兒童慢性扁桃體炎手術治療標準及兒童鼾癥診療策略

兒童慢性扁桃體炎手術治療標準及兒童鼾癥診療策略第一頁，共三十六頁，2022年，8月28日慢性扁桃體炎概述急性扁桃體炎反復發(fā)作或因隱窩引流不暢，窩內細菌、病毒滋生感染而演變?yōu)槁匝装Y，是臨床上最常見的疾病之一什么是慢性扁桃體炎？第二頁，共三十六頁，2022年，8月28日扁桃體結構腭扁桃體,為淋巴上皮器官扁桃體為淋巴組織構成，扁桃體包膜的結締組織伸入扁桃體組織內，形成小梁（支架）小梁之間有許多淋巴濾泡，濾泡中有生發(fā)中心第三頁，共三十六頁，2022年，8月28日慢性扁桃體炎病因及發(fā)病機制鏈球菌和葡萄球菌—主要致病菌發(fā)病機制：1.急性炎癥反復發(fā)作，扁桃體隱窩內細菌繁殖，

上皮壞死，細菌與炎性滲出物堆積，隱窩引流

不暢2.繼發(fā)于急性傳染病及鼻腔、鼻竇等鄰近組織器

官感染3.與自身變態(tài)反應有關第四頁，共三十六頁，2022年，8月28日反復炎癥致扁桃體隱窩引流不暢第五頁，共三十六頁，2022年，8月28日慢性扁桃體炎癥狀反復發(fā)作咽痛、易感冒，或伴有扁桃體源全身性疾病的癥狀扁桃體過度肥大，可引起呼吸困難、吞咽困難及言語含混不清咽部不適或口臭陣發(fā)性咳嗽，咽部異物感消化障礙，頭痛乏力等第六頁，共三十六頁，2022年，8月28日慢性扁桃體炎體征扁桃體慢性充血，擠壓時隱窩口可有

黃、白色干酪樣分泌物溢出扁桃體大小不一，表面可見瘢痕頜下淋巴結腫大第七頁，共三十六頁，2022年，8月28日扁桃體腫大分為三度III°腫大第八頁，共三十六頁，2022年，8月28日慢性扁桃體炎并發(fā)癥風濕性關節(jié)炎風濕熱風濕性心臟病腎小球腎炎

目前認為其形成原理為III型變態(tài)反應第九頁，共三十六頁，2022年，8月28日慢性扁桃體炎并發(fā)癥詢問病史扁桃體炎引起全身性并發(fā)癥者多有反復急性發(fā)作史，“病灶”

感染即通過急性發(fā)作而表現出來，例如腎炎患者，每當扁桃

體發(fā)炎后，尿液內即出現明顯異常實驗室檢查測定血沉、抗O、血清黏蛋白、心電圖等有助于診斷第十頁，共三十六頁，2022年，8月28日慢性扁桃體炎治療1.保守治療

適合不愿或不能接受手術

者，可給予加強體育鍛煉，

增強免疫力藥物等2.手術治療第十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日扁桃體切除術分為剝離術及擠切術，目前以施行剝離術居多第十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日扁桃體切除術

適應癥慢性扁桃體炎反復急性發(fā)作，或多次并發(fā)扁桃體周圍膿腫扁桃體過度肥大，妨礙吞咽、呼吸及發(fā)聲功能扁桃體由于慢性炎癥已成為引起其他臟器病變的病灶，或與鄰近器官的病變有關聯扁桃體角化癥及白喉帶菌者，保守治療無效時扁桃體良性腫瘤不明原因長期低熱，而扁桃體又有慢性炎癥存在時第十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日扁桃體切除術

兩大適應癥反復咽痛、發(fā)熱睡眠打鼾第十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日扁桃體切除術

適應癥需要注意的是，兒童慢性扁桃體炎常有扁桃體肥大，但扁桃體肥大不一定是慢性炎癥的結果，也可為生理性肥大因此需嚴格把握手術適應癥第十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日國外最新診療指南兒童慢性扁桃體炎手術治療標準

2011年美國指南

來自美國耳鼻咽喉頭頸外科學會（AAO-HNS）兒童鼾癥的診療策略

2012年美國指南來自美國兒科學會（AAP）

兩者均基于充分的循證醫(yī)學證據而提出第十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日兒童慢性扁桃體炎手術治療標準

