頸部腫塊診斷和鑒別

頸部腫塊的診斷和鑒別診斷重慶醫(yī)科大學內(nèi)分泌乳腺外科蘇新良一、頸部腫塊解剖分區(qū)二、頸各區(qū)常見疾病

1.頸前區(qū)：

頜下頦下區(qū)：淋巴結(jié)炎、頜下腺炎、頦下皮樣囊腫頸前正中區(qū)：甲狀腺疾病、甲狀腺舌管囊腫

2、頸側(cè)區(qū)胸鎖乳突肌區(qū)：轉(zhuǎn)移癌、惡性淋巴瘤、鰓裂囊腫、淋巴結(jié)結(jié)核、頸動脈體瘤等肩胛舌骨肌斜方肌區(qū)（枕三角）：淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核、轉(zhuǎn)移癌、囊狀淋巴管瘤、血管瘤等鎖骨上三角：轉(zhuǎn)移癌（左側(cè)稱Virchow淋巴結(jié)）、淋巴結(jié)結(jié)核

3、頸后區(qū)

(1)脂肪瘤無痛性，生長緩慢的圓形腫塊。觸診表現(xiàn)呈分葉狀，質(zhì)軟、基底大、活動度小、界限不清、有假波動感。(2)纖維瘤無痛性，生長緩慢的圓形腫塊。觸診表面光滑、質(zhì)地較硬、活動度大、界清，和周圍組織無粘連。

(3)急慢性淋巴結(jié)炎頸部各區(qū)常見腫塊部位單發(fā)性腫塊多發(fā)性腫塊頜下亥下區(qū)頜下腺炎、亥下皮樣囊腫急慢性淋巴結(jié)炎頸前正中區(qū)甲狀舌管囊腫、各種甲狀腺疾病頸側(cè)區(qū)胸腺咽管囊腫、囊狀淋巴管瘤、頸動脈體瘤、血管瘤急慢性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核、轉(zhuǎn)移性腫瘤、惡性淋巴瘤鎖骨上窩轉(zhuǎn)移性腫瘤、淋巴結(jié)結(jié)核頸后區(qū)纖維瘤、脂肪瘤急慢性淋巴結(jié)炎腮腺區(qū)腮腺炎、腮腺混合瘤或癌

1.先天性：

多發(fā)于青少年，病程常以年計，一般呈單個圓形或橢圓形，質(zhì)地柔軟，邊界清楚。B超檢查呈囊性。有時繼發(fā)感染后形成瘺。常見有：鰓裂囊腫、甲狀舌骨囊腫、皮樣囊腫、囊性水瘤、血管瘤等。

三、頸部腫塊的分類及臨床特點

2.炎癥：

(1)急性炎癥：具有紅腫熱痛的特征。病程以天計。(2)慢性炎癥：一般指慢性淋巴結(jié)炎，腫塊較小，病程較長，無痛，觸之滑動。(3)淋巴結(jié)結(jié)核：多個淋巴結(jié)腫大，進而融合成團塊狀，干酪樣壞死形成寒性膿腫。

3.腫瘤：

（1）良性腫瘤：單個圓形腫塊，質(zhì)地中等，境界清楚，活動度較好，生長緩慢，B超檢查多呈實性。常見有：神經(jīng)鞘瘤、頸動脈體瘤、腮腺混合瘤、頜下腺混合瘤、甲狀腺腺瘤等。（2）惡性腫瘤：初為單個，迅速發(fā)展為多個，融合成團塊狀，質(zhì)硬，不易推動，病程常僅數(shù)周或數(shù)月。惡性腫瘤又分原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性。常見有：唾液腺惡性腫瘤、甲狀腺癌、淋巴瘤等。

