神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量評價體系考核標準

經(jīng)典word整理文檔，僅參考，雙擊此處可刪除頁眉頁腳。本資料屬于網(wǎng)絡(luò)整理，如有侵權(quán)，請聯(lián)系刪除，謝謝！神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標準一、科室管理（50分）評價指標評價要點評價方法1.嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生1.無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動的，當月質(zhì)控83.執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士無超范圍執(zhí)業(yè)。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士無超范圍執(zhí)業(yè)的，當月質(zhì)控考證為零發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當月質(zhì)控考證為零凡出現(xiàn)此類情況者，當月質(zhì)控考證為零凡出現(xiàn)此類情況者，當月質(zhì)控考證為零制度、會診制度、危重病人搶救制度、理制度、轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)院）制度、臨床用血制度。2.本崗位的工作人員熟知其工作職責每月隨機抽查醫(yī)護人員1－2名，不熟悉相關(guān)制4與相關(guān)規(guī)章制度。重點是《執(zhí)業(yè)醫(yī)師度者，酌情扣分管理辦法》等。764非醫(yī)療事件）及醫(yī)療2.有相關(guān)部門或上級主管部門的聯(lián)系無聯(lián)系渠道酌情扣分。救援任務(wù)渠道。5.建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)1.科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)目標、無科室梯隊建設(shè)目標、制度和實施措施的，酌情3人員梯隊建設(shè)制度、制度和實施措施?？鄯帧＠^續(xù)教育制度并組織2.科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培無科室繼續(xù)教育培訓(xùn)目標和實施目標的酌情扣實施訓(xùn)計劃和實施目標。分。4455未達到規(guī)定要求的酌情扣分。級）學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。四、病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進（200分）評價指標評價要點評價方法1010質(zhì)的醫(yī)師、護士，按2.普通患者入院后由當班醫(yī)師和護士接診，并根未在規(guī)定時間內(nèi)執(zhí)行的酌情扣分。照制度、程序與病情據(jù)病人病情確定初步診療和護理計劃，并在2小評估結(jié)果為患者提供時內(nèi)執(zhí)行。2.由上級醫(yī)師負責評1.普通病人應(yīng)在48小時內(nèi)有主治醫(yī)師評估結(jié)果及未按規(guī)定執(zhí)行的不得分，執(zhí)行不到位20價與核準住院診療診治方案，72小時內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師評的視其情況情扣分。（藥物、手術(shù)/介入、估結(jié)果及診治方案，并逐步實施?？祻?fù)）計劃2.危重病人應(yīng)成立相應(yīng)搶救小組，并由副主任醫(yī)未成立搶救小組的不得分。未隨時對203.72小時內(nèi)不能確診的患者，科室應(yīng)進行疑難病科室未進行疑難病例討論的不得分。20例討論，確定診療方案，并加以實施。3.應(yīng)用臨床實踐指南無診療路徑的不得分，診療秩序混亂15和臨床路徑指導(dǎo)臨床確定病人下一步診療路徑，根據(jù)專業(yè)特點，盡力的不得分。診療工作；應(yīng)用臨床達到診療流程的標準化。路徑使診療流程標準2.執(zhí)行1）交接班制度：實行晨交接班制，每日未能落實相關(guān)核心制度的視其情況發(fā)50須遵循師查房；48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房；3）疑難病例討論制度：對診斷不明的病例應(yīng)進行疑難病例討論，由副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師主持。4）術(shù)前討論制度：介入手術(shù)應(yīng)該進行術(shù)前討論；對于疑難、復(fù)雜等手術(shù)可邀請相關(guān)科室參與，應(yīng)在副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持下進行。