兒童和青少年分化型甲狀腺癌

兒童和青少年分化型甲狀腺癌第一頁，共五十二頁，2022年，8月28日2015年4月ATA發(fā)布2015年8月濟南軍區(qū)總院內(nèi)分泌科邢萬佳翻譯第二頁，共五十二頁，2022年，8月28日背景甲狀腺結(jié)節(jié)與腫瘤的臨床診治指南均針對成人（NCCN、ATA）兒童甲狀腺新生物，病理、臨床表現(xiàn)，預后，均與成人患者不同。過度治療導致兒童患者長期風險增加。第三頁，共五十二頁，2022年，8月28日指南內(nèi)容超聲檢查的作用，細針穿刺細胞學檢查（FNA）及良性結(jié)節(jié)的處置，兒童及青少年DCT的評估、治療與隨訪術(shù)前分級、手術(shù)治療選擇、術(shù)后分級、放射性碘治療及TSH抑制治療等

34條推薦第四頁，共五十二頁，2022年，8月28日青少年年齡界定

≦18？

19-21參考成人

【C】

推薦1

第五頁，共五十二頁，2022年，8月28日流行病學特點1.2O歲以下的兒童和青少年甲狀腺癌占所有甲狀腺癌患者的1．8％～5％。2.10歲以下兒童甲狀腺癌的發(fā)病率不足百萬分之一3.從性別來說，青春期前男、女患病比例相似，青春期后男、女患病比例為1：44.兒童中甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性率達26％，是成人的5倍第六頁，共五十二頁，2022年，8月28日性別差異（重女輕男）

發(fā)病率的性別比例（F:M）

<10歲：110-19歲3.6：1

病理類型：乳頭狀癌（PTC）占90%以上，其次為濾泡狀癌（FTC)

第七頁，共五十二頁，2022年，8月28日

(Surveillance

Epidermiology

andEndResultsSEER)數(shù)據(jù)：1978~2004,年調(diào)整后發(fā)病率為0.54/100,000；

<10y1/1,000,000;10~14y1/200,000;15~19y1/75,000

BucskyP,.et.al．

ExpClinEndocrinolDiabetes2004;105:70–73.SiegelR，et.al．Cancerstatistics，2013．CancerJClin，2013，63(1)：11—30．第八頁，共五十二頁，2022年，8月28日危險因素放射線接觸遺傳性因素RET／PTC1或RET／PTC3信號通路沿著BRAF—MAPK途徑致癌。第九頁，共五十二頁，2022年，8月28日生物學特點

兒童和青少年DTC生長緩慢，病程長且癥狀不明顯，容易被忽視而導致延誤就診，診斷時腫瘤往往較大，初診時多為局部進展期（advanceddisease）淋巴結(jié)受累：60~90%

遠處轉(zhuǎn)移：20~30%

多中心病灶：40%，

預后好

M.Rachmiel;M.et.al.ThyroidCarcinoma.JournalofPediatricEndocrinologyandMetabolism2006;19:1377-1393

第十頁，共五十二頁，2022年，8月28日病理最常見的病理類型為乳頭狀癌，這與成人甲狀腺癌相似。大部分兒童和青少年的甲狀腺髓樣癌為家族遺傳性，而80％的成人甲狀腺髓樣癌是散發(fā)的第十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日目前尚不清楚是否低齡兒童（＜10-15歲）存在廣泛病變或高復發(fā)風險。在評估風險時，除年齡之外，尚需考慮諸如治療方式、遺傳易感性和/或放射暴露等因素。建議在今后的研究中關(guān)注“青春前期”及“青春期/青春后期”患者，以便更好地掌握在兒童群體中青春發(fā)育對病變發(fā)生率及DCT臨床特征的影響。推薦2第十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日應當由有經(jīng)驗處理兒童DCT的醫(yī)生團隊為兒童DCT患者提供服務，以達到多學科間最佳治療方案的制定，從而盡可能減少因治療不當導致的治療與長期隨訪中的過度或不足。推薦3第十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日甲狀腺結(jié)節(jié)篩查

