中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)各論2015年3月25日稿

《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》各論第一篇望診第六章排出物第三節(jié)汗第一節(jié)汗一、通身汗

（一）汗出（自汗）。附：汗家（常自汗出）。附：反汗出。附：汗出自愈。附：汗出不解。

（二）汗不止。附：極汗出。

（三）大汗。

（四）微汗。附：濈然汗解。

（五）汗出不徹。

（六）汗出如珠。

（七）汗出如油。

二、局部汗

（一）但頭汗出。

（二）額上汗出。

（三）汗出劑腰而還。附：下半身汗多。

（四）手足汗出。

（五）手足心汗。附：足底煩熱汗出。

（六）陰下汗。

（七）汗出偏沮。

（八）局部粘汗。附：局部無汗。三、當(dāng)汗無汗

（一）不得汗。

（二）無汗。

（三）反無汗。四、其他種類異常汗出

（一）盜汗。

（二）煩汗。

（三）戰(zhàn)汗。

（四）狂汗。

（五）郁冒汗出。

（六）目合則汗。

（七）黃汗。附：歷節(jié)黃汗出。

（八）黑汗。

（九）赤汗。一、通身汗（一）汗出（自汗）1.概念“汗出”與“自汗”一癥，是指身汗在不應(yīng)當(dāng)出汗之際（如不在大運動量活動或高溫之下的情況下）全身明顯汗出的異?，F(xiàn)象；或者醫(yī)生對服藥后（尤其是發(fā)汗藥）出現(xiàn)全身明顯汗出反應(yīng)的客觀記載?！昂钩觥迸c“自汗”基本同義，既是一種癥狀，也是一種體征。2.主要病因病機：(1)風(fēng)邪犯表；(2)風(fēng)熱犯表；(3)里（氣分）熱盛；(4)內(nèi)風(fēng)挾熱；(5)心火熾盛；(6)厥陰瘀熱；(7)陰虛內(nèi)熱；(8)衛(wèi)虛失固；(9)肺氣虛；(10)氣血空虛；(11)衛(wèi)陽大虛；(12)少陰陽虛；(13)陰盛格陽；(14)陰陽離絕。3.汗出機理：(1)風(fēng)性疏泄，鼓舞津液外泄；(2)風(fēng)熱迫津外泄；(3)熱迫津泄；(4)風(fēng)性疏泄，熱迫津泄；(5)津為心之液，火性急迫，津液外泄；(6)汗血同源，津液常需藉血以布運，氣郁則血瘀，瘀則血中瘀熱更甚，以至迫津外泄；(7)腎主五液，腎經(jīng)虛熱，可迫津外泄為汗，同時還可造成陰液難以內(nèi)守。(8)衛(wèi)氣虛可致玄府難闔，汗津外溢；(9)肺主皮毛，肺氣虛可致毛竅失固，致津泄為汗；(10)氣隨血脫，衛(wèi)氣失固，以致汗出；(11)衛(wèi)出于下焦，腎陽為衛(wèi)氣之根，寒邪加之發(fā)汗過度，造成衛(wèi)氣大虛，同時陽氣不足以接續(xù)充養(yǎng)，造成膚表津液失固而大泄；(12)陽虛失固，津液外泄；(13)陽氣大虛且外越，造成表氣不固；(14)陰陽均失秘藏。4.病種舉例：(1)傷風(fēng)感冒；(2)（風(fēng)熱）感冒；(3)溫病（陽明里熱盛）；(4)風(fēng)消；(5)狂癥；(6)郁癥；(7)虛勞；(8)營衛(wèi)失和；(9)虛勞；(10)產(chǎn)后；(11)汗家（太陽虛寒）；(12)驚恐癥；(13)傷寒危證；(14)傷寒死證。5.病因病機鑒別：(1)常兼惡風(fēng)發(fā)熱；(2)常兼發(fā)熱口渴，或咽痛咳嗽；(3)汗多，惡熱，煩渴較盛；(4)陣作大汗，在上則咳甚氣促，在中下則消渴善饑；(5)常見大汗面紅，煩躁不眠，甚則狂躁、罵詈不休而不識人；(6)常見焦慮急躁則汗出全身，或難以入寐、丑至卯上（半夜1時~5時）定時煩汗或盜汗出,脈多弦澀。