流程檢查表(院感科)

第3頁共3頁流程檢查表審核員：審核時(shí)間：年月日審核部門：院感科質(zhì)量工作職責(zé)流程文件審核要點(diǎn)驗(yàn)證方法是否合格審核發(fā)現(xiàn)（不符合事實(shí)記錄）醫(yī)院感染管理醫(yī)院感染管理主流程醫(yī)院感染培訓(xùn)查《院感年度計(jì)劃》查《院感培訓(xùn)計(jì)劃》及培訓(xùn)記錄，重點(diǎn)是新進(jìn)員工的院感培訓(xùn)記錄醫(yī)院感染實(shí)施監(jiān)控到現(xiàn)場觀察區(qū)域標(biāo)識(shí)：限制區(qū)：紅色；半限制區(qū)：綠色；污染區(qū)：黑色查醫(yī)院細(xì)菌耐藥性的監(jiān)控和抗菌藥物使用率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)結(jié)果是否有對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品監(jiān)控的抽查記錄查院感科對各科室院感控制定期檢查督導(dǎo)記錄查季度醫(yī)院感染情況分析報(bào)告醫(yī)院感染病例監(jiān)測流程查《醫(yī)院感染病例登記本》，查一例上報(bào)院感病例分析資料總結(jié)是否函括全院及各科室醫(yī)院感染率、漏報(bào)率、部位發(fā)病率、一類切口部位感染率、抗菌素使用率；醫(yī)院主要病原菌分布情況、病原菌藥物敏感情況等。詢問院感科主任如果檢查發(fā)現(xiàn)漏報(bào)病例如何處理醫(yī)院感染管理消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測流程《消毒滅菌效果監(jiān)測及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測報(bào)告單》抽查使用壓力蒸汽滅菌的科室每天進(jìn)行的監(jiān)測（工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測、和生物監(jiān)測）。抽查消毒后的物品及無菌物品每月監(jiān)測結(jié)果及。抽查紫外線燈管照射強(qiáng)度季度監(jiān)測結(jié)果抽查消毒劑、滅菌劑每月生物監(jiān)測結(jié)果醫(yī)院感染管理監(jiān)測流程耐藥性監(jiān)測是否每季公布主要致病菌及藥敏試驗(yàn)結(jié)果醫(yī)院感染管理控制流程醫(yī)院感染管理工作改進(jìn)查《醫(yī)院感染管理及病例監(jiān)測質(zhì)量考核》，驗(yàn)證是否依據(jù)監(jiān)測結(jié)果分析醫(yī)院感染中存在的薄弱環(huán)節(jié)，對發(fā)現(xiàn)問題發(fā)出《糾正和預(yù)防措施處理單》并對整改情況進(jìn)行跟蹤驗(yàn)證及改進(jìn)結(jié)果評(píng)價(jià)《醫(yī)院感染監(jiān)測情況通報(bào)》是否下發(fā)至各科室醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測目標(biāo)性監(jiān)測流程查《監(jiān)測調(diào)查表》醫(yī)院感染爆發(fā)控制醫(yī)院感染爆發(fā)報(bào)告與控制流程醫(yī)院感染爆發(fā)報(bào)告與控制的詢