的蛇咬傷查房

會(huì)計(jì)學(xué)1的蛇咬傷查房查房目的：了解毒蛇咬傷的癥狀、體征討論要點(diǎn)能辯證各種毒蛇咬傷的中醫(yī)類型掌握毒蛇咬傷中醫(yī)特色急救護(hù)理第1頁/共37頁定義

中毒：指蛇毒侵入人體，造成毒攻臟腑，亡陰亡陽等均屬中毒。病位在經(jīng)絡(luò)、氣血及相關(guān)臟腑。主要分為風(fēng)毒證、火毒證、風(fēng)火毒癥、蛇毒內(nèi)陷證。第2頁/共37頁毒蛇牙痕無毒蛇牙痕第3頁/共37頁牙齒印第4頁/共37頁常見毒蛇種類及其臨床表現(xiàn)眼鏡蛇科:眼鏡蛇、金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇蝰蛇科:五步蛇、蝮蛇、竹葉青我國以長江以南各省多見，江北發(fā)病率低，而以蝮蛇為常見。以夏、秋季為多見。第5頁/共37頁[蛇毒的成分及致病毒理]第6頁/共37頁1.神經(jīng)毒素主要作用于神經(jīng)系統(tǒng)及運(yùn)動(dòng)終板，致使呼吸肌麻痹和呼吸中樞抑制。例如：銀環(huán)蛇和金環(huán)蛇。第7頁/共37頁2.血液循環(huán)毒素①凝血素引起血管內(nèi)凝血；②抗凝血素引起全身性出血；③心臟毒素引起心律失常、心力衰竭；④溶血素使紅細(xì)胞溶解；⑤各種酶類引起血管壁損害，組織溶解，組織壞死。例如：五步蛇、竹葉青蛇。第8頁/共37頁3.混合毒素兼有前兩種特性，但有主次不同。含混合毒素的毒蛇有眼鏡蛇、蝮蛇。其中眼鏡蛇以神經(jīng)毒素為主，蝮蛇以血液循環(huán)毒素為主。第9頁/共37頁[急救和治療措施]救治原則:1.迅速清除、破壞局部蛇毒，阻斷毒素吸收；2.盡快使用特效的抗蛇毒血清中和體內(nèi)蛇毒及促進(jìn)已吸收的毒素的排泄;3.爭(zhēng)分奪秒搶救威脅生命的毒效危象,維持生命功能;4.做好對(duì)重要臟器功能的預(yù)測(cè)和監(jiān)測(cè),防治可能發(fā)生的并發(fā)癥。第10頁/共37頁[治療]1．局部常規(guī)處理毒蛇咬傷的局部常規(guī)處理是指咬傷后在短時(shí)間內(nèi)采取的緊急措施。包括早期結(jié)扎、擴(kuò)創(chuàng)排毒、燒灼、針刺、火罐排毒、封閉療法、局部用藥等第11頁/共37頁(1)早期結(jié)扎

被毒蛇咬傷后，即刻用止血帶在傷口上方超過1個(gè)關(guān)節(jié)結(jié)扎，結(jié)扎松緊度以能阻斷淋巴液和靜脈血的回流但不妨礙動(dòng)脈血流為宜。每15～20分鐘放松2～3分鐘。第12頁/共37頁2)擴(kuò)創(chuàng)排毒

常規(guī)消毒后，沿牙痕縱行切開1.5厘米，深達(dá)皮下，或作“+”切口，如有毒牙遺留應(yīng)取出，以雙氧水反復(fù)沖洗。第13頁/共37頁擴(kuò)創(chuàng)排毒：在結(jié)扎和沖洗之后用消毒的手術(shù)刀，在局部作十字口切開，以促使毒液排出第14頁/共37頁(3)局部冷敷：冰袋冷敷，持續(xù)24~36小時(shí)，可減輕疼痛，減慢毒素吸收，降低毒素中酶的活性。第15頁/共37頁

(4)燒灼、針刺、火罐排毒

可用拔火罐的方法吸除傷口內(nèi)的血性分泌物，減輕局部腫脹和減少蛇毒的吸收。

第16頁/共37頁2.抗蛇毒血清

盡快使用抗蛇毒血清，如能確定毒蛇種類及毒素性質(zhì)，早期使用單價(jià)抗蛇毒血清，應(yīng)用抗蛇毒血清前先作皮膚過敏試驗(yàn)，陽性者按常規(guī)脫敏后使用。用后注意有無血清病反應(yīng)。第17頁/共37頁3.中藥

季德勝蛇藥,可局部外敷或口服。季德勝蛇藥首次口服20片，后每6小時(shí)口服10片，連續(xù)口服3天。第18頁/共37頁4.防治繼發(fā)感染

注射破傷風(fēng)抗毒素1500U（先做皮膚過敏試驗(yàn)）；合理使用抗生素同時(shí)注意防治厭氧菌感染。避免應(yīng)用對(duì)腎有毒性的抗生素，以免加重腎臟損傷。第19頁/共37頁5.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

可減輕中毒反應(yīng)和組織細(xì)胞損傷。對(duì)溶血、出血和循環(huán)衰竭有一定作用。第20頁/共37頁6.如已出現(xiàn)傷口組織壞死、呼吸衰竭、低血壓、休克、急性腎功能不全或彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院治療。7.維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。防治可能發(fā)生的并發(fā)癥。第21頁/共37頁病例介紹2床楊飛鵬男31歲