（附：《傷寒論》87條：“衄家不可發(fā)汗，汗出必額上陷，脈急緊，直視不能眴，不得眠”）；(7)常自汗盜汗出，兼五心煩熱、夜醒口干、午后顴紅，脈細數(shù)尺沉；(8)常自汗出，汗出時惡風(fēng)膚涼，多現(xiàn)右寸脈虛或沉弱，易犯感冒、發(fā)熱惡風(fēng)、或兼流清涕；《傷寒論》第53條：“病常自汗出者，此為營氣和。營氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共營氣諧和故爾。以營行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，營衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯?！?9)氣短聲低，多見右寸脈虛或沉弱，動則汗出，易犯感冒、流涕、咳嗽；(10)大汗出現(xiàn)于大量失血（如外傷、血崩或產(chǎn)中大出血）后，脈常現(xiàn)細弱或虛大，若未及時補足氣血，自汗可逾月；(11)汗出時或即將汗出時即通身惡寒甚，甚則欲寒栗，汗出時膚冷，得溫覆重衣向火惡寒可減輕，脈不沉而虛浮或浮弱，無里癥；《傷寒論》67條：“發(fā)汗，病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之。”《傷寒論》156條：“太陽病，醫(yī)發(fā)汗，遂發(fā)熱惡寒，因復(fù)下之，心下痞，表里俱虛，陰陽氣并竭，無陽則陰獨，復(fù)加燒針，因胸?zé)?，面色青黃，膚瞤瞤者，難治；今色微黃，手足溫者，易愈?！薄秱摗?57條：“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之?！薄秱摗?58條：“心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之?！?12)如《傷寒論》387條：“吐利汗出，發(fā)熱惡寒，四肢拘急，手足逆冷者，四逆湯主之”。腎陽虛則易動則汗出、怯寒肢涼、背怯寒，夜尿多，尺脈沉或兼弱；心陽虛則汗出心悸，欲得按，易驚恐，背怯寒，常見寸脈沉。(13)如《傷寒論》368條：“下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之?！薄巴}四逆湯——甘草二兩（炙）附子大者一枚（生用，去皮，破八片）干姜三兩（強人可四兩），右四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服，其脈即出者愈。面色赤者，加蔥九莖；腹中痛者去蔥，加芍藥二兩；嘔者，加生姜二兩；咽痛者，去芍藥，加桔梗一兩；利止脈不出者，去桔梗，加人參二兩。癥現(xiàn)身發(fā)熱或大熱，反欲得近衣，反汗出、面赤，下利清稀、脈浮大而空，或脈沉細微；(14)如《傷寒論》295、297、299條“少陰病，吐利煩躁，四逆者死”、“少陰病，四逆，惡寒而身踡，脈不至，不煩而躁者死”、“少陰病，脈微而沉，但欲臥，汗出不煩，自欲吐，至五六日，自利，復(fù)煩躁，不得臥寐者死”。在雜病中，往往表現(xiàn)為精神離散、脈虛大或微弱數(shù)疾之時，氣急息高躁擾而死。附一：常自汗出（汗家）1、概念：“常自汗出”，又稱“汗家”，是指患者經(jīng)常大汗出的現(xiàn)象。它具有以下幾個特征：第一、在正常生活情況下，常常是一天中的大部分時間均在出大汗；第二、不分季節(jié)地持久地大汗出，往往在數(shù)月乃數(shù)年以上均流汗；第三、往往是通身汗出。2、主要病因病機

