創(chuàng)傷性肋骨骨折的手術(shù)指征

創(chuàng)傷性肋骨骨折的手術(shù)指征：廣東胸外科行業(yè)共識(shí)（2017年版）肋骨骨折是最常見(jiàn)的胸外傷。2000年，美國(guó)有30余萬(wàn)人因肋骨骨折就診，其中約18萬(wàn)人需住院治療。創(chuàng)傷性肋骨骨折的治療主要分為保守治療和手術(shù)治療，對(duì)于連枷胸等重度和復(fù)雜（多根、高齡和特殊部位）肋骨骨折，雖然自上世紀(jì)五十年代以來(lái)呼吸機(jī)輔助呼吸內(nèi)固定已被廣泛接受為標(biāo)準(zhǔn)治療，但近年來(lái)隨著材料學(xué)的發(fā)展、手術(shù)技巧及麻醉技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定重新受到重視。大量數(shù)據(jù)也表明，手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定相較保守治療更具優(yōu)勢(shì)。遺憾的是，由于許多急診創(chuàng)傷科、重癥醫(yī)學(xué)科和胸外科醫(yī)生對(duì)肋骨骨折治療的最新理念了解不足，再加上目前尚缺乏高級(jí)別臨床證據(jù)，導(dǎo)致手術(shù)在肋骨骨折治療中的作用還存在諸多爭(zhēng)議，也限制了該技術(shù)的規(guī)范開(kāi)展。另一方面，在我國(guó)一些基層醫(yī)院，對(duì)某些經(jīng)保守治療可取得良好效果的簡(jiǎn)單肋骨骨折也有進(jìn)行手術(shù)的情況。因此，對(duì)肋骨骨折的外科治療，過(guò)度治療和治療不足是普遍存在的現(xiàn)象。為此，廣東省醫(yī)療行業(yè)協(xié)會(huì)胸外科管理分會(huì)聯(lián)合廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)胸外科分會(huì)采用國(guó)際通用的Delphi程序，檢索Medline、TheCochraneLibrary和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等，回顧性分析1940年1月至2016年12月間關(guān)于創(chuàng)傷性肋骨骨折的文獻(xiàn)，選取其中證據(jù)級(jí)別較高，研究?jī)?nèi)容契合臨床實(shí)踐的文章，制定存在爭(zhēng)議的調(diào)查項(xiàng)目，就創(chuàng)傷性肋骨骨折診療中存在爭(zhēng)議的問(wèn)題進(jìn)行調(diào)直包括手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方法等18個(gè)方面），對(duì)廣東省內(nèi)可以開(kāi)展肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)的126家醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出調(diào)查問(wèn)卷，收回問(wèn)卷110份，了解專(zhuān)家意見(jiàn)和臨床實(shí)踐的真實(shí)情況，并分別于2016年12月和2017年3月兩次進(jìn)行專(zhuān)家面對(duì)面的討論，最后達(dá)成共識(shí)。本共識(shí)推薦的級(jí)別為：1A級(jí)：基于高水平證據(jù)（嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腗eta分析或RCT結(jié)果），專(zhuān)家組有統(tǒng)一認(rèn)識(shí)；1B級(jí)：基于高水平證據(jù)（嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腗eta分析或RCT結(jié)果），專(zhuān)家組有小爭(zhēng)議；2A級(jí)：基于低水平證據(jù)，專(zhuān)家組有統(tǒng)一認(rèn)識(shí)；2B級(jí)：基于低水平證據(jù)，專(zhuān)家組無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，但爭(zhēng)議不大；3級(jí)：專(zhuān)家組存在較大爭(zhēng)議。共識(shí)一（推薦級(jí)別：1A）肋骨骨折是最常見(jiàn)的胸部鈍性傷，常合并肺部挫傷等傷情，需采用現(xiàn)代多學(xué)科理念對(duì)傷情進(jìn)行評(píng)估和綜合管理。對(duì)合并有肺挫傷的傷者，應(yīng)重視疼痛管理、液體復(fù)蘇、呼吸機(jī)支持和呼吸康復(fù)在搶救和治療中的作用。