6）轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)院）制度：需轉(zhuǎn)科患者，應(yīng)有轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入記錄；轉(zhuǎn)入科應(yīng)按新入院患者標準進行處置；精神類疾病或特定傳染病需轉(zhuǎn)外院治療的患者，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科7）臨床用血制度：嚴格掌握輸血指征、成分輸血達到相關(guān)要求；輸血前患者應(yīng)簽定用血知情同意書，并進行輸血全套檢查；血袋必須及時回收；輸血應(yīng)有相8）死亡病例討論制度：對死亡病例應(yīng)進行死亡病例討論，由副主任醫(yī)師及以上4.嚴格執(zhí)行《病歷書未在規(guī)定時間內(nèi)完成相應(yīng)記錄的，視20要求24小時內(nèi)完成入院記錄、8小時內(nèi)完成首次其情節(jié)輕重酌情扣分。分）病程記錄、6小時內(nèi)完成搶救記錄、24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄、24小時內(nèi)完成死亡記錄、1周內(nèi)完152.特殊檢查、治療及用藥，患者及家屬應(yīng)有知情無相應(yīng)知情同意記錄的不得分，無患15權(quán)，并簽定知情同意書。五、護理質(zhì)量與持續(xù)改進（200分）者或患者法定代理人簽字的不得分。評價指標評價要點評價方法3、護士長管理到位，工作有計劃及總結(jié)，無工作計劃及總結(jié)各扣28分資料記錄規(guī)范。不規(guī)范或記錄不全各扣1分。5、病房設(shè)施、設(shè)備性能良好，確保使用14分過程中的安全。性能不好，不能確保使用過程中安全扣2分。2、護理工作制度、1、護理部下發(fā)的護理工作制度、崗位職未按要求組織學(xué)習(xí)的每項扣0.56護士的崗位職責責、操作規(guī)程按要求組織學(xué)習(xí)，科室開展建立不及時扣0.5和工作標準、各類新業(yè)務(wù)、新技術(shù)建立護理常規(guī)及時，護理酌情扣0.5分疾病的護理常規(guī)常規(guī)有補充，有修改，體現(xiàn)護理業(yè)務(wù)水平患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出監(jiān)2、護士知曉相關(guān)護理制度、崗位職責、現(xiàn)場詢問34護病房有記錄護理常規(guī)、操作規(guī)程。1分核心制度，監(jiān)護室有危重病人搶救工作流程。1、科室有護理人員“三基三嚴”培訓(xùn)及科室無相關(guān)培訓(xùn)及考核計劃的每項扣112培訓(xùn)、考核原始資料扣1分；記錄不規(guī)范扣0.5分4、臨床護理工作1、臨床護士實行分床護理，責任護士工4以病人為中心，為作體現(xiàn)以病人為中心。心或不充分的酌情扣0.5-1分。情扣0.5-11分。有效落實分級護理制度，確保病員記錄規(guī)范。安全，提高護理工4、床單元整潔、平整、無渣屑，物品放抽查3名患者，一項未達到規(guī)定要求扣1分。47.護理人員了解患者病情，主要治療、護抽查3名護士，未達到要求每人扣1分。理要點等情況，能正確指導(dǎo)或協(xié)助病人采集各種標本8根據(jù)醫(yī)囑及病情開展分級護理服務(wù)，護抽查3名患者，護理級別與醫(yī)囑不符扣0.5理級別實施與醫(yī)囑護理級別相符，按照分級護理的標準和要求對病人實施護理服務(wù)。前健康指導(dǎo)和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的情況10、各種特殊檢查的護理措施到位。未達到規(guī)定要求的每人扣1分。2搶救設(shè)備、設(shè)施齊氣枕是否處于備用狀態(tài)。及過期，基數(shù)固定，有交接、有記錄。6、加強護理缺陷1、病區(qū)有重點護理環(huán)節(jié)管理制度，應(yīng)急無管理制度，應(yīng)急預(yù)案與處理流程的不得分，3管理，制定并實施預(yù)案與處理程序,重點包括輸血反應(yīng)、用不符合要求的各扣0.5分不良事件報告和管理制度。藥錯誤、輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)等。得分；隱瞞不報者不得分。藥品有銷毀記錄，空瓶回收。0.5分；高危藥品無紅色標識扣1分。6、保證對危重病人、搶救病人實施護理對高危患者未進行風(fēng)險評估扣18操作的安全性，危重病人有護理常規(guī)，措識扣1觀察病情，根據(jù)衛(wèi)性。生廳《病歷書寫規(guī)2.體溫單填寫規(guī)范，記錄完整抽查32有效預(yù)防和控制洗手不規(guī)范扣0.522醫(yī)院感染。洗手法，定期接受手衛(wèi)生監(jiān)測。分。5.無菌物品及無菌液體包裝完整，有標識，無過期3扣0.5分用后物品處理不規(guī)范扣1分8.垃圾分類存放、銳器有專用容器收集，垃圾存放不規(guī)范扣1分；處理不及時扣1分。3處理及時。六．患者服務(wù)與持續(xù)改進（50分）評價指標評價要點1.醫(yī)療服務(wù)的可1應(yīng)盡力使本專業(yè)患者從急診，門診到住服務(wù)流程秩序混亂不得分。分數(shù)33.患者對入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等具有未按要求執(zhí)行不得分。