促進(jìn)合理用藥保障用藥安全

促進(jìn)合理用藥保障用藥安全第一頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日藥品是一把雙刃劍

藥物是防治疾病的重要物質(zhì)，在疾病的治療中，絕大部分療效是通過(guò)藥物治療而獲得的，可見(jiàn)藥物在疾病的治療中占有重要地位，藥物治療在整個(gè)醫(yī)療工作中占據(jù)重要、主體、關(guān)鍵和決定性的位置。但是，如果不合理使用藥物，就不但不能解除患者的病痛，達(dá)不到防治疾病的目的，反而會(huì)給患者帶來(lái)危害。

“用藥如用刑,刑不可誤,誤即于人命,用藥亦然,一誤便隔生死”

——《本草衍義》第二頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日不合理用藥現(xiàn)狀

藥物的不合理使用已經(jīng)成為了威脅人類健康的全球性問(wèn)題。早在20世紀(jì)70年代，WHO曾指出全球1/7的患者死于不合理用藥，據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年因?yàn)樗幵葱约膊《≡旱幕颊哌_(dá)250多萬(wàn)人，住院患者中每年約有19.2萬(wàn)人死于用藥不當(dāng)。我國(guó)現(xiàn)有180萬(wàn)聾啞兒童中60%是不合理用藥（氨基糖苷類抗生素）造成的。據(jù)最新統(tǒng)計(jì)，藥源性疾病死亡的人數(shù)竟是主要傳染病死亡人數(shù)的10倍，且有逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)。第三頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日

不合理用藥導(dǎo)致的不良后果

耐藥性如，青霉素的濫用，導(dǎo)致現(xiàn)在治療淋病青霉素已不是臨床的首選；肺炎雙球菌的耐青霉素的發(fā)生率在我國(guó)也已高達(dá)60%。延誤疾病的治療產(chǎn)生藥物不良反應(yīng)甚至藥源性疾病，釀成藥療事故浪費(fèi)醫(yī)藥資源，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)醫(yī)患關(guān)系緊張

提高合理用藥的水平第四頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日1合理用藥的概念

患者能得到適合于他們的臨床需要和符合他們個(gè)體需要的藥品以及正確的用藥方法（給藥途徑、劑量、給藥間隔時(shí)間和療程）；這些藥物必須質(zhì)量可靠、可獲得，而且可負(fù)擔(dān)得起（對(duì)患者和社會(huì)的費(fèi)用最低）?！猈HO對(duì)合理用藥的定義合理用藥的基本要素：安全、有效、經(jīng)濟(jì)

合理用藥并不能保證用藥絕對(duì)無(wú)風(fēng)險(xiǎn)，但要盡可能取得最好的治療效果，承擔(dān)最小的治療風(fēng)險(xiǎn)，支付合理的費(fèi)用，保證患者的用藥安全?；舅幬锞途邆溥@些特質(zhì)第五頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日1.1合理用藥的基本原則正確的疾病診斷和正確的藥物選擇，做到有的放矢，防治誤診誤治注意病史和用藥史，明確用藥指征，防止由于病史和用藥史不明而導(dǎo)致藥源性疾病的發(fā)生用藥個(gè)體化嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，防止藥物濫用造成不良后果注意藥物相互作用注意藥物的不良反應(yīng)根據(jù)藥物和其制劑的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)及藥效學(xué)特點(diǎn)，合理選擇和應(yīng)用第六頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日合理用藥遵循的5right原則（5R原則）正確的病人rightpatient正確的藥品rightmedication正確的劑量rightdoes正確的時(shí)間righttime正確的用法rightroute第七頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日科別診斷藥品名稱醫(yī)囑用法干預(yù)結(jié)果解析心血管高血壓吲達(dá)帕胺緩釋片3.0mg,qd1.5mg,qd加大劑量并不能提高吲達(dá)帕胺的抗高血壓療效，只能增加利尿作用（說(shuō)明書(shū)）科別診斷藥品名稱醫(yī)囑用法干預(yù)結(jié)果解析心血管急性心梗阿司匹林腸溶片300mg,口服300mg,嚼服建議嚼碎后服用以快速吸收（說(shuō)明書(shū)、指南）科別診斷藥品名稱醫(yī)囑用法干預(yù)結(jié)果解析泌尿外科尿路感染莫西沙星片0.4g,口服諾氟沙星、環(huán)丙沙星或左氧氟沙星莫西沙星說(shuō)明書(shū)中無(wú)尿路感染適應(yīng)癥第八頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日2合理用藥的幾個(gè)方面2.1基本藥物與合理用藥2.2藥物相互作用與合理用藥2.3抗生素的合理應(yīng)用2.4糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用2.5特殊病理生理情況下藥物的合理使用第九頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日2.1基本藥物與合理用藥第十頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日2.1.1基本藥物的含義

