的基本理念及其啟示

會(huì)計(jì)學(xué)1的基本理念及其啟示ICF產(chǎn)生的背景與發(fā)展歷程

1、ICD-10

疾病分門別類，進(jìn)行編碼2、ICIDH《國(guó)際殘損、殘疾和殘障分類》(InternationalClassificationofImpairment,DisabilityandHandicap)，3、ICIDH-2《國(guó)際殘損、活動(dòng)和參與分類》（InternationalClassificationofImpairment,ActivityandParticipation,為了保持與ICIDH的連續(xù)性，將其簡(jiǎn)稱為ICIDH-2）4、ICF《國(guó)際功能、殘疾和健康分類》（InternationalClassificationofFunctioning,disabilityandhealth第1頁/共39頁ICD-10ICD-10是根據(jù)疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)和解剖位置等特性，將疾病分門別類，進(jìn)行編碼的。第2頁/共39頁ICF的基本理念及其啟示謝麗福

麗水市殘疾人聯(lián)合會(huì)副理事長(zhǎng)麗水市中醫(yī)院副主任醫(yī)師副教授第3頁/共39頁ICF的基本理念及其啟示謝麗福

麗水市殘疾人聯(lián)合會(huì)副理事長(zhǎng)麗水市中醫(yī)院副主任醫(yī)師副教授第4頁/共39頁ICF《國(guó)際功能、殘疾和健康分類》InternationalClassificationofFunctioning,disabilityandhealth,簡(jiǎn)稱ICF第5頁/共39頁ICF

世界衛(wèi)生組織(WHO)根據(jù)當(dāng)代世界各國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的狀況，從1996開始制定了新的殘疾分類體系ICF。在2001年5月第54屆世界衛(wèi)生大會(huì)上，各成員國(guó)通過了將《國(guó)際損傷、殘疾和障礙分類》(第2版)改名為《國(guó)際功能、殘疾和健康分類》的決議，并鼓勵(lì)各成員國(guó)考慮其具體情況在研究、監(jiān)測(cè)和報(bào)告中應(yīng)用ICF。ICF已經(jīng)正式由WHO頒布，在世界各地運(yùn)用。第6頁/共39頁ICF分類系統(tǒng)的產(chǎn)生

ICIDH分類

1980年，WHO制訂并公布第1版《國(guó)際殘損、殘疾和殘障分類》(InternationalClassificationofImpairment,DisabilityandHandicap,簡(jiǎn)稱ICIDH)，它是一種對(duì)疾病所造成的健康結(jié)果進(jìn)行分類的分類體系，經(jīng)過近20多年在醫(yī)療、康復(fù)和其他領(lǐng)域的研究與應(yīng)用，ICIDH發(fā)揮了重要的作用，有關(guān)殘損、殘疾與殘障的分類，使醫(yī)療、康復(fù)工作者能更好地分析患者由于身體疾病以及由此而造成的可能的日常和社會(huì)生活上的障礙。第7頁/共39頁ICIDH的局限

然而，隨著衛(wèi)生與保健事業(yè)的發(fā)展，以及國(guó)際殘疾人活動(dòng)的開展，人們對(duì)殘損以及由此而產(chǎn)生的社會(huì)生活的變化有了新的認(rèn)識(shí)。隨著人口的老齡化，衛(wèi)生保健系統(tǒng)不斷改善服務(wù)。衛(wèi)生保健的重點(diǎn)從急性、傳染性疾病轉(zhuǎn)移到慢性、難以準(zhǔn)確說明的疾病。醫(yī)療服務(wù)的重點(diǎn)從治療轉(zhuǎn)移到保健，并以提高處于疾病狀態(tài)的人們的生活質(zhì)量為目的。原有的有關(guān)殘損、殘疾與殘障等模式也越來越不能滿足衛(wèi)生與康復(fù)事業(yè)發(fā)展的需要，迫切需要建立新的理論模式與分類系統(tǒng)，需要對(duì)原分類系統(tǒng)進(jìn)行修訂，以適應(yīng)由于保健觀念和對(duì)殘疾認(rèn)識(shí)所發(fā)生的社會(huì)變化的需要第8頁/共39頁ICIDH-2的出現(xiàn)