1.病史分析：

年齡、性別、腫塊存在的時間，腫塊的發(fā)展速度以及腫塊有無疼痛等。

Skandalakis等提出“7”字規(guī)律，即7天者多為炎癥；7個月者多為腫瘤；7年者多為先天性腫塊。

四、頸部腫塊的診斷

2.檢查方法：

(1)理學檢查：腫塊部位、數(shù)目、大小、形狀、表面皮膚顏色、腫塊質(zhì)地、邊界、有無壓痛、活動度、波動與搏動、有無血管雜音。

(2)超聲檢查：鑒別囊實性，腫塊數(shù)目、有無被膜、與鄰近組織的關(guān)系等。

(3)影像檢查：X平片、CT、MRI等。

(4)穿刺針吸活檢：安全、方便、快速、創(chuàng)傷性小，陽性率可達80%，有較高的診斷價值。

(5)切除或切取活檢：經(jīng)多方檢查與穿刺針吸活檢仍未能確定腫塊性質(zhì)者方可采用此法。搏動性腫塊禁忌切檢。

附：頸部腫塊80%的規(guī)律（仿Skandalakis）：頸部腫塊

20%甲狀腺腫塊20%原發(fā)性腫瘤

80%惡性腫瘤80%非甲狀腺腫塊20%良性腫瘤

80%新生物20%炎性及先天性腫塊

80%轉(zhuǎn)移性腫瘤20%原發(fā)灶在鎖骨下區(qū)80%原發(fā)灶在鎖骨上區(qū)五、頸部各區(qū)常見腫塊的鑒別診斷

（一）頜下三角區(qū)

1.涎石病及慢性頜下腺炎

（1）臨床上二者多并存或互呈因果關(guān)系，以中年男性多見，表現(xiàn)為頜下腺腫大，質(zhì)地變硬，并且多為單側(cè)受累。（2）癥狀：涎石病最早出現(xiàn)的癥狀為阻塞癥狀，在進食時，尤其以進酸性食物時腺體腫大、脹痛，稱之為涎絞痛。慢性頜下腺炎早期頜下區(qū)不適或輕微疼痛，口腔內(nèi)常感有咸味，待頜下腺導管阻塞時，亦可發(fā)生涎絞痛。

（3）檢查:腫大之腺體可有壓痛，頜下腺導管口常有紅腫，擠壓腺體有時可有膿性或粘稠性分泌物自導管口溢出，口底捫診可觸及呈條索狀的導管，或可捫及導管內(nèi)的結(jié)石。（4）X線檢查或造影:陽性結(jié)石X線咬合片可顯影，陰性結(jié)石在碘油造影時可見導管充盈缺損或造影劑不連續(xù)。慢性頜下腺炎時碘油造影常表現(xiàn)為導管外形不整齊，擴張或狹窄，分支導管擴張，形成所謂雪花狀或葡萄狀的影像

2.慢性淋巴結(jié)炎（1）臨床上表現(xiàn)為頜下區(qū)無痛性腫塊，有時大、時小、反復腫大的發(fā)作病史，無腺體導管阻塞癥狀。（2）腫塊位置表淺，數(shù)日可能有多個，呈串珠狀，可活動，腺體導管口粘膜正常。（3）結(jié)核性淋巴結(jié)炎還可以有:a:血沉加快;b:OT試驗陽性;c:可有低熱、盜汗;d:試驗性抗結(jié)核治療有效。

3.頜下腺囊腫和舌下腺囊腫

頜下腺囊腫較舌下腺囊腫少見，而一些舌下腺囊腫的腫脹卻可以表現(xiàn)在口外頜下區(qū)，應(yīng)當加以注意，其鑒別點如下:

（1）仔細觀察口底有無腫脹，用手指輕壓頜下區(qū)腫塊，如口底出現(xiàn)有波動感的囊腫，即可確定為舌下腺囊腫。（2）二者穿刺液淀粉酶試驗均為陽性，但以舌下腺囊腫的液體較為粘稠。（3）有時如無法在術(shù)前確定囊腫來源，可于手術(shù)中觀察囊腫與二腺體內(nèi)的關(guān)系，最后確診。

4.頜下淋巴管瘤淋巴管瘤按其組織結(jié)構(gòu)和臨床特性可分為毛細管型、海綿型和囊腫型三種，發(fā)生于頜下區(qū)多為海綿型淋巴管瘤。（1）位置靠近頜下三角后緣，患處明顯肥大畸形，多為無痛性腫脹。（2）早期質(zhì)地柔軟，壓迫可有部分回縮，但體位試驗陰性。晚期腫塊可變硬。（3）穿刺有時可抽出清亮透明的淋巴液，不含膽固醇結(jié)晶，淀粉酶試驗陰性，以資與腮裂囊腫、頜下腺囊腫鑒別。