基本藥物是指適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生要求，劑型適宜、價(jià)格合理、能夠保障供應(yīng)、公眾可公平獲得的藥品。

——2009年我國(guó)新醫(yī)改方案對(duì)基本藥物的含義進(jìn)一步明確和界定基本藥物遴選原則：防治必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、中西藥并重、基本保障、臨床首選、基層能夠配備

基本藥物是最重要的、基本的、不可缺少的、滿足人民所必需的藥品第十一頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日2.1.2國(guó)家基本藥物與合理用藥的關(guān)系推行基本藥物政策是促進(jìn)合理用藥水平提高和控制藥費(fèi)過(guò)快增長(zhǎng)的有力手段。合理用藥是國(guó)家推廣基本藥物制度的目標(biāo)之一。通過(guò)基本藥物臨床合理使用，保障患者用藥安全,規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的用藥行為。第十二頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日2.1.3國(guó)家基本藥物-醫(yī)院層面基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用的基本藥物通用名總數(shù)占國(guó)家基本藥物和省增補(bǔ)藥物通用名總數(shù)的比例：不設(shè)床位的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心原則上不低于40%，設(shè)床位的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院原則上不低于50%，中心衛(wèi)生院原則上不低于60%，村衛(wèi)生室原則上不低于20%。銷售國(guó)家基本藥物的金額占藥品銷售總金額的比例：蘇北地區(qū)不低于60%。允許基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（村衛(wèi)生室除外）配備使用國(guó)家基本藥物和省增補(bǔ)藥物目錄外、醫(yī)保目錄和新農(nóng)合目錄內(nèi)的藥品，品種比例不超過(guò)本單位基本藥物通用名總數(shù)的10%，銷售金額不超過(guò)本單位銷售藥品總金額的15%。關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品配備使用管理工作的通知蘇衛(wèi)藥政（2014）16號(hào)第十三頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日國(guó)家基本藥物-醫(yī)務(wù)人員層面

形成科學(xué)的用藥觀念，根據(jù)臨床實(shí)際和群眾用藥需要，促進(jìn)基本藥物的安全使用，提高合理用藥水平。國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南（2012版）信息來(lái)源于各類疾病的診療指南收載醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常診療工作中的常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病等的藥物治療原則指導(dǎo)和規(guī)范基層醫(yī)務(wù)人員臨床合理使用基本藥物第十四頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日2.2藥物相互作用與合理用藥第十五頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日2.2.1藥物相互作用定義

是指兩種或兩種以上的藥物同時(shí)應(yīng)用時(shí)所發(fā)生的藥效變化?，F(xiàn)代治療很少使用單一藥物，幾乎都是少則2～3種，多則6～7種同時(shí)應(yīng)用，難免發(fā)生藥物相互作用。相互作用分為有益的相互作用（療效增強(qiáng)、不良反應(yīng)減少）和有害的相互作用（療效減弱、不良反應(yīng)增多）。如：氯沙坦+氫氯噻嗪（有利？有害？）多潘立酮+紅霉素（有利？有害？）第十六頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日2.2.2藥物相互作用發(fā)生的環(huán)節(jié)體外——配伍禁忌體內(nèi)第十七頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日2.2.3藥動(dòng)學(xué)方面的相互作用第十八頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日2.2.4藥效學(xué)方面的相互作用第十九頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日2.4.5如何避免有害的相互作用了解藥物的體內(nèi)過(guò)程注意查閱藥品說(shuō)明書(shū)關(guān)注治療窗窄的藥物關(guān)注藥物警戒快訊第二十頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日2.3抗生素的合理使用——《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)附件第二十一頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日2.3.1圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用清潔手術(shù)：手術(shù)部位為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥，無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無(wú)污染，可不使用抗菌藥物。下列情況下可使用抗菌藥物手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；涉及重要臟器（心臟、腦等），一旦感染將發(fā)生嚴(yán)重后果；異物植入手術(shù)；高齡、免疫缺陷人群