在具有甲狀腺新生物高危的兒童中，推薦每年進行一次查體。對體檢可觸及的結(jié)節(jié)、甲狀腺形態(tài)不對稱和/或異常頸部淋巴結(jié)腫大的患者，推薦行進一步影像學檢查【B】。對于存在甲狀腺放射暴露史的兒童，研究顯示超聲檢查（US）可檢測到小結(jié)節(jié)。對于采用常規(guī)US在高危兒童中進行篩查既不推薦，也不反對?！綢】推薦4第十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日有家族性DCT風險的患者，建議就診于?？浦行倪M行適當?shù)脑u估、隨訪及遺傳學咨詢，以避免患者或家屬對病變的無視或過度治療?！綜】自身免疫性甲狀腺炎患者，若甲狀腺檢查存在可疑病變，如可疑結(jié)節(jié)或顯著甲狀腺不對稱，尤其存在相關(guān)的頸部淋巴結(jié)腫大時，則應由有經(jīng)驗的超聲專家進行檢查?！?/p>

B】推薦4第十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日甲狀腺結(jié)節(jié)評估1.不能僅根據(jù)結(jié)節(jié)大小進行評估，而應當綜合考慮US特征及質(zhì)地，以便識別需進行FNA的患者2.所有兒童進行FNA時均需在超聲引導下3.兒童甲狀腺高功能結(jié)節(jié)無須進行術(shù)前FNA4.在兒童中需注意可能存在的彌漫性侵潤性乳頭狀癌（PTC）5.當FNA提示為中間狀態(tài)時，與其重復FNA，更推薦進行甲狀腺葉切除與峽部切除推薦5第十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日盡管基因檢測陽性突變結(jié)果提示惡性可能，但陰性結(jié)果并不足以排除惡性。因此，分子學檢查對于FNA結(jié)果具有很好的補充診斷前景，目前尚不建議在臨床常規(guī)開展?！?/p>

E】推薦6第十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日目前既不推薦也不反對在兒童良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者中進行LT4常規(guī)治療。通常研究支持LT4治療可以縮小結(jié)節(jié)并降低后續(xù)結(jié)節(jié)形成的風險，但缺乏權(quán)衡長期抑制治療的潛在療效與風險的數(shù)據(jù)。對于存在壓迫癥狀或放射暴露史的患者，或許LT4治療的益處更為明顯?！綢】推薦7第十八頁，共五十二頁，2022年，8月28日結(jié)節(jié)的處理

良性病變應當進行US隨訪，出現(xiàn)可疑表現(xiàn)或病變逐漸增大時需重復FNA。存在壓迫癥狀、處于美容需要或患者/父母有手術(shù)傾向時，可采用甲狀腺葉切除術(shù)。所有超過4cm的良性實性結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)增長迅速或存在其他提示惡性可能臨床表現(xiàn)時，都應考慮手術(shù)治療。【B】推薦8第十九頁，共五十二頁，2022年，8月28日對于伴有TSH水平受抑制的兒童甲狀腺結(jié)節(jié)患者，應行甲狀腺閃爍成像檢查，結(jié)節(jié)內(nèi)攝取增加提示功能自主性結(jié)節(jié)。對于絕大多數(shù)兒童及青少年自主功能性結(jié)節(jié)患者，推薦手術(shù)切除，通常為甲狀腺葉切除術(shù)?！?/p>

A】推薦9第二十頁，共五十二頁，2022年，8月28日全頸部US有助于確定合適的術(shù)前治療方案。推薦在可疑一側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大時進行FNA。在較大或固定的甲狀腺包塊、聲帶麻痹及巨大轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大患者中，應采用CT或MRI進行解剖學定位以便優(yōu)化手術(shù)方案?！?/p>

A】推薦10第二十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日FNA適應癥第二十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日

治療的目標

最大限度降低復發(fā)風險最大限度減少治療相關(guān)并發(fā)癥和不良反應更易于疾病的隨訪監(jiān)測第二十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日

術(shù)式選擇

MazzaferriandYoung.576例，10年隨訪顯示TT更低局部復發(fā)率和死亡率；

Bilimoriaetal.52173例，43,227(82.9%)TTvs8,946(17.1%)NTT，>1cm顯示更低局部復發(fā)率和死亡率；

WelchDinaueretal.TT14%VSNTT50%；

Handkiewicz-Junaketal.TT3%VSNT20%；

Hayetal.TT12%VSNTT30%.第二十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日全切反對意見有學者提出行甲狀腺全切或次全切加根治性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)可能會增加并發(fā)癥并影響其成長發(fā)育。甲狀腺激素在兒童的成長發(fā)育中起重要作用，左旋甲狀腺素是否能完全替代治療，現(xiàn)在仍缺少長期、大規(guī)模的研究來證實。與成人患者相比，兒童患者出現(xiàn)的內(nèi)分泌相關(guān)并發(fā)癥更多（9．1％v6．3％)第二十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日術(shù)式選擇