5.腮裂囊腫

（1）多見于青壯年，腫塊生長緩慢，質(zhì)地柔軟，有波動感，但無搏動。（2）病人多無自覺癥狀，如發(fā)生上呼吸道感染時，腫塊可驟然增大，并可有疼痛，且向腮腺區(qū)放射。（3）穿刺液多為黃綠色或棕色清亮液體，多數(shù)含膽固醇結(jié)晶，繼發(fā)感染后穿刺液則呈膿性。（4）囊腫破潰后可引起長期不愈，形成腮裂瘺。

6.頜下腺腫瘤

（1）發(fā)病年齡在50歲上下，惡性者年齡更大一些。癥狀多為無痛性，腫塊呈進行性增大。病程自數(shù)月至20年以上不等，但惡性者很少有超過2年以上的，低度惡性的粘液表皮樣癌或惡性混合瘤病程可稍長一些。（2）惡性腫瘤多于良性腫瘤（55∶45），良性腫瘤中95%為多形性腺瘤，惡性腫瘤中35%為腺樣囊性癌，其次為惡性混合瘤，粘液表皮樣癌各占20%左右，其余25%為表皮樣癌、腺癌、未分化癌和腺泡細胞癌等。（3）頜下腺惡性腫瘤除病程較短，晚期可有疼痛外，其臨床表現(xiàn)與良性腫瘤相似，臨床上診斷有一定困難，以吸取活檢鑒別腫瘤良惡性的準確率僅達70%左右，確診多靠冰凍切片。（二）頸動脈三角區(qū)

1.頸動脈體瘤

（1）較少見。在頸動脈分叉處出現(xiàn)無痛單個腫塊，生長緩慢，常有數(shù)年病史。

（2）檢查見腫塊位置較深，質(zhì)地較硬，可左右移動但不能上下移動。在腫塊上可捫及傳導性搏動。聽診時可聞及雜音，壓迫頸總動脈腫塊不縮小，部分病例腫塊可向咽部突出。（3）頸動脈造影可見頸內(nèi)、外動脈分叉部角度增大，角的頂端由銳角變?yōu)殁g角。（4）B超、CT檢查在確診時具有重要意義，特別是CT檢查，可清楚顯示腫瘤與頸動脈的位置關(guān)系。

2.頸動脈瘤（1）極為罕見?？梢娪陬i總動脈分叉處或頸內(nèi)、頸外動脈干。（2）腫塊不能被拉動，有明顯搏動感及雜音，壓迫其近心端動脈，腫塊可縮小。（3）頸動脈造影可見患部呈囊性擴大。B超顯示與頸動脈相連的囊性影像，CT檢查更有助于確診

3.神經(jīng)鞘瘤

（1）臨床上以中年人多見，表現(xiàn)為圓形或卵圓形，初起時質(zhì)地堅韌，長大后容易粘液變，質(zhì)地變軟。（2）觸診時腫塊可沿神經(jīng)軸左右移動，但不能上下移動，較大的腫瘤可有囊腫樣感覺。本區(qū)的神經(jīng)鞘瘤多來自迷走神經(jīng)，如來自感覺神經(jīng)可有壓痛和放射痛。（3）穿刺可抽出陳舊性血性液體，不凝固。

（三）頸側(cè)區(qū)

1.囊性腫塊（1）腮裂囊腫:頸側(cè)區(qū)亦為好發(fā)部位（2）囊性水瘤:①臨床上以兒童多見，尤其以2歲以內(nèi)男性幼兒好發(fā)，本病90%在頸側(cè)部，生長緩慢，無自覺癥狀。