第二十二頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日清潔——污染手術(shù)：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引起感染。如上、下呼吸道；上、下消化道；泌尿生殖道或經(jīng)以上器官的手術(shù)；開(kāi)放性骨折或創(chuàng)傷性手術(shù)，以上手術(shù)需預(yù)防性使用抗菌藥物。清潔手術(shù)清潔-污染手術(shù)甲狀腺手術(shù)乳腺手術(shù)腹外疝手術(shù)關(guān)節(jié)置換成形術(shù)截骨、骨內(nèi)固定術(shù)皮膚腫塊切除術(shù)白內(nèi)障手術(shù)耳鼻喉科手術(shù)泌尿外科手術(shù)胸外科手術(shù)（食管、肺）人工流產(chǎn)-刮宮術(shù)經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮肌瘤切除術(shù)剖宮產(chǎn)術(shù)第二十三頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇（推薦一、二代頭孢）、用藥起始與持續(xù)時(shí)間，具體給藥方法：首次給藥時(shí)間應(yīng)為術(shù)前0.5~1小時(shí)內(nèi)給藥或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥（急診手術(shù)除外）。手術(shù)超過(guò)3小時(shí)，或出血量>1500毫升，術(shù)中可給第二劑。覆蓋時(shí)間：清潔手術(shù)或清潔-污染手術(shù)總預(yù)防時(shí)間皆為不超過(guò)24h，心臟手術(shù)（如起搏器手術(shù)）可延長(zhǎng)至48h。第二十四頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日2.3.2抗菌藥物的聯(lián)合使用問(wèn)題①病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染；②單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染；③單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染；④需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌?。虎萋?lián)合用藥使毒性較大藥物劑量相應(yīng)減少。第二十五頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日聯(lián)合應(yīng)用的效果無(wú)關(guān)作用：總的作用不超過(guò)聯(lián)合中作用強(qiáng)者，既兩藥聯(lián)合用后未取得效果，這在體外試驗(yàn)多見(jiàn)。累加作用或相加作用：兩種抗菌藥物聯(lián)合的結(jié)果，相當(dāng)于兩者作用相加的總和，較常見(jiàn)。協(xié)同作用：兩藥和用時(shí)取得的效果比兩藥作用相加為好。拮抗作用：兩藥和用時(shí)起作用相互抵消。第二十六頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日抗菌藥物的分類第一類：繁殖期殺菌劑如青霉素類、頭孢菌素類、氟喹諾酮類第二類：靜止期殺菌劑如氨基糖苷類、多粘菌素類（對(duì)繁殖期和靜止期細(xì)菌均有殺滅作用）等第三類：快效抑菌劑如四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類等第四類：慢效抑菌劑如磺胺類藥第二十七頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日第一類和第二類合用常可獲得協(xié)同作用，由于細(xì)菌細(xì)胞壁的完整性破壞后，第二類藥物易于進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)作用于靶位所致。第三類藥物可迅速阻斷細(xì)菌細(xì)胞蛋白質(zhì)的合成，使細(xì)菌基本處于靜止?fàn)顟B(tài)，與第一類合用時(shí)導(dǎo)致后者活性減弱。第三類與第二類合用可獲得累加或協(xié)同作用。第三類和第四類合用可獲得累加作用。第四類與第三類不同，對(duì)第一類的抗菌活性無(wú)重要影響，合用后有時(shí)可獲得累加作用。第二十八頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日青霉素+頭孢菌素？青霉素+大環(huán)內(nèi)酯類（或四環(huán)素類）？喹諾酮類+氨基苷類？第二十九頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日2.4糖皮質(zhì)激素的合理使用——《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2011年衛(wèi)生部印發(fā)第三十頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日糖皮質(zhì)激素在臨床廣泛應(yīng)用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其應(yīng)用涉及臨床多個(gè)專科，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素要非常謹(jǐn)慎，正確、合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是提高其療效、減少不良反應(yīng)的關(guān)鍵。糖皮質(zhì)激素的正確、合理使用主要取決于以下兩個(gè)方面：