對于大多數(shù)兒童患者，推薦甲狀腺全切除術(shù)，其依據(jù)在于大量研究顯示兒童患者雙側(cè)病變及多中心病變的發(fā)生率高。長期隨訪觀察顯示，與腺葉切除術(shù)相比，雙側(cè)葉切除可降低病變持續(xù)存在或復發(fā)風險。

【A】推薦11第二十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日中央?yún)^(qū)處理推薦12臨床提示甲狀腺外較大浸潤和/或術(shù)前分級評估或術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在局部轉(zhuǎn)移患者，推薦行中央頸部切除（CND），從而降低二次手術(shù)并提高無病生存（DFS）。【

B】對于無證據(jù)顯示存在較大甲狀腺外浸潤和/或局部轉(zhuǎn)移的PTC患者，應當綜合評價腫瘤的局限性、大小及術(shù)者的經(jīng)驗，決定是否從采用預防性CND。對于單灶病變患者，同側(cè)CND，必要時根據(jù)術(shù)中情況輔以對側(cè)CND，可以較好平衡手術(shù)風險與獲益?！綜】推薦采用區(qū)域性淋巴結(jié)切除術(shù)，不推薦選擇性摘除或根據(jù)觸診判斷是否存在淋巴轉(zhuǎn)移。【A】關(guān)于甲狀腺全切除（TT）輔以預防性CND是否能降低131I治療、再次手術(shù)或改善DFS尚有待研究?！綜】第二十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日側(cè)方淋巴結(jié)處理推薦在術(shù)前對單側(cè)淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移病灶進行細胞學確認。不推薦常規(guī)預防性單側(cè)頸部切除，但在細胞學證實存在一側(cè)頸部轉(zhuǎn)移的患者，建議行單側(cè)頸部切除。當FNA失敗導致細胞學診斷存在爭議時，建議檢測Tg?！?/p>

B】推薦13第二十八頁，共五十二頁，2022年，8月28日并發(fā)癥喉返神經(jīng)損傷0~40%永久性甲狀旁腺功能減退0~32%內(nèi)分泌相關(guān)并發(fā)癥：兒童比成人高(9.1vs.6.3%)有大量手術(shù)經(jīng)驗的專科醫(yī)生可控制并發(fā)癥在6%以下在發(fā)生低鈣血癥高?；颊咧性缙诮o予鈣劑與骨化三醇，可降低癥狀性低血鈣風險。術(shù)后iPTH測定有助于預測患者加強監(jiān)測及治療的獲益?！?/p>

B】第二十九頁，共五十二頁，2022年，8月28日條件

兒童甲狀腺手術(shù)應當在具備內(nèi)分泌科、放射科（包括US及影像學科）、核醫(yī)學科、麻醉科、外科及重癥監(jiān)護科的醫(yī)院開展。要求兒童甲狀腺術(shù)者，尤其進行區(qū)域性淋巴結(jié)切除的術(shù)者，每年至少應完成30例以上頸部內(nèi)分泌手術(shù)操作。

【B】推薦14第三十頁，共五十二頁，2022年，8月28日術(shù)前分期第三十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日第三十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日

兒童腫瘤的分期

現(xiàn)有的AJCC或UICC分期不能反應兒童與成人甲狀腺癌的一些差別,缺乏實用性。兒童甲狀腺癌的分期系統(tǒng)要考慮到它的特點，要反映復發(fā)及疾病和治療并發(fā)癥相關(guān)的風險，相應的一些系統(tǒng)具有實用性，如metastasis-age-completenessofresection-invasion-size(MACIS)

第三十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日兒童PTC分級

根據(jù)臨床表現(xiàn)、腫瘤大小、區(qū)域浸潤及轉(zhuǎn)移情況，兒童PTC可分為不同等級（兒童低危級、中危級與高危級）。病變局限于甲狀腺、中央?yún)^(qū)偶發(fā)微小鏡下淋巴結(jié)病變者，均歸于ATA兒童低危級。存在廣泛的、甲狀腺外浸潤或轉(zhuǎn)移病變者，提示患者為持續(xù)性局部或遠處轉(zhuǎn)移高危，均歸于ATA兒童中危級或高危級?！綛】推薦15