（1）陰虛陽浮；如《傷寒論》第89條：“汗家重發(fā)汗，必恍惚心亂，小便已陰疼，與禹余糧丸。”（2）氣分熱盛（陽明為多）；（3）小兒積熱；（4）氣血大虛；（5）營衛(wèi)不和衛(wèi)偏虛；如《傷寒論》52條：“病常自汗出而惡風(fēng)者······以衛(wèi)氣不固因而不共營氣諧和故爾······復(fù)發(fā)其汗，營衛(wèi)和則愈······”（6）衛(wèi)陽虛；（7）其他。3、汗出機理（1）陰液不內(nèi)守，浮陽迫體表津液外泄；（2）熱迫津泄；（3）食積常助陽明氣分熱邪迫津外泄，加胃熱偏盛則能食而致小兒常多食，又進一步助陽明熱，形成惡性循環(huán)；（4）氣隨血脫，衛(wèi)氣失固，以致汗出；（5）衛(wèi)氣虛可致玄府難闔，汗津外溢；（6）衛(wèi)出于下焦，腎陽為衛(wèi)氣之根，寒邪加之發(fā)汗過度，造成衛(wèi)氣大虛，同時陽氣不足以接續(xù)充養(yǎng)，造成膚表津液失固而大泄；4、病種舉例：（1）消渴；（2）肥胖癥；（3）疳積；（4）~（5）見前自汗；（6）汗家。5、病因病機鑒別：（1）稍煩勞即汗多，脈虛浮或兼細；常能食、便秘而腹無所苦；或心情不靜，寐淺，甚至恍惚心亂。（2）惡熱不發(fā)熱貪涼，壯實汗多，口渴飲冷，能食貪食；（3）除上述諸癥外，常腹脹滿，大便臭穢；（4）陣作大汗，在上則咳甚氣促，在中下則消渴善饑；（5）常見大汗面紅，煩躁不眠，甚則狂躁、罵詈不休而不識人；(6)常見焦慮急躁則汗出全身，或難以入寐、丑至卯上（半夜1時~5時）定時煩汗或盜汗出,脈多弦澀。（附：《傷寒論》87條：“衄家不可發(fā)汗，汗出必額上陷，脈急緊，直視不能眴，不得眠”）；附二:反汗出1、《傷寒論》282條：“病人脈陰陽俱緊，身寒厥冷，反汗出者，亡陽在即之象也，此屬少陰，陰寒至極逼無根之火上沖本經(jīng)所夾咽喉之后，法當(dāng)咽痛而復(fù)吐利交作，此內(nèi)閉外脫，急宜以童便后黑錫丹或可挽救于萬一。”2、《傷寒論》333條“傷寒先厥，后發(fā)熱，是陽進陰退，下利必自止；厥少熱多而反汗出咽痛者，其喉為痺······”《傷寒論》333條：“①傷寒先厥，后發(fā)熱，是陽進陰退，下利必自止；②厥少熱多而反汗出咽痛者，其喉為痺；③厥少發(fā)熱多無汗，而利必自止，若不止，必便膿血，便膿血者，其喉不痺?！备饺汉钩鲎杂?、表解：主要指寒濕閉表或郁表《傷寒論》第95條:”太陽病失治寒熱未解，有的脈陰陽俱停，伏不能應(yīng)指，一般為邪正相爭之前奏，必先振慄，惡寒卻發(fā)熱汗出而解······《傷寒論》第152條“太陽傷寒五六日，失治轉(zhuǎn)少陽寒風(fēng)郁火而為嘔而發(fā)熱或微惡風(fēng)寒者，此柴胡湯證具，而誤以他藥下之，嘔而發(fā)熱之柴胡湯主證仍在者，可復(fù)與柴胡湯，······必先蒸蒸而振寒，卻發(fā)熱汗出而解，······”《傷寒論》第111條：“傷寒發(fā)熱，嗇嗇惡寒，大渴欲飲水，其腹必滿，自汗出，小便利，其病欲解，······”2、津液自和《傷寒論》第49條：“太陽傷寒突然無汗而煩躁，脈浮數(shù)者，······若誤下之，身不疼，但重，乍有輕時，心悸而尺脈微者，雖微有寒熱不解，不可發(fā)汗，當(dāng)待其自汗出仍解，所以然者，尺中脈微，說明此里之津液暫虛，須得到表里實，津液自和，便自汗出愈，不愈者，只須少與花粉，秦艽、芍、甘等微和之。”3、陽進陰退《傷寒論》第359條：“厥陰傷寒惡寒身熱而厥，下利，脈緊而數(shù)，接著脈緊自去轉(zhuǎn)微數(shù)，寒除厥回只有微熱，汗出為陽進陰退下利，今自愈······”附：汗出不解1、陽虛寒水：《傷寒論》第83條:”太陽發(fā)汗太過，汗出表不解，其人仍發(fā)熱而惡寒更甚者，但心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之?！?、水火欲結(jié)，中焦火甚：《傷寒論》第168條：“太陽傷寒失治發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，先與小柴胡湯以解外，表寒除而里未和者再與大柴胡湯主之?！保ǘ┖共恢钩掷m(xù)半天乃至一二日以上的通身大汗淋漓，不能自已。以下兩種情況均伴有身寒膚冷，甚至冷汗直流。(1)厥陰主證里證陽脫（死證）（345條）

