XXX長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表

XXX市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表申請(qǐng)單位名稱（蓋章）： 申請(qǐng)編號(hào):機(jī)構(gòu)名稱單位地址郵政編碼法定代表人聯(lián)系電話負(fù)責(zé)人（聯(lián)系人）聯(lián)系電話護(hù)理機(jī)構(gòu)類型□醫(yī)院□護(hù)理院□養(yǎng)老機(jī)構(gòu)□其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類□非營(yíng)利□營(yíng)利所有制形式醫(yī)療護(hù)理服務(wù)配備情況（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)填寫(xiě)）□內(nèi)設(shè)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)務(wù)室□與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議社會(huì)保險(xiǎn)登記證號(hào)以下根據(jù)機(jī)構(gòu)類型及實(shí)際情況對(duì)應(yīng)填寫(xiě)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號(hào)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可證號(hào)□事業(yè)單位法人證書(shū)號(hào)□民辦非企業(yè)單位登記證書(shū)號(hào)□營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)機(jī)構(gòu)證書(shū)號(hào)衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成人員類別總?cè)藬?shù)高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱其他注冊(cè)醫(yī)生注冊(cè)護(hù)士藥師其他醫(yī)技人員合計(jì)養(yǎng)老護(hù)理員總?cè)藬?shù)高級(jí)中級(jí)初級(jí)其他人員設(shè)置護(hù)理病區(qū)及床位數(shù)護(hù)理病區(qū)床位數(shù)護(hù)理病區(qū)床位數(shù)護(hù)理病區(qū)床位數(shù)合計(jì)本單位承諾：本次提供的所有申請(qǐng)材料均真實(shí)有效，如提供材料虛假、不真實(shí)的，承擔(dān)由此引起的一切責(zé)任和后果。法人代表簽字： 單位（蓋章）： 年月日

XXX市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)材料清單申請(qǐng)單位名稱（蓋章）： 申請(qǐng)編號(hào):序號(hào)材料內(nèi)容起始頁(yè)碼結(jié)束頁(yè)碼1XXX市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表2以下材料的正本、副本復(fù)印件（原件須同時(shí)攜帶）??①醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可證②事業(yè)單位法人證書(shū)或民辦非企業(yè)單位登記證書(shū)或營(yíng)業(yè)執(zhí)照③養(yǎng)老護(hù)理員證書(shū)、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職稱及注冊(cè)證書(shū)3從業(yè)人員名單4服務(wù)設(shè)施設(shè)備清單5養(yǎng)老機(jī)構(gòu)需提供具備醫(yī)療護(hù)理服務(wù)條件的有關(guān)材料（與定點(diǎn)醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂的服務(wù)協(xié)議）6長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)場(chǎng)所平面圖7前6個(gè)月的財(cái)務(wù)報(bào)表和業(yè)務(wù)量8內(nèi)部管理規(guī)章制度目錄9其他相關(guān)材料材料頁(yè)數(shù)合計(jì)

填報(bào)人：填報(bào)時(shí)間:填報(bào)人：XXX市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)設(shè)施設(shè)備清單申請(qǐng)單位名稱（蓋章）： 申請(qǐng)編號(hào):序號(hào)服務(wù)設(shè)施名稱啟用時(shí)間使用部門(mén)收費(fèi)價(jià)格填報(bào)人:填報(bào)時(shí)間：

填報(bào)人:注：“服務(wù)設(shè)施”指與失能護(hù)理相關(guān)的服務(wù)設(shè)施。XXX市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)從業(yè)人員名單申請(qǐng)單位名稱（蓋章）： 申請(qǐng)編號(hào)：序姓名性別職務(wù)、職稱身份證號(hào)進(jìn)入本單位時(shí)間填報(bào)人： 填報(bào)時(shí)間：年月日注：1.養(yǎng)老護(hù)理員請(qǐng)附養(yǎng)老護(hù)理員證書(shū)，另行裝訂；2.醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員請(qǐng)附專業(yè)技術(shù)職務(wù)職稱及執(zhí)業(yè)、注冊(cè)證書(shū)等復(fù)印件，另行裝訂。XXX市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)場(chǎng)所平面示意圖申請(qǐng)單位名稱（蓋章）： 申請(qǐng)編號(hào)：

有關(guān)事項(xiàng)說(shuō)明一、填表說(shuō)明1、本表用黑色水筆填寫(xiě)或電腦制作，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)、有效。2、“申請(qǐng)編號(hào)”由受理單位填寫(xiě)。3"請(qǐng)材料請(qǐng)按“清單”列表順序填寫(xiě)。二、申請(qǐng)機(jī)構(gòu)須提供以下材料的正本、副本原件及復(fù)印件（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可證。（2）事業(yè)單位法人證書(shū)或民辦非企業(yè)單位登記證書(shū)或營(yíng)業(yè)執(zhí)照。（3）養(yǎng)老護(hù)理員證書(shū)、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職稱及注冊(cè)證書(shū)。三、還需提供（1）從業(yè)人員名單；（2）失能護(hù)理相關(guān)服務(wù)設(shè)施設(shè)備清單；（3）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)無(wú)內(nèi)設(shè)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)務(wù)室的，需提供與定點(diǎn)醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂的服務(wù)協(xié)議；（4）服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)場(chǎng)所平面圖；（5）前6個(gè)月的收支情況、財(cái)務(wù)報(bào)表和照護(hù)業(yè)務(wù)量（包括護(hù)理人次、實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)等）；（6）內(nèi)部管理規(guī)章制度目錄；（7）其他相關(guān)材料。四、遞交申請(qǐng)材料時(shí)須攜帶原件，復(fù)印件及其