1996年，WHO制訂了新的殘疾分類系統(tǒng)，稱為《國(guó)際殘損、活動(dòng)和參與分類》（InternationalClassificationofImpairment,ActivityandParticipation,為了保持與《國(guó)際殘損、殘疾和殘障》的連續(xù)性，將其簡(jiǎn)稱為ICIDH-2）。ICF是WHO應(yīng)用于與衛(wèi)生有關(guān)領(lǐng)域的分類系統(tǒng)之一。WHO分類體系涉及廣泛的有關(guān)衛(wèi)生的信息，用于診斷殘疾性(disablement)和殘疾的原因，并且提供了一種標(biāo)準(zhǔn)化的語言，使世界上不同學(xué)科與專業(yè)領(lǐng)域的專家能交流有關(guān)衛(wèi)生與保健的信息。第9頁/共39頁ICF分類系統(tǒng)

ICF分類系統(tǒng)的最終目的是要建立一種統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)化的術(shù)語系統(tǒng)，以對(duì)健康狀態(tài)的結(jié)果進(jìn)行分類提供參考性的理論框架。該分類系統(tǒng)所依據(jù)的是在身體、個(gè)體和社會(huì)水平的健康狀態(tài)所發(fā)生的功能變化及出現(xiàn)的異常。ICF不是對(duì)疾病、障礙或損傷進(jìn)行分類。ICF采用不同的方法試圖把握與衛(wèi)生狀態(tài)有關(guān)的事物。衛(wèi)生狀態(tài)是個(gè)體的一種健康狀態(tài)，它會(huì)影響到日常生活，并且與衛(wèi)生服務(wù)密切相關(guān)。非健康狀態(tài)可能是患急性或慢性疾病、身體失調(diào)、損傷或創(chuàng)傷，也可能是與健康有關(guān)的其他一些狀態(tài)，諸如懷孕、老齡化、應(yīng)激、先天性畸形或遺傳變異。上述列舉的這些健康狀態(tài)可以用ICD進(jìn)行分類，而健康狀態(tài)的結(jié)果可以用ICF進(jìn)行分類。因此，ICD和ICF是相互補(bǔ)充的，如有必要，可以同時(shí)使用這兩種由WHO提出的國(guó)際性的分類方法。第10頁/共39頁ICD和ICF之間相互關(guān)系

值得重視的是ICD和ICF之間相互補(bǔ)充、相互交叉的性質(zhì)。無論是ICF還是ICD，均是從人體系統(tǒng)出發(fā)。殘損涉及人體結(jié)構(gòu)和功能，這些結(jié)構(gòu)與功能常常是疾病過程中的一部分，因此，它們使用ICD分類系統(tǒng)。不僅如此，ICD分類系統(tǒng)使用殘損（作為征兆或癥狀）作為分類體系的一部分，這些分類采用的是生物醫(yī)學(xué)模式。而ICF將殘損作為結(jié)果，將其看作是殘疾現(xiàn)象一部分，使用的是生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式。

第11頁/共39頁二、ICF的基本特點(diǎn)

該分類標(biāo)準(zhǔn)是由專家和殘疾人士共同制定的，反映了功能與殘疾性的基本特征。表現(xiàn)在以下7個(gè)方面：第12頁/共39頁

2.1廣泛性.本分類系統(tǒng)可以應(yīng)用于所有的處于不同健康狀態(tài)的人，而不同于以往將殘疾人作為一個(gè)特殊群體加以分離的分類法。

2.2平等性.為促進(jìn)殘疾人充分參與社會(huì)生活，不同健康狀態(tài)(身體和心理)的個(gè)體均無活動(dòng)或者參與的限制。

2.3準(zhǔn)確定義.在4個(gè)分類維度中，各個(gè)具體的類別均有操作性定義，并且給出了各類的基本屬性、分界、測(cè)量方法以及具體的實(shí)例。

2.4類目使用中性詞語.許多類別以及項(xiàng)目均使用中性詞來說明每個(gè)維度的積極與消極方面，避免了過去使用的對(duì)殘疾人帶有貶義的消極詞匯。

2.5結(jié)構(gòu)與功能分離.將身體結(jié)構(gòu)與功能缺損分開處理，以反映身體所有缺損狀態(tài)。

2.6用活動(dòng)替代殘疾.活動(dòng)是一個(gè)中性詞，用活動(dòng)取代殘疾反映了目前殘疾人對(duì)自己狀態(tài)的新認(rèn)識(shí)。該分類還使用嚴(yán)重程度指標(biāo)，對(duì)限制活動(dòng)的情況進(jìn)行描述。