知情權(quán)。2.維護患者的合1.患者及其法定代理人對病情、診療（手不尊重患者和法定個代理人知情權(quán)，為違背患5術(shù)）方案、風(fēng)險與益處、費用和臨床試驗者或法定代理人意愿或選擇，不得分。的情況下有選擇的權(quán)利。3.保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣、宗泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。教信仰。3.患者投訴與糾科室未建立投訴渠道，無相關(guān)記錄及整改意見5紛處理。理投訴糾紛，并有記錄及整改意見。不得分，記錄或整改意見不完善酌情扣分。1科室應(yīng)盡量向患者提供清潔、舒適、安環(huán)境臟亂，遭到病人投訴者不得分全的就醫(yī)環(huán)境。1.科室患者對患者進行病情評估管理。2.患者評估的結(jié)果應(yīng)在住院病歷中有記錄，用于指導(dǎo)對患者的診療活動。無患者病情評估不得分。住院病歷中無記錄不得分，記錄不完善酌情扣4分。七.患者安全目標與持續(xù)改進（50分）評價指標評價要點1.嚴格執(zhí)行對制未執(zhí)行查對制度不得分，不足3種查對制度酌2度，準確識別患者制度，應(yīng)至少同時使用姓名、性別、床號情扣分。的身份。等3種方法確認患者身份。2.在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）出現(xiàn)藥物配伍禁忌造成不良后果不得分。時要注意藥物配伍禁忌。3.建立實驗室“危1.必須執(zhí)行“危急值”報告制度。急值”報告制度。科室未建立報告制度不得分。無危急值報告登記不得分。2.科室對“危急值”報告應(yīng)有登記無相應(yīng)評估與報告制度不得分診療及護理規(guī)范。4.認真實施有效的預(yù)防壓瘡護理。5.主動報告醫(yī)療1.醫(yī)護人員應(yīng)主動報告醫(yī)療安全(不良)未主動上報安全（不良）事件造成不良后果視3事件.其情節(jié)輕重酌情扣分。鼓勵患者參與醫(yī)未對患者及家屬提供相應(yīng)的健康教育視其情況酌情扣分。案正確理解與選擇未進行該項目時酌情扣分。藥物治療時。九、?？漆t(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進（150分）評價指標評價要點評價方法分值1.NCU管理規(guī)范2．NCU的醫(yī)護人員相對固定，獨立排班。識，特別是昏迷的相關(guān)知識。未完成規(guī)定項目的酌情扣分。3）短暫性腦缺血發(fā)作；4）多發(fā)性硬化復(fù)發(fā)期；5）吉蘭一巴雷綜合征；6）腦出血；10）全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)；11）肌萎縮側(cè)索硬化；1．完成醫(yī)院“醫(yī)療技術(shù)綜合指數(shù)”要求。附件一：科室醫(yī)療質(zhì)量評價指標：1、月門診人次；7、住院病人三日確診率90%；8、出入院診斷符合率95%2、出院人次；9、完成成分輸血指標達85%，全血和成分輸血適應(yīng)證90%，血袋回收率100%；3、平均住院床日；4、藥品比例；10、傳染病報告率100%；5、床位使用率；11、甲級病歷率90%；6、處方合格率達95%；12、危重病人搶救成功率80%；13、醫(yī)院感染漏報率≤10%，醫(yī)院感染率≤10%。附件二：科室重點監(jiān)測指標：【三級重點?？啤?.重危患者（昏迷，危象，癲癇持續(xù)狀態(tài)）的監(jiān)護和搶救；2.選擇性全腦血管造影；1、壓瘡發(fā)生率；2、跌倒發(fā)生率；3.二維或三維經(jīng)顱多普勒超聲（4.點圖等檢查；5、24/48小時重返ICU率；5.肌肉、周圍神經(jīng)、腦組織活檢；6.腦血管病的鑒別診斷、預(yù)防和治療研究；6、手術(shù)患者手術(shù)后肺栓塞、手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓、手術(shù)患【三級一般專科】者手術(shù)后敗血癥發(fā)生率、擇期手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率；7、手術(shù)患者非計劃重返手術(shù)室（再次手術(shù)）例數(shù)/術(shù)后住院期間死亡例數(shù)；1.腦血管病的鑒別診斷和治療；2.顱內(nèi)高壓對癥治療及病因追查；3.神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病診斷（誘發(fā)電、血CSF8、醫(yī)院感染重點監(jiān)測指標（呼吸機相關(guān)肺炎、靜脈導(dǎo)管致血行感4.炎性疾病的鑒別診斷和治療；9、醫(yī)療器械不良事件報告；10、藥物不良反應(yīng)報告；附件三：三級醫(yī)院評審指標5.腦電圖、肌電圖等檢查、腦脊液細胞學(xué)檢查：細胞學(xué)、酶鏈擴增技術(shù)及病毒抗體監(jiān)測。附件四：臨床路徑及單病種質(zhì)量控制一、缺血性腦梗死（一）卒中接診流程。2.難治性腦動脈瘤栓塞術(shù)；3.全腦血管造影。1.按照卒中接診流程。2.神經(jīng)功能缺損NIHSS評估；3.