第三十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日術(shù)后再分級

術(shù)后12周內(nèi)進行術(shù)后再分級，從而將患者分層，確定患者是否能從進一步的附加手術(shù)或131I治療中獲益。對于ATA兒童低危級患者，建議初始評估后單獨采用TSH抑制治療。在ATA兒童中危級與高危級患者中，推薦采用TSH抑制聯(lián)合診斷性全身掃描（DxWBS），包括頸部US和/或SPECT或CT?？赡艿那闆r下，采用123I進行DxWBS。

【B】推薦16第三十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日關(guān)于131I治療131I治療適用于攝碘能力強且不能采用手術(shù)切除的持續(xù)性局部或淋巴結(jié)病變患者及持續(xù)性遠處轉(zhuǎn)移患者。對于131I治療后病變?nèi)源胬m(xù)的患者，是否采用進一步131I治療需根據(jù)臨床及初次131I治療反應進行個體化評估，即在個體水平進行風險與獲益權(quán)衡?！?/p>

B】推薦17第三十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日ATA分化型甲狀腺癌的131I治療適應證

多中心癌灶、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、甲狀腺外侵犯或血管侵犯、組織分型較差的病人；所有Ⅲ期或Ⅳ期病人。第三十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日第三十八頁，共五十二頁，2022年，8月28日為促進攝取，TSH水平通常需超過30mIU/L。停用LT4≥14天可達上述標準。對于個別停藥后TSH不達標或不能耐受嚴重甲減的患者，可給予rhTSH治療。推薦低碘飲食?！?/p>

A】予充分水化，同時考慮進一步給予止吐劑及大便軟化/輕瀉劑。由于缺乏對比經(jīng)驗性給藥劑量與根據(jù)放射量測定計算的給藥劑量的研究，對多數(shù)患者既不推薦，也不反對采用上述兩種方法確定給藥劑量推薦18-20第三十九頁，共五十二頁，2022年，8月28日131I治療后4-7天推薦對所有患者進行WBS。進一步SPECT/CT檢查有助于局部放射性攝取的解剖學定位。【

B】

獲益與急性、慢性風險是并存的。關(guān)鍵在于確定患者的獲益明顯超過潛在風險。家人應當被告知所有131I治療相關(guān)的風險與獲益，最終的治療方案也應充分考慮家人的意見?！綜】推薦21-22第四十頁，共五十二頁，2022年，8月28日

RAI的不良反應

1Secondprimarymalignancies

（SPM)2生殖影響

3肺纖維化

4其他劑量次數(shù)間隔時間第四十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日Tg監(jiān)測由于同時存在的TgAb會導致Tg測定結(jié)果難以解釋，所有檢測Tg水平的標本應同時進行TgAb測定。與單次檢測相比，連續(xù)進行Tg和TgAb測定可以提供更多的參考信息?！続】推薦23第四十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日Tg監(jiān)測在隨訪中TgAb陰性同時TSH刺激下Tg不能被測出提示患者極可能完全緩解達到無病生存，可以適當放寬疾病監(jiān)控與TSH抑制治療強度。在長期隨訪中，鑒于TSH刺激下的Tg監(jiān)測是可靠的病變活動指標，推薦在采用LT4治療下進行此項監(jiān)測。推薦23第四十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日低水平的Tg（＜10ng/ml）提示病變續(xù)存。但即便無進一步治療，其水平可能隨時間逐漸降低。因此，建議進行系列Tg、TgAb測定及頸部US等影像學隨訪?！綛】增高的Tg（＞10ng/ml）需進一步進行病變定位評估，從而決定是否采用后續(xù)手術(shù)和/或131I治療或繼續(xù)隨訪觀察?！続】推薦23第四十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日RadioiodineRemnantablation1.與成人相比局部復發(fā)率高2許多并發(fā)甲狀腺炎，TGAb影響Tg的測定3所需放射劑量低4腫瘤多處于進展期5明確無殘留復發(fā)，可避免TSH抑制治療第四十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日證實存在攝碘的肺部轉(zhuǎn)移灶的兒童，推薦采用131I治療?！続】131I治療后建議檢測TSH刺激下的Tg水平及影像學隨訪，直至完全達到臨床及生化（Tg）反應正常?！綛】存在彌漫性肺部轉(zhuǎn)移灶的患兒，尤其可能需要多次131I治療者，應行肺功能測定。

【C】第四十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日隨訪推薦采用頸部US進行隨訪。初次手術(shù)后至少6個月內(nèi)需進行頸部US，最后在ATA兒童中危級與高危級患者中每6-12月檢查一次，低危級患者中每年檢查一次。根據(jù)復發(fā)風險不同，5