肋骨骨折若同時(shí)合并肺挫傷，往往預(yù)示著傷情嚴(yán)重和預(yù)后不良。由于引起胸外傷患者呼吸功能不全的最主要原因是肺挫傷而非胸壁骨性結(jié)構(gòu)的破壞，所以對(duì)創(chuàng)傷性肋骨骨折患者進(jìn)行初診時(shí)，需仔細(xì)排查肺挫傷的存在，并根據(jù)肺挫傷的程度進(jìn)行多學(xué)科管理并優(yōu)化治療策略。肺挫傷的治療主要以改善氧合為主，需結(jié)合疼痛管理、液體復(fù)蘇、呼吸機(jī)支持和呼吸康復(fù)等治療手段。(1)疼痛管理：有效的鎮(zhèn)痛管理可顯著降低肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。常用的鎮(zhèn)痛方式有口服、靜脈、硬膜外鎮(zhèn)痛、肋間神經(jīng)阻滯、椎旁阻滯等。有研究表明，對(duì)多發(fā)性肋骨骨折傷者進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛可有效改善肺的順應(yīng)性和通氣功能。2012年，美國(guó)東部創(chuàng)傷協(xié)會(huì)胸部鈍性傷疼痛控制指南推薦硬膜外鎮(zhèn)痛為緩解胸部疼痛的首選方式。結(jié)合國(guó)內(nèi)醫(yī)療情況，本共識(shí)建議在專(zhuān)業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下采用多模式鎮(zhèn)痛方案，達(dá)到理想鎮(zhèn)痛效果。(2)液體復(fù)蘇：肺挫傷導(dǎo)致大量液體滲出到肺泡及組織中，及時(shí)進(jìn)行液體復(fù)蘇，保證足夠的組織灌注對(duì)維持肺挫傷患者的循環(huán)穩(wěn)定至關(guān)重要。一旦完成液體復(fù)蘇，應(yīng)避免液體輸入過(guò)多而導(dǎo)致繼發(fā)性肺水腫。對(duì)肺挫傷傷員進(jìn)行液體復(fù)蘇時(shí)是使用晶體抑或膠體補(bǔ)液尚存爭(zhēng)議，綜合文獻(xiàn)和專(zhuān)家意見(jiàn)，本共識(shí)建議對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，晶體液應(yīng)作為液體治療的一線用藥，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者則優(yōu)先使用膠體液。在創(chuàng)傷搶救的早期，可應(yīng)用晶體液快速補(bǔ)液，而在后續(xù)液體復(fù)蘇中應(yīng)用膠體液，以減輕重要臟器的水腫。（3）呼吸機(jī)支持和呼吸康復(fù)：出現(xiàn)呼吸功能不全的患者應(yīng)盡早行氣道評(píng)估后插管并予呼吸機(jī)輔助通氣。可供臨床使用的呼吸機(jī)模式有持續(xù)正壓通氣（CPAP），無(wú)創(chuàng)持續(xù)正壓通氣，呼氣末正壓通氣（PEEP），高頻振蕩通氣（HFOV）和單側(cè)肺通氣（ILV）。建議根據(jù)具體病情變化和醫(yī)療條件選用正確的通氣模式。大量研究表明，呼吸康復(fù)的實(shí)施可有效改善肋骨骨折合并肺挫傷傷者的肺功能并降低并發(fā)癥的發(fā)生。有效的肺康復(fù)措施包括纖維支氣管鏡下吸痰和肺灌洗、正壓通氣、以及鼓勵(lì)咳嗽和使用呼吸功能鍛煉器以擴(kuò)張肺容積等措施。共識(shí)二（推薦級(jí)別：1A）對(duì)不伴有嚴(yán)重肺挫傷的連枷胸傷者，外科手術(shù)可縮短ICU停留時(shí)間和呼吸機(jī)使用時(shí)間，降低并發(fā)癥和死亡發(fā)生率、同時(shí)可減輕疼痛，減少胸廓畸形，建議對(duì)肋骨骨折進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。雖然自上世紀(jì)五十年代以來(lái)，呼吸機(jī)輔助通氣治療被認(rèn)為是重度肋骨骨折標(biāo)準(zhǔn)的治療，但八十年代后的研究表明，呼吸機(jī)治療引起的肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率高，是治療后胸廓畸形和心肺功能不良的原因，因此認(rèn)為應(yīng)僅對(duì)氣體交換異常而不是胸壁不穩(wěn)定的傷員進(jìn)行呼吸機(jī)機(jī)械通氣治療。最近美國(guó)東部創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)也建議呼吸機(jī)治療應(yīng)盡量避免。近來(lái)大量的臨床數(shù)據(jù)表明，對(duì)連枷胸等肋骨骨折傷者進(jìn)行手術(shù)，可有效穩(wěn)定胸壁，恢復(fù)胸腔容積，減輕疼痛，并最終改善傷者的通氣功能，促進(jìn)呼吸功能的康復(fù)，這些結(jié)果已被3項(xiàng)前瞻性對(duì)照研究證實(shí)。