2.7用參與代替殘障.該分類系統(tǒng)用參與(participation)代替殘障(handicaps)，并列舉了一系列環(huán)境因素以確定參與社會(huì)生活的程度。第13頁/共39頁三、ICF的理論模式

ICF建立在一種殘疾性的社會(huì)模式基礎(chǔ)上，它從殘疾人融入社會(huì)的角度出發(fā)，將殘疾性作為一種社會(huì)性問題，殘疾性不再僅僅是個(gè)人的特性，而且也是由社會(huì)環(huán)境形成的一種復(fù)合狀態(tài)。因此，對(duì)殘疾問題的管理要求有社會(huì)行動(dòng)，強(qiáng)調(diào)社會(huì)集體行動(dòng)，要求改造環(huán)境以使殘疾人充分參與社會(huì)生活的各個(gè)方面。因此，這種問題是一種態(tài)度或意識(shí)形態(tài)的問題，要求社會(huì)發(fā)生變化。從政治層次而言，這是一個(gè)人權(quán)問題。具體如圖所示。

第14頁/共39頁ICF的理論模式圖

。

第15頁/共39頁ICF結(jié)構(gòu)

ICF每一項(xiàng)可以逐級(jí)分類，級(jí)別數(shù)越高（如第三或第四級(jí)別），分類越具體，共有1454項(xiàng)條目。舉例說明：第二級(jí)ICF水平“b730肌力功能”是“b7神經(jīng)肌肉系統(tǒng)和運(yùn)動(dòng)相關(guān)功能”的成分之一；而“b7神經(jīng)肌肉系統(tǒng)和運(yùn)動(dòng)相關(guān)功能”是ICF組成成分之一“b身體功能”的一部分。個(gè)人因素由于其特異性原因，至今尚未分類。第16頁/共39頁ICF定量分級(jí)（qualifier）

采用0-4分的分級(jí)方法表述問題的嚴(yán)重程度，但是分級(jí)范圍不是平均分配。分級(jí)方法是：0-

沒有問題（無、缺乏、可以忽視等，0~4%）1-

輕度問題（輕、低等，5%~24%）2-

中度問題（中等、較好等，25%~49%）3-

嚴(yán)重問題（高、極端等，50%~95%）4-

全部問題（最嚴(yán)重、全部受累等，96%~100%）8-

無法特定（當(dāng)前信息無法確定問題的嚴(yán)重程度）9-

無法應(yīng)用（不恰當(dāng)或不可能使用）。第17頁/共39頁環(huán)境因素分為障礙因素和促進(jìn)因素兩個(gè)方面

第18頁/共39頁

骨關(guān)節(jié)炎簡(jiǎn)要ICF核心組合ICF組成部分等級(jí)排序ICF編碼條目名稱身體功能1b280痛覺2b710關(guān)節(jié)活動(dòng)性3b730肌力身體結(jié)構(gòu)1s750下肢結(jié)構(gòu)2s730上肢結(jié)構(gòu)3s770與運(yùn)動(dòng)有關(guān)的其它肌肉骨骼結(jié)構(gòu)活動(dòng)和參與1d450步行2d540穿衣4d445手和手臂的使用環(huán)境因素1e310直系親屬2e115個(gè)人日常生活用品和技術(shù)4e580衛(wèi)生服務(wù)、體制和政策5e150公共建筑的設(shè)計(jì)、構(gòu)造以及建筑產(chǎn)品和技術(shù)

第19頁/共39頁

骨質(zhì)疏松癥簡(jiǎn)要ICF核心組合

CF組成部分等級(jí)排序ICF編碼條目名稱身體功能1b280痛覺2b730肌力3b710關(guān)節(jié)活動(dòng)性4b152情感功能身體結(jié)構(gòu)1s760軀干結(jié)構(gòu)2s750下肢結(jié)構(gòu)活動(dòng)和參與1d450行走2d430舉起和搬運(yùn)物體3d920娛樂和休閑環(huán)境因素1e580衛(wèi)生服務(wù)、體系和政策2e110個(gè)人消費(fèi)品3e355衛(wèi)生專業(yè)人員第20頁/共39頁