——2011美國指南美國每年有530,000兒童因為反復發(fā)作的慢性扁桃體炎或鼾癥而接受扁桃體切除術該指南主要針對慢性扁桃體炎癥反復發(fā)作的情況，而未將扁桃體炎引起小兒鼾癥及全身其他器官變態(tài)反應疾病的情況歸算在內第十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日第十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日兒童慢性扁桃體炎手術切除的標準標準（3項）定義咽痛反復發(fā)作的頻率近1年中最少7次，或近2年中每年最少5次，或近3年中每年最少3次其他臨床特征除咽痛外，每次急性發(fā)病至少伴發(fā)如下特征中的一項：發(fā)熱超過38.3℃；頸部淋巴結炎（淋巴結壓痛或單個淋巴結直徑超過2cm）；扁桃體表面膿性分泌物；④細菌培養(yǎng)—A組乙型溶血性鏈球菌陽性病史記錄每次急性發(fā)病時應有咽痛及伴發(fā)臨床特征的病歷記錄；如果病情符合但未完全記錄，一般建議繼續(xù)觀察12個月后決定是否手術（病歷記錄的重要性）第十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日標準（3項）定義咽痛反復發(fā)作的頻率近1年中最少7次，或近2年中每年最少5次，或近3年中每年最少3次其他臨床特征除咽痛外，每次急性發(fā)病至少伴發(fā)如下特征中的一項：發(fā)熱超過38.3℃；頸部淋巴結炎（淋巴結壓痛或單個淋巴結直徑超過2cm）；扁桃體表面膿性分泌物；④細菌培養(yǎng)—A組乙型溶血性鏈球菌陽性病史記錄每次急性發(fā)病時應有咽痛及伴發(fā)臨床特征的病歷記錄；如果病情符合但未完全記錄，一般建議繼續(xù)觀察12個月后決定是否手術（病歷記錄的重要性）第二十頁，共三十六頁，2022年，8月28日兒童鼾癥（OSAHS）——定義OSAHS阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征指兒童睡眠過程中上氣道頻繁發(fā)生部分或全部堵塞，擾亂正常通氣和睡眠結構而引起一系列病理生理變化的疾病第二十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日兒童OSAHS—病因扁桃體和腺樣體肥大—最常見原因先天性疾病和顱面部畸形喉部及氣管疾病肥胖—高危因素影響神經調控的因素第二十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日腺樣體肥大正常情況下，兒童6-7歲腺樣體發(fā)育為最大，青春期后逐漸萎縮，至成人基本消失若腺樣體增生肥大且引起相應癥狀者稱腺樣體肥大，多發(fā)生于3-5歲兒童，成年人罕見第二十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日腺樣體肥大正常情況病理情況腺樣體面容第二十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日兒童鼾癥診療策略—2012美國指南其他治療：CPAP及減肥等術后再評估腺樣體切除術扁桃體切除術多導睡眠監(jiān)測或其他檢測癥狀篩選第二十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日第一步篩選——2012美國指南首先，詢問患者有無睡眠打鼾及鼾癥的其他癥狀或并發(fā)癥，若有需引起臨床醫(yī)師重視其他癥狀或并發(fā)癥包括：

張口呼吸、憋氣、反復驚醒、遺尿、多汗、多

動、白天嗜睡、腺樣體面容，甚至認知缺陷、記憶力下降、學習困難、行為異常、生長發(fā)育遲緩等第二十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日第二步診斷——2012美國指南如果患兒有如上癥狀，應行多導睡眠監(jiān)測檢查或建議到

耳鼻咽喉科進一步就診夜間多導睡眠監(jiān)測檢查（PSG）是目前診斷睡眠呼吸疾病

的標準方法沒有條件行PSG檢查的患兒，可參考病史、體格檢查、鼻咽

部X線側位攝片、鼻咽喉內鏡、鼾聲錄音、錄像、脈搏血氧

飽和度儀等手段協(xié)助診斷第二十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日多導睡眠呼吸監(jiān)測鼻咽側位x片鼻咽喉內鏡第二十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日我院耳鼻咽喉頭頸外科鼾癥診療中心國內先進的

床墊式睡眠監(jiān)測系統(tǒng)第二十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日第二步診斷——2012美國指南PSG檢查可用于評價兒童OSAHS嚴重程度第三十頁，共三十六頁，2022年，8月28日第三步

腺樣體、扁桃體切除術

——2012美國指南扁桃體、腺樣體肥大導致的兒童OSAHS，

腺樣體、扁桃體切除術被推薦為一線治療方案當扁桃體和腺樣體都肥大時，

單純腺樣體或單純扁桃體切除療效有限第三十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日第三步

腺樣體、扁桃體切除術

——2012美國指南大多數肥胖兒童可通過腺樣體、扁桃體切除術得到

有效的治療嬰幼兒扁桃體、腺樣體肥大達重度OSAHS者，保守治

療無效，也應該采取手術切除第三十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日腺樣體切除術和扁桃體切除術發(fā)生術后并發(fā)癥的高危人群是年齡小于3歲、嚴重的OSAHS、肺心病、營養(yǎng)不良、病理性肥胖、

神經肌肉病、顱面部發(fā)育異常的患兒對此，術前必須進行詳細評估，術后則應密切監(jiān)護第三十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日第四步術后再評估——2012美國指南術后6-8周，臨床醫(yī)師應對患者有無持續(xù)的鼾癥癥狀及體征再次評估，以決定是否需進一步治療再評估的重點對象仍是容易發(fā)生手術并發(fā)癥的高危人群第三十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日第五步CPAP治療——2012美國指南持續(xù)氣道正壓通氣治療(CPAP)

對于有外科手術禁忌證、腺樣

體扁桃體不大