②觸診有波動感，但體位試驗陰性，透光試驗陽性。

③穿刺可吸得清亮的淋巴液。

（3）海綿狀血管瘤:①本病屬先天性疾患，臨床上如位置表淺，可使表面皮膚呈蘭色或紫色，如位置深則皮膚顏色正常。

②觸診腫塊邊緣不清，既有壓迫性，又有回復性的特點，仔細捫診有時在腫塊內(nèi)可觸及綠豆大小的靜脈石，體位移動試驗陽性。

③穿刺可吸得可凝固的血液。

2.實質(zhì)性腫塊

（1）轉(zhuǎn)移癌:頸部出現(xiàn)實質(zhì)性、位置較固定的腫塊，按照80%規(guī)律，應(yīng)高度懷疑轉(zhuǎn)移癌的可能，及時準確地尋找原發(fā)灶，對早期治療，提高病員生存率十分重要。①按80%規(guī)律首先在鎖骨以上區(qū)域?qū)ふ以l(fā)灶。

②按淋巴引流的區(qū)域?qū)ふ以l(fā)灶。

頸部淋巴結(jié)分區(qū)：

1991年美國耳鼻喉頭頸外科協(xié)會建議頸部淋巴結(jié)分為6區(qū)，2002年AJCC增加第Ⅶ區(qū),即前上縱隔淋巴結(jié)。原發(fā)癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律口底磨牙后三角扁桃體軟腭口咽壁舌根聲門上癌下咽甲狀腺鼻咽聲門下癌Ⅰ、ⅡⅠ、Ⅱ、ⅢⅠ、Ⅱ、ⅢⅡ、ⅢⅡ、ⅢⅡ、ⅢⅡ、ⅢⅡ、Ⅲ、ⅣⅡ、Ⅲ、ⅣⅥⅡVaⅥ

③穿刺抽吸或手術(shù)活檢，根據(jù)病理、腫瘤細胞類型，結(jié)合轉(zhuǎn)移灶部位，尋找原發(fā)灶。

④在原發(fā)灶隱匿的頸部轉(zhuǎn)移癌，應(yīng)進行系統(tǒng)有重點的全身檢查，B超、CT、核磁共振都可有選擇的應(yīng)用。（2）頸部淋巴結(jié)核和慢性淋巴結(jié)炎：須除外其他疾病，尤其是轉(zhuǎn)移癌后，方可下此診斷，并要定期檢查，以免誤診。

（3）惡性淋巴瘤:①以青壯年多見，主要表現(xiàn)為多發(fā)性淋巴結(jié)腫大，逐漸互相融合成團，不移動。

②全身癥狀明顯，如局部疼痛、頭痛、咽吞困難、咀嚼困難、鼻塞、氣短等，很快出現(xiàn)發(fā)熱、消瘦、貧血、盜汗等癥狀。③確診主要靠活組織檢查。血沉、血清堿性磷酸酶檢查，骨髓穿刺有一定的輔助診斷價值。

（四）

頸后區(qū):

1.脂肪瘤

（1）臨床上多表現(xiàn)為無痛性，生長緩慢的圓形腫塊。

（2）觸診表現(xiàn)呈分葉狀，質(zhì)軟、基底大、活動度小、界限不清、有假波動感。

（3）穿刺偶爾可吸得淡黃色油脂樣物質(zhì)。

2.纖維瘤

（1）亦為無痛性、生長緩慢的圓形腫塊。

（2）觸診表面光滑、質(zhì)地較硬、活動度大、界清，和周圍組織無粘連。以上僅敘述了頸部各分區(qū)常見腫塊的鑒別診斷要點，尚有許多較罕見的頸部腫塊有待于進一步探討。s（五）頸前正中區(qū)

1.甲狀舌管囊腫

（1）本病屬先天性疾病，故多見于1—10歲兒童，囊腫多在頸正中線舌骨上下部，尤以舌骨上區(qū)為多，一般無自覺癥狀。

（2）腫塊質(zhì)軟，界清，和表面皮膚無粘連，但可隨吞咽活動，伸舌試驗陽性。（3）穿刺液為黃色，透明微混濁或粘稠。易繼發(fā)感染，感染后內(nèi)容物即為膿性液體。