一、適應(yīng)癥掌握是否準(zhǔn)確二、品種、給藥方案選用是否合理第三十一頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日2.4.1常用糖皮質(zhì)激素類藥物比較類別藥物對(duì)糖皮質(zhì)激素受體的親和力水鹽代謝

(比值)糖代謝（比值）抗炎作用（比值）等效劑量（mg）血漿半衰期（min）作用持續(xù)時(shí)間（h）短效氫化可的松1.001.01.01.020.00908～12可的松0.010.80.80.825.00308～12中效潑尼松0.050.84.03.55.006012～36潑尼松龍2.200.84.04.05.0020012～36甲潑尼龍11.900.55.05.04.0018012～36曲安西龍1.9005.05.04.00＞20012～36長(zhǎng)效地塞米松7.10020.0～30.030.00.75100～30036～54倍他米松5.40020.0～30.025.0～35.00.60100～30036～54第三十二頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日2.4.2合理制定糖皮質(zhì)激素治療方案品種選擇各種糖皮質(zhì)激素的藥效學(xué)和人體藥代動(dòng)力學(xué)（吸收、分布、代謝和排出過(guò)程）特點(diǎn)不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)癥，應(yīng)根據(jù)不同疾病和各種糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn)正確選用糖皮質(zhì)激素品種。如過(guò)敏反應(yīng)——靜脈注射地塞米松（甲潑尼龍？）慢性的自身免疫性疾病——潑尼松（龍）、甲潑尼龍（倍他米松？）

慢性自身免疫性疾病伴肝功能不全——潑尼松龍（不經(jīng)肝代謝）危重的自身免疫性疾病——甲潑尼龍沖擊治療腎上腺皮質(zhì)功能不全——?dú)浠傻乃伞⒖傻乃傻谌?yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日2.4.2合理制定糖皮質(zhì)激素治療方案品種選擇

各種糖皮質(zhì)激素的藥效學(xué)和人體藥代動(dòng)力學(xué)（吸收、分布、代謝和排出過(guò)程）特點(diǎn)不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)癥，應(yīng)根據(jù)不同疾病和各種糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn)正確選用糖皮質(zhì)激素品種。如過(guò)敏反應(yīng)——靜脈注射地塞米松（甲潑尼龍？）慢性的自身免疫性疾病——潑尼松（龍）、甲潑尼龍（倍他米松？）

慢性自身免疫性疾病伴肝功能不全——潑尼松龍（不經(jīng)肝代謝）危重的自身免疫性疾病——甲潑尼龍沖擊治療腎上腺皮質(zhì)功能不全——?dú)浠傻乃?、可的松第三十四?yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日2.4.2合理制定糖皮質(zhì)激素治療方案療程不同疾病應(yīng)用激素治療的目的不同所以療程不一，原則上時(shí)間愈短愈好。維持劑量激素治療的劑量與糖皮質(zhì)激素的生理分泌量接近，且完全通過(guò)基因效應(yīng)發(fā)揮作用而不良反應(yīng)最小，因此可以長(zhǎng)期維持治療。小、中劑量的療程一般不超過(guò)8～10周，大劑量的療程多在1周左右，沖擊治療為3～5d，隨后逐漸遞減激素用量，直至小劑量維持或停藥。第三十五頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日長(zhǎng)期服用維持劑量：2.5-15mg/d（潑尼龍為例），多用于自身免疫性疾病、器官移植的維持治療或腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的替代療法。小劑量：＜0.5mg/kg.d，大多數(shù)自身免疫性疾病、血液病和過(guò)敏性疾病的起始治療劑量都會(huì)選擇該劑量。中等劑量：0.5-1mg/kg.d，重癥自身免疫性疾病、急性重癥感染、腎上腺危象、急性過(guò)敏反應(yīng)和器官移植起始劑量，經(jīng)常中、短期應(yīng)用。大劑量>1mg/kg.d，因?yàn)閷?duì)血糖、血壓等生理指標(biāo)影響巨大，只能短期應(yīng)用。沖擊治療：7.5-30mg/kg.d（以甲潑尼龍為例），連用3～5d后減量至1mg/kg.d，應(yīng)特別注意嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，避免引起感染、高血壓、高血糖和類固醇性肌炎等不良反應(yīng)。第三十六頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日減藥激素的減量一般應(yīng)遵循“先快后慢”“先大后小”的原則，如甲潑尼龍沖擊治療可直接由1000mg/d減量到500mg/d;初始治療劑量為60mg·d-1，可直接減量至40mg·d-1，然后每1～2周減原劑量的10%或5mg，當(dāng)劑量<7.5mg·d-1后可維持相對(duì)時(shí)間長(zhǎng)一些，小劑量激素治療不良反應(yīng)少可長(zhǎng)期維持使用。一般在病情活動(dòng)時(shí)一日量宜分次給藥，病情穩(wěn)定后改為模擬激素生理分泌周期，晨起1次頓服給藥或間日頓服給藥。激素的減量與停藥過(guò)程中應(yīng)注意停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象。第三十七頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日2.5特殊病理生理情況下藥物的合理使用第三十八頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日2.5.1新生兒及兒童的合理用藥兒童藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)