四、ICF的應(yīng)用領(lǐng)域

ICF為綜合分析身體、心理、社會(huì)和環(huán)境因素提供了一個(gè)有效的系統(tǒng)性工具。它可以應(yīng)用于保健、保險(xiǎn)、社會(huì)保障、就業(yè)、人權(quán)、科學(xué)研究、制定計(jì)劃和政策、教育和訓(xùn)練以及經(jīng)濟(jì)和人類發(fā)展等各個(gè)領(lǐng)域。具體體現(xiàn)為：①它提供了研究健康狀態(tài)結(jié)果的一種框架，這種框架是依據(jù)科學(xué)知識(shí)和各個(gè)領(lǐng)域?qū)＜业慕?jīng)驗(yàn)而建立的。②它確定了說明健康狀態(tài)的術(shù)語，這套術(shù)語有助于改進(jìn)衛(wèi)生保健工作者、其他領(lǐng)域的人員和殘疾人之間的交流。它是一種可在不同領(lǐng)域內(nèi)共同使用的術(shù)語系統(tǒng)。第21頁/共39頁③它為認(rèn)識(shí)殘疾性對(duì)個(gè)體生活及參與社會(huì)的影響提供了理論基礎(chǔ)。這一點(diǎn)有著十分重要的意義，因?yàn)椴粌H要對(duì)疾病作出診斷，還要對(duì)其影響作出分析。④它對(duì)健康狀態(tài)的結(jié)果進(jìn)行定義，有利于提供更好的保健，并為殘疾人參與社會(huì)提供更好的服務(wù)。這是提高殘疾人生活質(zhì)量并促進(jìn)其自立的關(guān)鍵。⑤它可以對(duì)不同國(guó)家、不同衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，這是國(guó)際上早就期望實(shí)現(xiàn)的愿望⑥它為衛(wèi)生信息系統(tǒng)提供一種系統(tǒng)化的編碼方案。長(zhǎng)期以來，國(guó)際上一直缺乏一種有關(guān)流行病或其他數(shù)據(jù)的統(tǒng)一編碼系統(tǒng)。⑦它促進(jìn)對(duì)健康狀態(tài)結(jié)果的研究。該系統(tǒng)可以建立更有效的數(shù)據(jù)收集方法，以收集促進(jìn)或阻礙殘疾人參與社會(huì)生活的數(shù)據(jù)。第22頁/共39頁具體而言，ICF可以應(yīng)用于：

①統(tǒng)計(jì)工具：用于數(shù)據(jù)采集和編碼（人口研究，殘疾人管理系統(tǒng)等）；

②研究工具：測(cè)量健康狀態(tài)的結(jié)果，生活質(zhì)量或環(huán)境因素；

③臨床工具：用于評(píng)定，如職業(yè)評(píng)定、康復(fù)效果評(píng)定；

④制定社會(huì)政策工具：用于制定社會(huì)、保障計(jì)劃、保險(xiǎn)賠償系統(tǒng)及制定與實(shí)施政策；

⑤教育工具：用于課程設(shè)計(jì)，確定認(rèn)知和社會(huì)行動(dòng)需要第23頁/共39頁五、IFC分類系統(tǒng)的啟示

1、“殘疾”理念的變革一個(gè)國(guó)家殘疾人社會(huì)保障與服務(wù)制度的建構(gòu),除了受整體福利資源多少的影響，一個(gè)根本的問題在于政策制定者對(duì)于“殘疾”的看法和價(jià)值理念。因此，從國(guó)際相關(guān)經(jīng)驗(yàn)中往往可以看到，社會(huì)福利制度愈完善的國(guó)家、社會(huì)，殘疾人的個(gè)別需求愈容易被滿足，相對(duì)而言，社會(huì)福利制度愈不完善且“補(bǔ)缺型”福利為主的國(guó)家、社會(huì)，殘疾人的個(gè)別需求愈不容易獲得滿足。IFC分類系統(tǒng)帶給我們最重要的啟示莫過于“殘疾”理念的變革。第24頁/共39頁

