高處作業(yè)吊籃安裝驗收表（范本模板）

1、高處作業(yè)吊籃安裝驗收表工程名稱XXXX商業(yè)住房工程施工單位XXX建設(shè)集團有限公司使用單位XXX建設(shè)集團有限公司安裝單位XXX租賃有限責任公司產(chǎn)權(quán)單位XXX租賃有限責任公司制造單位XXX建筑機械有限公司型號規(guī)格XXX-760出廠編號/自編號額定載荷760KG作業(yè)樓層17作業(yè)高度安裝位置配重重量安全鎖編號檢驗評定機構(gòu)名稱檢驗報告編號報告簽發(fā)日期序號檢查項目檢查內(nèi)容與要求檢查結(jié)果1作業(yè)環(huán)境(1)與周邊建(構(gòu))筑物、輸電線路的安全距離符合標準要求；(2)地基基礎(chǔ)要滿足受力要求；(3)施工立面是否有障礙物；(4)作業(yè)位置是否有安全警示標識符合要求2安全管理資料(1)安拆工應(yīng)持省級以上建設(shè)主管部門頒發(fā)的建

2、筑施工特種作業(yè)人員操作資格證書；(2)吊籃安裝前必須編制專項方案，審批手續(xù)完備；(3)應(yīng)有方案交底記錄和安全技術(shù)交底記錄；(4)有安全操作規(guī)程；(5)明確起重機械的安全管理部門和管理員及其安全管理責任；(6)有產(chǎn)品岀廠合格證、安裝使用維護說明書等出廠資料；(7)有第三方檢驗合格報告符合要求3懸掛機構(gòu)(1)懸掛機構(gòu)應(yīng)有足夠的強度和剛度，受力構(gòu)件不得有嚴重塑性變形和 褻紋.(2)懸並裝置懸臂端伸出長度不得超出廠家規(guī)定，配重質(zhì)量、數(shù)量應(yīng)滿 足GB/T 19155-2017的抗傾覆要求，配重應(yīng)鎖住；(3)工作鋼絲繩和安全鋼絲繩應(yīng)獨立懸掛在各自的懸掛點上符合要求4懸吊平臺(1)應(yīng)有產(chǎn)品標牌，應(yīng)醒目地注明

3、額定載重量；(2)金屬結(jié)構(gòu)應(yīng)能承受試驗載荷的全部重量且不應(yīng)有整體失穩(wěn)；受力構(gòu) 件不得有嚴重塑性變形和裂紋；(3)平臺內(nèi)工作寬度不應(yīng)小于0.5m,底板應(yīng)防滑，護欄和踢腳板高度、強度滿足標準要求；(4)懸吊平臺應(yīng)設(shè)有靠墻輪或?qū)蜓b置或緩沖裝置；(5)提升機、安全鎖與懸吊平臺的連接應(yīng)牢固、可靠符合要求5起升機構(gòu)(1)禁止釆用摩擦傳動型式；(2)起升機構(gòu)工作順暢，制動器為常閉式，且平穩(wěn)可靠；(3)設(shè)有可自動復(fù)位式手動滑降裝置，并有限速器自動控制下降速度不 高于允許的速度符合要求6主要零部件(1)鋼絲繩應(yīng)經(jīng)過鍍鋅或其他類似的防腐措施；(2)鋼絲繩直徑不得小于6mm,減少量不大于公稱直徑的7 % ；(3)

4、鋼絲繩不應(yīng)與金屬結(jié)構(gòu)摩擦；(4)鋼絲繩不應(yīng)有扭結(jié)、壓扁、彎折、斷股、籠狀畸變、斷芯等變形現(xiàn) 象，斷絲數(shù)應(yīng)符合GB/T 5972中的要求；(5)鋼絲繩繩端固定應(yīng)符合GB 5144的規(guī)定符合要求7電氣系統(tǒng)（1）供電應(yīng)釆用三相五線制，接零、接地線應(yīng)始終分開；（2）主電源回路應(yīng)有過流保護、短路保護、漏電保護、斷錯相保護、失壓保護；（3）應(yīng)設(shè)置能切斷總電源的急停開關(guān)，此開關(guān)為紅色并有明顯的“急?！睒擞?，不能自動復(fù)位；（4）電氣設(shè)備及電氣元件應(yīng)齊全完整，固定牢固；絕緣材料無破損，電氣連接應(yīng)可靠，無接觸不良；（5）吊籃控制箱上的按鈕、開關(guān)應(yīng)是自動復(fù)位式的，操作的動作與方向應(yīng)以文字或符號清晰表示在控制箱上或其

5、附近面板上；（6）電氣控制箱應(yīng)上鎖以防止未授權(quán)操作；（7）對露天放置的設(shè)備，保護等級應(yīng)不低于IP54符合要求8安全裝置（1）應(yīng)安裝起升上限位開關(guān)；（2）吊籃應(yīng)設(shè)置安全鎖或相同作用的獨立安全裝置：1）離心觸發(fā)式安全鎖：懸吊平臺運行速度達到鎖繩速度時，即能自動鎖住安全鋼絲繩，使懸吊平臺在200mm范圍內(nèi)停??；2）擺臂式防傾斜安全鎖：懸吊平臺工作時縱向傾斜角度不大于14時，能自動鎖住并停止運行；3）安全鎖或相同作用的獨立安全裝置，在鎖繩狀態(tài)下不能自動復(fù)位， 但允許通過起升平臺復(fù)位；安全鎖必須在有效標定期限內(nèi)使用，并附有標定檢測合格報告，有效標定期限不大于一年（3）應(yīng)根據(jù)平臺內(nèi)的人員數(shù)配備獨立的墜落防

6、護安全繩，與每根墜落防護安全繩相系的人數(shù)不應(yīng)超過兩人；（4）當?shù)趸@在受風力影響的戶外區(qū)域使用并且作業(yè)高度大于40m時，應(yīng)安裝約束系統(tǒng)或有限制使用符合要求9性能試驗懸吊平臺在全高范圍內(nèi)進行空載、額載試驗，上下運行不少于三個工作循環(huán)，各種安全裝置工作可靠有效；各機構(gòu)運轉(zhuǎn)正常，制動可靠；操縱系統(tǒng)、電氣控制系統(tǒng)工作正常符合要求驗收結(jié)論經(jīng)檢查，符合規(guī)范要求，同意使用。 驗收日期： 2022年X月XX日 參加驗收人員施工單位使用單位安裝單位監(jiān)理單位專業(yè)技術(shù)人員（簽名）：項目技術(shù)負責人（簽名）：項目負責人（簽名）：專職安全員（簽名）：企業(yè)技術(shù)負責人或授權(quán)委派的專業(yè)技術(shù)人員（簽名）：（項目章）專業(yè)技術(shù)人員（簽名）：項目技術(shù)負責人（簽名）：項目負責人（簽名）：專職安全員（簽名）：企業(yè)技術(shù)負責人或授權(quán)委派的專業(yè)技術(shù)人員（簽名）：（項目章）專項方案編制人（簽名）：專業(yè)技術(shù)人員（簽名）：項目負責人（簽名）：專職安全員（簽名）：（公章）專業(yè)監(jiān)理工程師