1、吸收口服給藥1）、胃酸缺乏或過(guò)低，酸不穩(wěn)定的藥物吸收增強(qiáng)，弱酸性藥物吸收減少2）、胃蠕動(dòng)差，排空延遲（6-8個(gè)月才接近成人水平），口服吸收藥物的量難以預(yù)料透皮給藥皮膚、黏膜面積相對(duì)較大，且皮膚角化層薄，藥物易吸收，但長(zhǎng)期大量使用可能出現(xiàn)中毒肌內(nèi)、皮下注射由于學(xué)齡前兒童臀部肌肉不發(fā)達(dá)、皮下脂肪少，及局部血流量少，藥物吸收不佳直腸給藥對(duì)胃刺激??；脂溶性藥物在直腸易吸收；無(wú)首過(guò)效應(yīng)（直腸下部）水合氯醛灌腸安全、方便，但藥品品種少第三十九頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日2、分布體液量?jī)和w液占體重比例較成人大，而體脂肪與體重的比例低于成人，水溶性藥物分布容積很大血漿蛋白血漿蛋白（特別是白蛋白）濃度較低，與藥物結(jié)合力若，使得血漿中游離藥物濃度增高，因此蛋白結(jié)合率較高的藥物如苯妥英鈉、磺胺類、水楊酸炎和地西泮應(yīng)慎用于高膽紅素血癥的患兒3、代謝：兒童（尤其是小嬰兒）肝藥酶發(fā)育尚未成熟，酶的活性較低，對(duì)多數(shù)藥物的代謝能力較成人差；4、排泄：新生兒對(duì)藥物的清除率遠(yuǎn)較成人低，一些以腎臟排泄為主要渠道的藥物，可能引起蓄積中毒，如氨基糖苷類類。

嬰幼兒期排泄速率快，對(duì)某些藥物的消除速率快于成人，其消除t1/2短于新生兒和年長(zhǎng)兒，也短于成人。第四十頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日嚴(yán)格掌握兒童用藥劑量應(yīng)按藥品說(shuō)明書(shū)推薦的兒童劑量確定；如果藥品說(shuō)明書(shū)中未提供兒童劑量，可參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)診療指南或權(quán)威書(shū)籍。按兒童年齡計(jì)算不太實(shí)用，但對(duì)于某些劑量不需十分精確的藥物，如止咳化痰藥、助消化藥，可以考慮使用按兒童體重計(jì)算方便、實(shí)用，按照本方法計(jì)算的劑量，對(duì)嬰幼兒可能偏小，對(duì)于年長(zhǎng)兒（尤其體重過(guò)高的兒童）計(jì)算出的劑量可能偏大按體表面積計(jì)算最合理，適用于各個(gè)年齡段，但比較繁瑣，使用不便，常用于安全范圍窄、毒性較大的藥物，如抗腫瘤藥按成人劑量折算劑量偏小，然而較安全第四十一頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日臨床實(shí)際計(jì)算方法：

兒童用藥量=兒童體重(kg)×給定兒童劑量mg/(kg·d)注：給定兒童劑量由藥品說(shuō)明書(shū)提供按體表面積計(jì)算用藥劑量：體表面積(m2)=體重(kg)×0.035＋0.1(≤30kg)體重在30kg以上者，體重每增加5kg，體表面積增加0.1m2體表面積(m2)=0.0128×體重(kg)＋0.0061×身高(cm)