2.皮樣、表皮樣囊腫

（1）好發(fā)于兒童或青年，尤以頦下區(qū)多見。腫塊生長緩慢，無自覺癥狀。

（2）腫塊質(zhì)地中等，界清，和表面皮膚無粘連，觸診呈典型的堅韌而有彈性的所謂面團樣感覺。

（3）穿刺可抽得乳白色豆渣樣物質(zhì)。

（4）二者臨床上難以鑒別，最后確診靠病理切片;囊腔內(nèi)有皮脂腺汗腺等皮膚附件者，為皮樣囊腫;囊腔中如只有上皮細胞而無皮膚附件者，則為表皮樣囊腫。

六、甲狀腺疾病的診斷和鑒別診斷甲狀腺腫瘤甲狀腺腺瘤良性惡性癌淋巴瘤畸胎瘤轉(zhuǎn)移瘤其他惡性腫瘤濾泡狀腺癌髓樣癌乳頭狀癌未分化癌甲狀腺炎急性甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎橋本氏甲狀腺腫甲狀腺功能亢進地方性甲狀腺腫

缺碘地區(qū)散發(fā)性甲狀腺腫

非缺碘地區(qū)單純性甲狀腺腫

青春期

：：

（）甲狀腺腫高功能腺瘤繼發(fā)性甲亢原發(fā)性甲亢先天性甲狀腺疾病異位甲狀腺甲狀舌管囊腫（一）甲狀腺外科疾病分類

（二）甲狀腺常見疾病的理學性狀特點

（形狀、邊界、質(zhì)地、壓痛、光滑度、移動度等）

①

慢性炎癥性疾?。ㄈ鐦虮臼喜。簭浡越Y(jié)節(jié)性腫大，邊界欠清，質(zhì)韌，多無壓痛，表面不光滑，隨吞咽活動。

②腺體腫大（如甲狀腺腫）：彌漫性腫大，邊界欠清，質(zhì)軟，無壓痛，表面光滑，隨吞咽活動。結(jié)節(jié)性腫大則質(zhì)稍硬，表面不光滑。

③良性腫瘤（如甲狀腺腺瘤）：圓形或橢圓形，邊界清楚，質(zhì)地較周圍甲狀腺組織稍硬，無壓痛，表面光滑，隨吞咽活動。

④惡性腫瘤（如甲狀腺癌）邊界不清，質(zhì)地堅硬，無壓痛，表面不光滑，隨吞咽活動度差。

如有下列表現(xiàn)者，應(yīng)考慮為甲狀腺癌：

（1）男性與兒童患者，癌的可能性大。（2）短期內(nèi)突然增大。但應(yīng)注意甲狀腺囊腺瘤等可并囊內(nèi)出血。（3）產(chǎn)生壓迫癥狀，如聲嘶或呼吸困難。（4）腫瘤硬實，表面粗糙不平。（5）腫瘤活動受限或固定，不隨吞咽上下移動。（6）頸淋巴結(jié)腫大。某些病例淋巴結(jié)穿刺可抽出草黃色液體。（三）甲狀腺功能檢查方法1.基礎(chǔ)代謝率概測

2.甲狀腺吸碘率測定3.血液中甲狀腺分泌物質(zhì)測定可根據(jù)脈壓和脈率計算，或用基礎(chǔ)代謝率測量器測定。公式：BMR=（脈率+脈壓）-111正常值±10%；輕度甲亢20~30%；中度甲亢30~60%；重度甲亢＞60%?；A(chǔ)代謝率概測（basalmetabolicrate,BMR)甲狀腺吸131I率曲線2040608024h426100時間2040608024h甲狀腺功能亢進正常甲狀腺功能減退426100時間甲狀腺吸碘率（％）甲狀腺吸碘率測定檢查項目結(jié)果提示