患者因外出活動(dòng)時(shí)不慎被毒蛇（具體不詳）咬傷左側(cè)食指，已切開引流，可見1*1CM十字切口，腫脹至手腕部，傷口處有活動(dòng)性出血，無頭暈，嘔吐，胸悶氣促，無大小便失禁，查T36.3℃，P72次/分，BP119/61mmhg,瞳孔等大等圓3mm,對(duì)光反射靈敏。為求進(jìn)一步治療，由120接收入我科。第22頁/共37頁治療

1、按重癥"毒蛇咬傷"常規(guī)一級(jí)護(hù)理。

2、下病重通知書。

3、流質(zhì)飲食。

4、完善相關(guān)入院檢查以明確診斷。

5、治療上局部傷口行切開清洗，局部封閉，予抗銀環(huán)蛇血清抗蛇毒；地塞米松消炎；破傷風(fēng)抗毒素預(yù)防,破傷風(fēng)感染。季德勝蛇藥清熱解毒。密切觀察意識(shí)、呼吸、循環(huán)變化。第23頁/共37頁護(hù)理診斷1P氣體交換受損：與蛇毒導(dǎo)致呼吸肌麻痹有關(guān)2P疼痛：與蛇咬傷的傷口有關(guān)3P皮膚完整性受損：與毒蛇咬傷、組織結(jié)構(gòu)破壞有關(guān)。第24頁/共37頁4P恐懼：與毒蛇咬傷，生命受到威脅既擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。5P知識(shí)缺乏:缺乏疾病相關(guān)知識(shí)6P潛在并發(fā)癥：感染、多臟器功能障礙、休克等第25頁/共37頁護(hù)理目標(biāo)1、有效緩解患者缺氧癥狀2、減輕或緩解患者疼痛3、多與患者及家屬溝通交流，減輕其恐懼情緒，使其了解蛇咬傷的相關(guān)知識(shí)5、做好皮膚，生活護(hù)理，及時(shí)給予抗生素，促進(jìn)傷口的愈合,防止感染或交叉感染6、患者未發(fā)生并發(fā)癥第26頁/共37頁護(hù)理措施一、現(xiàn)場(chǎng)急救

傷口排毒：0.05%高錳酸鉀或3%過氧化氫反復(fù)沖洗傷口，清除殘余的毒液及污物，傷處放在低位，以利于傷口滲液引流。

二、氣道護(hù)理

保持氣道通暢,定時(shí)翻身,拍背,吸痰,防止肺部感染爭(zhēng)取早日脫機(jī)拔管。。第27頁/共37頁三、抗毒排毒

：迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑盡早使用抗蛇毒血清、利尿劑、快速大量液體等以中和毒素、促進(jìn)毒素排出。（補(bǔ)液時(shí)注意觀察心肺功能，以防快速、大量補(bǔ)液導(dǎo)致肺水腫）使用抗蛇毒血清時(shí)，密切觀察患者有無畏寒、發(fā)熱、胸悶、氣促、腹痛不適、皮疹等過敏癥狀。第28頁/共37頁四、傷口護(hù)理

保持創(chuàng)面清潔和傷口引流通暢。注意觀察傷口滲血、滲液情況，有無繼續(xù)壞死或膿性分泌物等。五、病情觀察：密切監(jiān)測(cè)病人生命體征、意識(shí)、面色、尿量及傷處溫度的變化等。第29頁/共37頁六、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予抗銀環(huán)蛇血清抗蛇毒；地塞米松消炎；破傷風(fēng)抗毒素預(yù)防破傷風(fēng)感染。季德勝蛇藥清熱解毒蛇毒血清，頭孢曲松抗感染。第30頁/共37頁護(hù)理措施七、營養(yǎng)支持：給予高能量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，鼓勵(lì)病人多飲水，忌飲酒、濃茶、咖啡等刺激性飲料，以免促進(jìn)血液循環(huán)而加快毒素吸收。當(dāng)不能進(jìn)食者給予腸內(nèi)外營養(yǎng)支持并做好相應(yīng)護(hù)理七、做好生活護(hù)理：注意保暖，保持床單元整潔干凈，做好口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理。第31頁/共37頁八、心理護(hù)理：安慰病人，告知毒蛇咬傷的治療方法及治療效果，幫祝病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以減輕恐懼，保持情緒穩(wěn)定，積極配合治療和護(hù)理。并引導(dǎo)患者分散注意力以減輕疼痛。第32頁/共37頁健康教育與患者及其家屬溝通交流，講解蛇咬傷的相關(guān)知識(shí)。宣傳毒蛇咬傷的相關(guān)知識(shí)，強(qiáng)化自我防范意識(shí)。在野外作業(yè)時(shí)，做好自我防護(hù)，如戴帽子、穿長衣長褲、穿雨靴、帶橡膠手套等；隨身攜帶蛇藥片，以備急用。勿輕易嘗試抓蛇或玩蛇。露營時(shí)選擇空曠干燥的地面，晚上在營帳周圍點(diǎn)燃火焰。第33頁/共37頁3．抗蛇毒血清治療：6小時(shí)內(nèi)應(yīng)用

皮試陽性怎么辦如何判斷皮試如何皮試3142輸注時(shí)注意觀察第34頁/共37頁皮試方法取0.1ml抗血清加1.9ml生理氯化鈉注射液，即20倍稀釋。在前臂