首先，它認(rèn)為每個(gè)人在其一生的歷程中都有機(jī)會(huì)經(jīng)歷到健康狀況受到威脅以及可能形成殘疾的經(jīng)驗(yàn)，而這樣的歷程可能發(fā)生也有可能康復(fù)。因此，所謂“殘疾”或“障礙”不再是一成不變的，不過是伴隨而來的狀況而已。除了身體心理有可能因?yàn)槌砷L(zhǎng)發(fā)展、急性或慢性的疾病或先天遺傳原因而有變化，更重要是這樣的身心狀態(tài)，會(huì)因?yàn)樘幵诓煌h(huán)境條件下而有不同的障礙程度，是一種動(dòng)態(tài)的障礙概念；反之，在設(shè)計(jì)良好的無障礙環(huán)境下，一個(gè)有身體損傷的人也可能是沒有障礙的。第25頁/共39頁

其次，“殘疾”或“障礙”不再是專屬的概念，而是一種普適性的概念，“殘疾”或“障礙”是普遍的人生經(jīng)驗(yàn)而非特殊人群的少數(shù)經(jīng)驗(yàn)，是“生理心理?xiàng)l件”與“環(huán)境狀態(tài)”互動(dòng)之下的結(jié)果，有“殘疾”或“障礙”的人，不應(yīng)稱為“殘疾人”，而是“處在障礙情境中的人”。只要環(huán)境不改善，任何人都有可能因?yàn)樯硖幉涣辑h(huán)境中，從而處于障礙情境之中。因此，ICF理念不僅使我們更嚴(yán)肅的看待并檢視環(huán)境中的障礙，更進(jìn)一步促使我們認(rèn)識(shí)到，克服障礙的方式不能僅僅改造殘疾人個(gè)人的身心條件，必須將改善環(huán)境的障礙也列人克服障礙的思考與行動(dòng)之中，讓更多的人可以因?yàn)榄h(huán)境的改善而消除障礙，是帶來的最大的觀念變革。第26頁/共39頁功能評(píng)估年齡功能級(jí)別100100理想狀態(tài)?ICF功能評(píng)估ICF培訓(xùn)培訓(xùn)者學(xué)習(xí)班第27頁/共39頁身體功能和結(jié)構(gòu)活動(dòng)

&參與

功能第28頁/共39頁身體結(jié)構(gòu)和功能受損活動(dòng)受限

殘疾參與限制ICF培訓(xùn)培訓(xùn)者學(xué)習(xí)班第29頁/共39頁患者存在殘疾患者因?yàn)榄h(huán)境而殘疾殘疾ICF培訓(xùn)培訓(xùn)者學(xué)習(xí)班第30頁/共39頁獲得最佳功能的策略患者存在殘疾改善身體功能ICF培訓(xùn)培訓(xùn)者學(xué)習(xí)班第31頁/共39頁患者殘疾后獲得最佳功能的方法改善環(huán)境功能障礙促進(jìn)ICF培訓(xùn)培訓(xùn)者學(xué)習(xí)班第32頁/共39頁2、“殘疾”模式的重構(gòu)ICF分類系統(tǒng)的內(nèi)涵分為4個(gè)組成元素：第一向度是身體功能與身體結(jié)構(gòu)；第二向度是活動(dòng)，ICF中每個(gè)身體系統(tǒng)與功能都對(duì)應(yīng)著各種活動(dòng)的機(jī)能，采取活動(dòng)概念取代障礙的負(fù)面描述；第三向度是參與，取代殘障概念；第四向度是背景性因素，指?jìng)€(gè)體生活和生存的全部背景，ICF分類系統(tǒng)在障礙形成的背景因素上同時(shí)接納環(huán)境與個(gè)人因素的影響。而“殘疾”或“障礙”過程即為上述四個(gè)因素彼此之間的動(dòng)態(tài)關(guān)系。換言之，這是從四個(gè)層面測(cè)量與評(píng)估身心障礙者的各種身體、心理功能的限制與能力的過程。第33頁/共39頁

ICF分類系統(tǒng)將“殘疾”或“障礙”過程放在健康狀態(tài)架構(gòu)下討論。健康狀況是在ICF給定的健康領(lǐng)域內(nèi)的功能水平;功能