手術(shù)內(nèi)固定可以直接恢復(fù)胸壁穩(wěn)定性，進(jìn)而顯著縮短患者的ICU停留時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、減低胸腔感染率以及傷死率。還有研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)內(nèi)固定可以減少肋骨骨折不愈合或畸形愈合導(dǎo)致的胸壁畸形及慢性疼痛等遠(yuǎn)期癥狀。一項(xiàng)Meta分析的結(jié)果表明，手術(shù)內(nèi)固定相較于保守治療可有效降低連枷胸患者肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率和傷死率。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)也提示，雖然不能降低傷死率，但外科手術(shù)可有效降低并發(fā)癥和胸壁畸形發(fā)生率，并可降低氣管切開(kāi)的幾率。也正因如此，美國(guó)東、西部創(chuàng)傷協(xié)會(huì)胸部鈍性傷指南均推薦對(duì)通氣支持治療效果差的嚴(yán)重連枷胸傷者應(yīng)予手術(shù)治療。英國(guó)國(guó)立健康與臨床優(yōu)化研究所（NICE）指南也自2010年開(kāi)始推薦手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定作為連枷胸的標(biāo)準(zhǔn)治療。本推薦是手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證，來(lái)源于多項(xiàng)rct的研究結(jié)果，證據(jù)級(jí)別高，專(zhuān)家組對(duì)此有統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。共識(shí)三（推薦級(jí)別：2A）對(duì)傷后全身狀況穩(wěn)定，但骨折斷端移位明顯、可能損傷神經(jīng)、血管等器官組織者；粉碎性骨折，保守治療后畸形嚴(yán)重、影響呼吸功能者；需開(kāi)胸探查止血或進(jìn)行其它手術(shù)者；機(jī)械通氣治療效果差或脫機(jī)困難者；65歲以上高齡并3根以上肋骨骨折者；以及對(duì)于疼痛敏感，不能忍受長(zhǎng)時(shí)間限制活動(dòng)的傷者，應(yīng)重視復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)對(duì)以上非連枷胸肋骨骨折的治療作用。除連枷胸外，應(yīng)特別重視手術(shù)治療對(duì)一些特殊肋骨骨折情況的治療作用，這些情況包括：骨折斷端移位明顯、可能損傷神經(jīng)、血管等器官組織者；粉碎性骨折，保守治療后畸形嚴(yán)重、影響呼吸功能者；需開(kāi)胸探查止血或進(jìn)行其它手術(shù)者；機(jī)械通氣治療效果差或脫機(jī)困難者；65歲以上高齡并3根以上肋骨骨折者；以及對(duì)于疼痛敏感，不能忍受長(zhǎng)時(shí)間限制活動(dòng)的傷者。其中對(duì)高齡并多根肋骨骨折者應(yīng)重視手術(shù)的作用主要基于大量的臨床證據(jù)。研究發(fā)現(xiàn)，年齡是預(yù)測(cè)鈍性胸外傷死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在創(chuàng)傷評(píng)分相同的傷者中，65歲以上傷者較其它年齡段傷者更易出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，ICU住院及總住院時(shí)間更長(zhǎng)，死亡率更高。而肋骨骨折的數(shù)量也可作為評(píng)價(jià)鈍性胸外傷嚴(yán)重程度及評(píng)估手術(shù)指征的重要指標(biāo)，6根以上肋骨骨折傷后24h內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)是1根肋骨骨折的3倍。3根肋骨骨折被認(rèn)為是鈍性胸外傷危險(xiǎn)分層的重要分界標(biāo)志。年齡超過(guò)65歲，肋骨骨折部位超過(guò)3根，既往存在伴發(fā)疾病及傷后肺部感染是老年胸外傷患者死亡率增加的重要危險(xiǎn)因。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)對(duì)多根肋骨骨折的老年傷者采取手術(shù)等更為積極而系統(tǒng)的救治措施。本推薦是創(chuàng)傷性肋骨骨折手術(shù)治療的相對(duì)適應(yīng)證。