兒童用藥量=兒童體表面積×兒童劑量/m2如：水合氯醛口服或灌腸一次30-40mg/kg（鎮(zhèn)靜、催眠）頭孢呋辛肌注或靜滴一日50-100mg/kg分2-4次用頭孢羥氨芐口服一日30-40mg/kg分2次服第四十二頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日密切觀察藥物的治療反應(yīng)由于年幼兒童不具備語(yǔ)言表達(dá)能力或表達(dá)能力差，治療時(shí)應(yīng)密切觀察藥物的治療反應(yīng)。第四十三頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日2.5.2老年人的合理用藥

由于老年人在生理、心理等方面均處于衰退狀態(tài)，許多老年人同時(shí)患有多種疾病，通常為慢性病，需長(zhǎng)期治療，因此用藥種類較多，容易出現(xiàn)藥物相互作用和藥物蓄積，藥物的不良反應(yīng)也明顯增加，因此了解老年人一下老年人藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)的改變特點(diǎn)還是尤為重要的。

第四十四頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日2.5.2老年人的合理用藥老年人藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)1）吸收：胃酸分泌減少，PH升高；胃排空延遲；小腸黏膜表面積減少，胃血流量減少，有效吸收面積減少。2）分布：脂肪組織增加、總體液減少，水溶性藥物表觀分布容積減少；合成白蛋白的能力降低，非結(jié)合型藥物藥物濃度增高，藥物效應(yīng)增強(qiáng)。3）代謝：肝臟重量減少、肝細(xì)胞和肝血流量下降，酶的合成減少，活性降低，代謝能力明顯降低，容易受藥物的損害。4）排泄:腎血流減少，腎功能下降（約為年輕人的一半）第四十五頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日2.5.2老年人的合理用藥老年人藥效學(xué)特點(diǎn)1）神經(jīng)系統(tǒng)功能改變2）心血管系統(tǒng)功能改變：常規(guī)劑量的利尿劑、亞硝酸酯類等引起體位性低血壓3）藥物的耐受性降低：老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)有些受體處于高敏狀態(tài)，小劑量即可起治療作用，常規(guī)劑量可引起較強(qiáng)的藥理反應(yīng)，出現(xiàn)耐受性降低現(xiàn)象。4）藥物的依從性降低：

老年人，心衰，出院時(shí)醫(yī)囑地高辛0.25mgqodpo，回家后擅自增加劑量（0.5mgqdpo），會(huì)發(fā)生哪些情況？如何避免？第四十六頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日老年人合理用藥原則1、明確診斷是合理用藥的前提2、藥物的選擇：權(quán)衡利弊；簡(jiǎn)化用藥方案；忌亂用秘方、偏方、驗(yàn)方等療效不確切、成分不明確的藥物3、劑量的掌握：劑量一般為成人量的1/2-2/34、給藥途徑和時(shí)間的掌握5、關(guān)注不良反應(yīng)，提高患者的用藥依從性第四十七頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日2.5.3妊娠、哺乳期的合理用藥

嚴(yán)格意義上，沒(méi)有一種藥物對(duì)胎兒是絕對(duì)安全的，因此妊娠期用藥應(yīng)注意以下原則1、首先應(yīng)明確診斷，確定用藥指征；2、治療時(shí)慎重制定用藥方法，盡量選擇成分明確、療效肯定的藥物，避免使用新藥3、慎重使用可使子宮收縮的藥物

第四十八頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日

妊娠期使用藥物的安全性可根據(jù)藥物對(duì)胎兒的危險(xiǎn)性而進(jìn)行危害等級(jí)分類。目前國(guó)際上公認(rèn)的危害等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是由美國(guó)食品和藥品管理局（FDA）頒布的，藥物的妊娠安全性可分為A、B、C、D、X級(jí)，共用藥時(shí)查詢。第四十九頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日藥物的妊娠安全性分類（FDA）A級(jí)在設(shè)對(duì)照組的藥物研究中，在妊娠首3個(gè)月的婦女未見(jiàn)到藥物對(duì)胎兒產(chǎn)生危害的跡象（并且沒(méi)有在其后6個(gè)月具有危害的證據(jù)）。該類藥物對(duì)胎兒的影響甚微。