正常參考值促甲狀腺素-III代（TSH-3GEN）0.07↓

0.3—5.5mU/L游離T3（FT3）7.6↑

2.66—6.07pmol/L游離T4（FT4）28.9↑

9.41—22.91pmol/L三碘甲腺原氨酸（TT3）6.2↑

1.35—3.15nmol/L甲狀腺素（TT4）237.3↑

70—156nmol/L人甲狀腺球蛋白（hTG）5.2

0-18.9ng/ml甲狀腺球蛋白抗體（TGA）10

0-35%甲狀腺微粒體抗體（TMA）8

0-25%甲功八項測定1)甲狀腺功能：雖然絕大部分甲狀腺結(jié)節(jié)患者甲狀腺功能都正常，但促甲狀腺素（TSH)仍被推薦為必測項目。有文獻報道，甲狀腺結(jié)節(jié)惡性程度與TSH水平呈正相關(guān)，即使TSH在正常范圍也是如此，故把TSH作為甲狀腺惡性變的獨立危險因子。2)甲狀腺球蛋白、甲狀腺球蛋白抗體及其他抗甲狀腺自身抗體：對惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別沒有意義，但對甲炎的診斷有價值。3）人甲狀腺球蛋白（hTG):對分化型甲狀腺癌術(shù)后的隨訪、檢測有價值。（四）甲狀腺形態(tài)學檢查方法4.CT、MRI3.X線、淋巴造影2.甲狀腺核素顯像1.超聲檢查1.超聲檢查T：甲狀腺A：頸總動脈V：頸內(nèi)靜脈O：食管正常甲狀腺超聲表現(xiàn)縱截面腺體回聲甲狀腺超聲檢查（病理影像）1.超聲檢查良性惡性甲狀腺超聲檢查（病變影像）甲狀腺多灶性癌甲狀腺功能亢進1.超聲檢查

惡性結(jié)節(jié)特征：

1.結(jié)節(jié)內(nèi)多為等回聲和低回聲，特別是以低回聲為主；

2.結(jié)節(jié)病變周圍邊界不清，無完整的暈環(huán)，系惡性腫瘤浸潤生長所致；

3.結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則；

4.結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化灶：微鈣化（<1100um的強光點）、粗鈣化（>1100um的強光點）、弧形鈣化（結(jié)節(jié)表面圓環(huán)形或弧形強光帶后伴聲影）。甲狀腺癌性結(jié)節(jié)的微鈣化特異性較高。ATA：超聲檢查有甲狀腺癌可能性的影像學特點，包括：①有沙礫樣鈣化；②結(jié)節(jié)的回聲低；③富血管；④結(jié)節(jié)邊界不規(guī)則、并向周圍侵潤；⑤橫截面前后徑大于左右徑。

彩色多普勒超聲中良性甲狀腺結(jié)節(jié)多無明顯血流信號或結(jié)節(jié)周圍出現(xiàn)血流信號，惡性腫瘤內(nèi)彩色血流信號多集中于病變內(nèi)部，走形雜亂，頻帶增寬。近年，三維超聲成像及超聲造影技術(shù)引起了廣泛關(guān)注。實時組織彈性成像（real-timetissueelastogr-aph，RTE)是近年來發(fā)展起來的超聲新技術(shù)，它是通過探測甲狀腺結(jié)節(jié)的彩色成像，為鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性提供新途徑。2.甲狀腺核素掃描NormalHotnoduleWarmnoduleColdnodule

核素掃描分為甲狀腺靜態(tài)顯像、甲狀腺動態(tài)顯像、甲狀腺親腫瘤顯像，甲狀腺正電子顯像等。靜態(tài)顯像中99mTc-多用于判斷甲狀腺結(jié)節(jié)功能及良惡性鑒別。甲狀腺動態(tài)顯像又稱甲狀腺血流顯像，一般用于對靜態(tài)顯像的冷結(jié)節(jié)進行鑒別診斷。如果冷結(jié)節(jié)局部灌注高于頸動脈則甲狀腺癌的可能性大，如果冷結(jié)節(jié)局部無血流灌注或血流灌注減低則以囊性腫塊為代表的良性腫塊可能性大。其特異性、靈敏度、準確性均在90%以上。