專(zhuān)家組雖對(duì)此有統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，但證據(jù)尚不充足，推薦級(jí)別2A級(jí)。共識(shí)四（推薦級(jí)別：2A）對(duì)擬接受手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定的肋骨骨折,為明確肋骨骨折的部位和嚴(yán)重程度、評(píng)估肺挫傷等胸內(nèi)損傷的程度、選擇合適的手術(shù)切口和手術(shù)方式，推薦常規(guī)行胸部CT掃描和肋骨三維重建。對(duì)骨折部位及嚴(yán)重程度的準(zhǔn)確評(píng)估是肋骨骨折外科治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。影像學(xué)評(píng)估的手段最常用的有胸部X線片，胸部CT掃描和超聲檢查。胸部X線片是胸部損傷臨床初診最常用的方法，但漏診及誤診比例高。雖然超聲檢查可更準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)肋骨骨折，但超聲檢查對(duì)肋骨骨折的診斷存在主觀和過(guò)度診斷現(xiàn)象。胸部CT檢查分辨率高，可三維重建影像，能更準(zhǔn)確定位肋骨骨折部位，有利于進(jìn)行肋骨骨折及胸部鈍性傷傷情的整體把握，并且可同時(shí)檢出可能存在的肺挫裂傷、肺不張、縱隔血腫等胸部損傷，因此大部分專(zhuān)家建議對(duì)于胸部創(chuàng)傷傷情評(píng)估時(shí)應(yīng)首選采用。胸部CT三維重建較之常規(guī)胸部CT在制定手術(shù)計(jì)劃時(shí)更有幫助，在CT掃描的同時(shí)輔以三維重建，可清晰直觀地顯示肋骨骨折端的移位情況，還有助于手術(shù)者進(jìn)行切口的定位及設(shè)計(jì)，美國(guó)西部創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)的肋骨骨折共識(shí)也建議，對(duì)擬接受手術(shù)治療者，術(shù)前的胸部CT掃描及肋骨三維重建是必須進(jìn)行的檢查。共識(shí)五（推薦級(jí)別：2A）肋骨骨折手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)預(yù)后具有重要影響，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)在對(duì)全身?yè)p傷狀況和肺挫傷嚴(yán)重程度進(jìn)行全面評(píng)估后決定，為避開(kāi)肺挫傷造成的急性水腫期以及手術(shù)、麻醉加重炎癥反應(yīng)，建議手術(shù)時(shí)機(jī)為受傷后2~7d，不超過(guò)2周。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇嚴(yán)重影響手術(shù)效果及總體預(yù)后。過(guò)早的手術(shù)治療，由于手術(shù)和麻醉帶來(lái)的創(chuàng)傷會(huì)與肺部挫傷的加重起到疊加作用，加重肺的換氣功能損傷，降低手術(shù)所帶來(lái)胸廓穩(wěn)定和通氣功能的改善。相反，過(guò)晚的手術(shù)則在經(jīng)保守治療肺的通氣和換氣功能改善后，手術(shù)和麻醉創(chuàng)傷會(huì)帶來(lái)二次損傷。由于胸部鈍性傷后肺挫傷的滲出水腫在傷后24h會(huì)達(dá)到高峰，因此手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)該避開(kāi)這一高峰以確保手術(shù)效果，減少手術(shù)和麻醉本身創(chuàng)傷對(duì)肺挫傷的惡性影響。大量的數(shù)據(jù)顯示，在肺損傷高峰期過(guò)后，盡早進(jìn)行手術(shù)可能會(huì)給傷者帶來(lái)更大獲益，而傷后2周以上的晚期手術(shù)可能會(huì)失去對(duì)胸內(nèi)器官損傷進(jìn)行早期修復(fù)與止血的時(shí)機(jī)，且在術(shù)前的保守治療過(guò)程中，患者可因疼痛、咳嗽無(wú)力等導(dǎo)致呼吸道分泌物潴留、肺不張，進(jìn)而加重呼吸困難，導(dǎo)致預(yù)后不佳。此外，晚期手術(shù)由于血腫機(jī)化及骨痂形成等原因，導(dǎo)致肋骨游離困難，出血等不良事件的發(fā)生率也明顯增加，手術(shù)難度和術(shù)后切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率增加，因此不建議對(duì)骨折2周以上的傷者進(jìn)行手術(shù)。