B級(jí)在動(dòng)物繁殖研究中（并未進(jìn)行孕婦的對(duì)照研究），未見(jiàn)到藥物對(duì)胎兒的不良影響?；蛟趧?dòng)物繁殖研究中發(fā)現(xiàn)藥物有副作用，但這些副作用并未在設(shè)對(duì)照的、妊娠首3個(gè)月的婦女中得到證實(shí)。C級(jí)動(dòng)物研究證明藥物對(duì)胎兒有危害性（致畸或胚胎死亡等），或尚無(wú)設(shè)對(duì)照的妊娠婦女研究，或尚未對(duì)妊娠婦女及動(dòng)物進(jìn)行研究。本類藥物只有確定了對(duì)孕婦的益處大于對(duì)胎兒的危害之后，方可使用。D級(jí)有明確證據(jù)顯示，藥物對(duì)人類胎兒有危害性。但盡管如此，孕婦用藥后絕對(duì)有益（例如用該藥物來(lái)挽救孕婦的生命，或治療用其他較安全的藥物無(wú)效的嚴(yán)重疾病）。X級(jí)對(duì)動(dòng)物和人類的藥物研究或人類用藥的經(jīng)驗(yàn)表明，藥物對(duì)胎兒有危害。而且孕婦應(yīng)用這類藥物無(wú)益，因此禁用于妊娠或可能懷孕的患者。第五十頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日A甲狀腺素氯化鉀維生素B2維生素C維生素D維生素E制霉素（陰道給藥）B阿莫西林阿昔洛韋布洛芬對(duì)乙酰氨基酚二甲雙胍紅霉素硫酸鎂氯苯那敏胰島素C氨茶堿奧美拉唑地塞米松（妊娠中后期）酚妥拉明普羅帕酮硝酸甘油D阿米卡星胺碘酮丙戊酸鈉地西泮黃體酮卡馬西平X艾司唑侖甲羥孕酮利巴韋林麥角胺縮宮素辛伐他汀

第五十一頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日哺乳期用藥1）應(yīng)避免使用長(zhǎng)效藥物或多種藥物聯(lián)合使用，考慮單劑量療法代替多劑量療法，盡可能減少藥物在嬰兒體內(nèi)的蓄積2）要適時(shí)哺乳，避免在乳母血藥濃度高峰期哺乳，或考慮暫時(shí)采用人工喂養(yǎng)第五十二頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日2.5.4肝功能不全者藥物的合理使用

肝臟是體內(nèi)絕大部分藥物和毒物代謝的主要器官，當(dāng)肝功能不全時(shí)，藥物的生物轉(zhuǎn)化減慢（藥酶活力下降），血漿中游離型藥物增多（血漿蛋白合成減少），常規(guī)給藥劑量即可能造成藥物過(guò)量或蓄積中毒，而需要經(jīng)過(guò)肝代謝才具有藥理作用的藥物，常規(guī)的給藥劑量可能達(dá)不到預(yù)期的給藥效果。肝功能如何評(píng)價(jià)？膽紅素、ALT？第五十三頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日

肝功能損害程度的評(píng)估：一般根據(jù)肝病患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)評(píng)估嚴(yán)重程度。

Child-Turcotte分級(jí)法：1964年Child根據(jù)肝病患者的3項(xiàng)臨床指標(biāo)（腹水、神經(jīng)癥狀、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)）及2項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)（膽紅素、白蛋白），將嚴(yán)重度分為A、B、C三級(jí)

Child-Turcotte-Pugh分級(jí)法：1973年，Pugh在Child分級(jí)的基礎(chǔ)上，去掉營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，加入凝血酶原時(shí)間一項(xiàng)，將嚴(yán)重度分為輕、中、重三度。 目前臨床使用的是Child-Turcotte-Pugh（CTP）分級(jí)法第五十四頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日Child-Turcotte-Pugh（CTP）分級(jí)法共5項(xiàng)指標(biāo)，每項(xiàng)3分，總分15分評(píng)估參數(shù)評(píng)分1分2分3分腦病分級(jí)01-23-4（根據(jù)癥狀及腦電圖分為0-4