甲狀腺親腫瘤顯像常用顯像劑為99mTc-MIBI，99mTc-（V）-DMSA等。親腫瘤顯像劑能被腫瘤細胞攝取，常規(guī)甲狀腺動態(tài)顯像發(fā)現(xiàn)的冷結(jié)節(jié)在早期顯像或延遲顯像“被填充”，有利于甲狀腺癌的診斷。甲狀腺正電子顯像則更多應(yīng)用于尋找甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移灶3.X線檢查頸部腫物致氣管左移胸正、側(cè)位片甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移X線表現(xiàn)：雙肺散在大小不等略高密度結(jié)節(jié)，邊界清楚。胸正位片4.CT、MRI檢查甲狀腺MRI表現(xiàn)甲狀腺CT表現(xiàn)（五）病理學檢查

1.穿刺檢查

使用細針穿刺活檢(FineNeedleAspirationBiopsy,FNAB)原發(fā)灶或頸淋巴結(jié)常可得到確診。由于FNAB僅從細胞學角度作出診斷，對腫瘤的組織分型有一定的困難,特別是濾泡狀癌。

2.穿刺細胞學檢查

3.術(shù)中冰凍切片檢查

4.頸淋巴結(jié)活檢

(六）常見甲狀腺疾病的鑒別

甲瘤甲癌結(jié)節(jié)性甲狀腺腫橋本病病史

可有家族史可有碘缺乏可有家族史甲亢癥狀無一般無可有可有生長速度慢快慢慢腫塊數(shù)目單個單個多個一葉或兩葉腫塊邊界清楚不清楚不很清楚不很清楚腫塊質(zhì)地稍硬硬稍硬硬活動度好差好較好聲音嘶啞無可有無可有頸淋巴結(jié)腫大無可有無無B超實性，可囊變實性為主實性，可囊變實性131碘掃描溫、涼、冷結(jié)節(jié)冷結(jié)節(jié)涼、冷結(jié)節(jié)涼、冷結(jié)節(jié)攝131碘率正常正常常增高降低

甲狀腺炎

Thyroiditis甲狀腺炎Thyroiditis甲狀腺腫合并甲狀腺功能減退；多見老年女性。亞急性甲狀腺炎又稱DeQuervain甲狀腺炎慢性淋巴細胞性甲狀腺炎橋本Hashimoto甲狀腺腫大，BMR低，T3、T4降低，TSH增高，吸碘率降低。癥狀診斷頸前腫塊和疼痛；多見于30—40歲女性早期BMR增高，T3、T4增高，吸碘率降低。（分離現(xiàn)象）

甲狀腺腺瘤（ThyroidAdenoma）

本病多見于20-30歲年青人，女性較多，多數(shù)為生長緩慢的頸前腫塊，腫物較小時，無任何癥狀；當腫塊較大時，可有呼吸困難或吞咽困難。有時腫塊突然增大和疼痛，常為囊內(nèi)出血所至。檢查多為單結(jié)節(jié)，邊界清，表面光滑，無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移灶，一般無神經(jīng)損害癥狀。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（NodularGoiter）多見于中年以上婦女，病程可長達十幾年至數(shù)十年，病變累及雙側(cè)甲狀腺，為多結(jié)節(jié)，大小不一，結(jié)節(jié)表面光滑，可隨吞咽上下移動。病程長者，可有囊性變。沒有其他自覺癥狀。甲狀腺癌

Thyroidcarcinoma病理類型乳頭狀腺癌濾泡狀腺癌髓樣癌未分化癌年齡20~40歲、兒童50歲左右中年老年性別女性、兒童多見女性偏多男女相近男女相近轉(zhuǎn)移途徑淋巴血行為主淋巴、血行淋巴、血行惡性程度較低中度中度高度臨床表現(xiàn)單發(fā)，質(zhì)硬不平、活動受限的腫塊，晚期可有氣管、食管受壓癥狀腫塊硬、邊界不清，發(fā)展較快有家族史，產(chǎn)生降鈣素，有低血鈣的表現(xiàn)浸潤廣泛，生長迅速，甚至先有頸、肺轉(zhuǎn)移治療手術(shù)根治手術(shù)、放療手術(shù)放療預(yù)后良好較差尚可極差發(fā)病比率90-95%少見少見少見各種類型甲狀腺癌的比較甲狀腺結(jié)節(jié)

診斷和處理原則

甲狀腺結(jié)節(jié)

甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細胞在局部異常生長所引起的散在病變。雖能觸及，但在超聲檢查中未能證實的“結(jié)節(jié)”，不能診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)。體檢未能觸及，而在影像學檢查偶然發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)稱作“甲狀腺意外結(jié)節(jié)”。甲狀腺結(jié)節(jié)的定義患病率觸診的檢出率為3%-7%借助高分辨率超聲的檢出率高達20%-76%我院1832人超聲檢出797人異常，約43%觸診發(fā)現(xiàn)的單發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)，20-48%經(jīng)超聲確認為多發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)其中15%的是惡性的。

大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者沒有臨床癥狀。合并甲狀腺功能異常時，可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。部分患者由于結(jié)節(jié)壓迫周圍組織，出現(xiàn)聲音嘶啞、壓氣感、呼吸/吞咽困難等壓迫癥狀。

甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床表現(xiàn)下述病史和體格檢查結(jié)果是甲狀腺癌的危險因素：

1.童年期頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史；

2.全身放射治療史；

3.有分化型甲狀腺癌、甲狀腺髓樣癌或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型、家族性多發(fā)性息肉病、某些甲狀腺癌綜合征的既往史或家族史；

4.男性；甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床表現(xiàn)

5.結(jié)節(jié)生長迅速；

6.伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難，并可排除聲帶病變（炎癥、息肉等）；

7.伴吞咽困難或呼吸困難；

8.結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則、與周圍組織粘連固定；

9.伴頸部淋巴結(jié)病理性腫大。甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床表現(xiàn)推薦1-5所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)行頸部超聲檢查。推薦級別：A超聲的作用頸部超聲檢查的目的確定甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、位置、質(zhì)地（實性或囊性、彈性指數(shù)）、形狀、邊界、包膜、鈣化、血供評價結(jié)節(jié)與周圍組織的關(guān)系評估頸部區(qū)域有無淋巴結(jié)和淋巴結(jié)的大小、形態(tài)和結(jié)構(gòu)特點證實“甲狀腺結(jié)節(jié)”是否真正存在推薦1-6超聲檢查可協(xié)助鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，鑒別能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗相關(guān)。推薦級別：C超聲的作用頸部超聲特點與結(jié)節(jié)的良惡性實性低回聲結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富（TSH正常情況下）結(jié)節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則、暈圈缺如微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化同時伴有頸部淋巴結(jié)超聲影像異常彈性B超提示結(jié)節(jié)硬度4級以上純囊性結(jié)節(jié)由多個小囊泡占據(jù)50%以上結(jié)節(jié)體積、呈海綿狀改變的結(jié)節(jié)提示良性提示惡性甲狀腺囊性變結(jié)甲（海綿狀結(jié)構(gòu)）彈性指數(shù)2-3級結(jié)甲（多個小囊泡）結(jié)甲（彈性指數(shù)2-3級）結(jié)甲（血供不豐富、包膜完整）結(jié)甲造影結(jié)甲（等回聲結(jié)節(jié)）甲癌（低回聲結(jié)節(jié)）彈性指數(shù)5級彈性指數(shù)5級微小乳頭狀癌（瘢痕癌）血供豐富彈性指數(shù)5級甲癌合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移彈性指數(shù)5級合并微鈣化甲狀腺乳頭狀癌推薦1-9術(shù)前評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時，細針穿刺抽吸活檢(FNAB)是敏感度和特異度最高的方法。推薦級別：AFNAC的作用FNAC鑒別結(jié)節(jié)的良惡性陽性預(yù)測值陰性預(yù)測值靈敏度特異度98.1%55.2%68.5%96.8%FNAB結(jié)果結(jié)節(jié)為惡性的可能性可能的病變類型取材無法診斷或不滿意1-4%細胞成分太少或僅為炎性成分良性0-3%膠質(zhì)結(jié)節(jié)、橋本甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎或囊性病變等不確定5-30%細胞增生較活躍或濾泡性病變可疑惡性60-75%可疑乳頭狀癌、髓樣癌、轉(zhuǎn)移癌或淋巴瘤惡性97-99%乳頭狀癌、髓樣癌、轉(zhuǎn)移癌或淋巴瘤本指南建議采用的FNAC