共識(shí)六（推薦級(jí)別：2B）胸腔鏡輔助對(duì)明確骨折部位、手術(shù)切口的選擇、胸內(nèi)探查、損傷處理等具有重要作用。手術(shù)切口的選擇應(yīng)綜合術(shù)前影像、物理檢查以及術(shù)中探查結(jié)果進(jìn)行判斷，依據(jù)微創(chuàng)和損傷控制原則進(jìn)行個(gè)體化設(shè)計(jì)，不建議對(duì)所有骨折斷端進(jìn)行固定。胸腔鏡在胸部損傷診治中的應(yīng)用逐漸得到國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家的認(rèn)可。對(duì)多發(fā)肋骨骨折手術(shù)時(shí)加用胸腔鏡輔助技術(shù)不僅能夠在術(shù)中準(zhǔn)確評(píng)估骨折數(shù)量及部位,還有助于準(zhǔn)確選擇切口位置,避免盲目擴(kuò)大切口,從而減少手術(shù)損傷。此外,胸腔鏡還有助于早期發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)創(chuàng)傷并及時(shí)處理。對(duì)肋骨骨折手術(shù)切口的選擇應(yīng)根據(jù)傷情和肋骨斷端的位置進(jìn)行個(gè)體化設(shè)計(jì)，應(yīng)綜合術(shù)前影像、物理檢查以及術(shù)中探查結(jié)果進(jìn)行判斷，盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷。由于胸廓的穩(wěn)定性主要由第4?9肋維持，手術(shù)對(duì)第4?9肋骨折進(jìn)行內(nèi)固定即可取得滿意效果。此外，手術(shù)應(yīng)優(yōu)先固定錯(cuò)位明顯的3?10肋腋段、前胸壁骨折以及多處和粉碎性骨折。過(guò)多的固定會(huì)限制胸壁的運(yùn)動(dòng)，對(duì)傷者的通氣功能產(chǎn)生長(zhǎng)遠(yuǎn)不良影響，因此根據(jù)微創(chuàng)及損傷控制原則，不建議對(duì)所有骨折斷端進(jìn)行固定。共識(shí)七（推薦級(jí)別：2A）創(chuàng)傷性肋骨骨折復(fù)位內(nèi)固定裝置的選擇尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前使用的裝置均存在不足，鑒于肋骨特殊的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，解剖型和可吸收裝置是未來(lái)研究的重要方向，常規(guī)不建議使用髓內(nèi)裝置進(jìn)行固定。操作簡(jiǎn)便、有效和經(jīng)濟(jì)的內(nèi)固定裝置是手術(shù)治療肋骨骨折成功的關(guān)鍵。雖然多年來(lái)外科醫(yī)生已經(jīng)發(fā)明和應(yīng)用了多種內(nèi)固定裝置，但迄今為止尚無(wú)明確的證據(jù)支持某一種特定的內(nèi)固定裝置作為肋骨骨折治療的最佳選擇，現(xiàn)有的內(nèi)固定裝置各有優(yōu)勢(shì)，也存在明顯不足。以克氏針為代表的髓內(nèi)固定裝置對(duì)患者創(chuàng)傷小、方便取出，并有助于保留骨膜，然而采用髓內(nèi)裝置固定肋骨操作復(fù)雜，且容易出現(xiàn)斷裂、移位，旋轉(zhuǎn)等穩(wěn)定性問(wèn)題，已逐漸被臨床棄用。美國(guó)東部創(chuàng)傷外科共識(shí)也明確建議，在進(jìn)行肋骨骨折內(nèi)固定時(shí)應(yīng)盡量避免髓內(nèi)固定裝置的應(yīng)用。共識(shí)八（推薦級(jí)別：2A）對(duì)于特殊部位的創(chuàng)傷性肋骨骨折，應(yīng)重視手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定在并發(fā)癥發(fā)生、延遲出血、術(shù)后疼痛和術(shù)后畸形等方面的積極作用。創(chuàng)傷性肋骨骨折常見(jiàn)于第4?7肋骨。所謂特殊部位的肋骨骨折是指第1、2、11和12等不易出現(xiàn)骨折的肋骨以及肋軟骨等不易察覺(jué)的部位和近椎體后肋骨折。由于毗鄰關(guān)系的特殊性及其可能導(dǎo)致的不良預(yù)后，手術(shù)對(duì)以上特殊部位的肋骨骨折在降低并發(fā)癥發(fā)生率和傷死率方面具有積極作用，應(yīng)引起外科醫(yī)生的特別重視。當(dāng)?shù)?和2肋骨出現(xiàn)骨折時(shí)應(yīng)嚴(yán)密檢查和評(píng)估血管、器官和神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。第11和12浮肋骨折往往預(yù)示致傷外力強(qiáng)大，常合并有膈肌、肝、脾和腹膜后組織