厥陰傷寒，惡寒發(fā)熱失治六七日轉(zhuǎn)厥逆，并不下利，接著（便）發(fā)熱卻反（而）下利不止，其人汗出亦不止者死，有陰無陽故也。(2)太陽兼少陰寒風(fēng)犯表過汗傷陽（21條）太陽病寒熱，發(fā)汗太過，遂致汗漏不止，其人惡風(fēng)更甚微熱不除，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。

附：極汗出1.概念：可能是突然通身暴汗（身被全濕），持續(xù)半天一天以上。2.主要病因病機厥陰兼陽明里證寒水誤治，陽氣暴傷（378條）

厥陰外傷風(fēng)寒，嘔而發(fā)熱惡寒，大吐、大下之后，寒熱不解，極虛，而且（復(fù)）極汗者，宜歸芪建中湯主之；醫(yī)者誤以其人外氣怫鬱，再給他（復(fù)與之）很多水（喝），以發(fā)其汗，結(jié)果熱除寒不去而厥冷，心下悸，下利不止，因得呃逆（噦）。所以然者，水漬入胃，胃中寒冷故也，茯苓四逆湯主之。

可用苓桂朮甘合吳茱萸湯，極虛導(dǎo)致極汗之后可用吳茱萸湯合重劑芪附湯。（379條）

厥陰傷寒，惡寒已罷，呃逆（噦），而脘腹脹滿，應(yīng)該審察（視）患者（其）前後二便，發(fā)現(xiàn)（知）它何部不能通利，予以通利之法就會（則）好的（愈）。（例如小便不利者，為水漬入胃，茯苓四逆湯主之（參考【354】節(jié)），大便不通者為熱結(jié)腸間（參考【372】節(jié)），小承氣湯主之）。

（三）汗多（大汗）1.陽明氣分熱甚（包括表熱、里熱——熱郁內(nèi)盛與熱結(jié)盛實）

199條：陽明病，其外證常例法當(dāng)身熱多汗······216條陽明病，發(fā)熱不惡寒，其人多汗，以津液外出，胃中干燥，大便必鞕，鞕則譫語，小承氣湯主之。若一服，大便利，譫語因之自止，更莫復(fù)服。

2.陽明熱盛，氣陰大虛

214條

陽明風(fēng)寒，寒熱無汗，醫(yī)發(fā)其汗出過多，寒除而熱不去，若重發(fā)汗者，遂致亡其陽，出現(xiàn)恍惚心亂，譫語呢喃，脈寸尺不足而現(xiàn)短者，是陰陽俱虛竭，大有死亡轉(zhuǎn)歸的危險，急宜以三甲復(fù)脈救之；

若證轉(zhuǎn)潮熱便難，脈與病自相和諧（如沉澀不短）者是津虛便秘，尚可與增液承氣主之，尚可望其不死。

245條

陽明中風(fēng)，發(fā)熱惡寒，脈陽微而汗出少者，是機體表（為自）和之象（也）；

脈浮弱而汗出多，熱除而寒不去者，卻為太過；

如果陽脈實，因發(fā)其汗出太多寒去而熱不解者，亦為太過；太過為陽絕於裏，亡其津液，大便因失潤而結(jié)鞕也。

附：246條

陽明病，發(fā)熱而渴，不惡寒，脈浮而芤，浮洪為陽熱有余，芤為陰津不足；浮芤（陽熱陰津）相搏，胃中之陽勢必偏亢，氣進一步耗傷陰津而發(fā)生熱勢更盛，其陽則絕。

附：70條（第一段）太陽病，發(fā)汗太過後，大汗出、寒熱已除，但胃中乾、微微煩躁不得眠，微渴欲得飲水者，是汗多傷津，一時不能自復(fù)，宜少少與飲之，令胃氣和則愈······

3.少陰陽氣大虛

388條既嘔吐且下利，小便復(fù)自利，而大汗出，下利清穀，內(nèi)真寒而外反發(fā)熱，手足厥逆，脈微欲絕者，此陰盛格陽于外，四逆湯主之。

351條

厥陰感寒，先發(fā)熱，大汗出，熱不去，腹內(nèi)拘急作痛，四肢疼，痛甚則轉(zhuǎn)筋，又下利，厥逆而惡寒者，先與四逆湯，后與柴胡桂枝湯主之。4.心氣虛

63條發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。5.風(fēng)濕郁熱，陽明表里相兼證

211條第三段

······若脈遲，身重，腹?jié)M而喘，汗多不能下達而微發(fā)熱惡寒者，外未解也，加減正氣散主之，其熱不潮，是表解而結(jié)未實，未可與大承氣湯······（四）、微汗出（汗少）1、概念：指患者全身持續(xù)出小汗的一種體征。即他人觸及其皮膚時，可發(fā)現(xiàn)其體表一直有少量的汗水。2、主要病因病機：①風(fēng)熱犯衛(wèi)（如肺之表）；②風(fēng)熱犯營（如肺之表）；③風(fēng)邪犯衛(wèi)（如肺之表）；④風(fēng)寒犯表向愈12條方后：“右五味父咀，以水七升，微火煮取三升，去滓適寒溫服一升。服已須臾，啜熱稀粥一升餘，以助藥力，溫覆令一時許，遍身漐漐微似有汗者益佳；不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停後服，不必盡劑；若不汗，更服依前法；又不汗，後服小促役其間，半日許，令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時觀之，服一劑盡，病證猶在者，更作服；若汗不出者，乃服至二、三劑。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物?！?45條：

陽明中風(fēng)，發(fā)熱惡寒，脈陽微而汗出少者，為機體表自和之象也；⑤氣分血分熱微（48條、191條）；48條：二陽經(jīng)歸併的發(fā)病；其在太陽初得病的時候，雖曾發(fā)其汗，但汗先出的不夠透徹，因而有的化熱轉(zhuǎn)屬陽明，它的外證是繼續(xù)不斷地自己微微汗出，發(fā)熱而不惡寒，這是太陽已罷的象征；若此時發(fā)熱而太陽病的主證惡寒并不罷者，即使有應(yīng)該攻下的陽明癥狀也不可早下，貿(mào)然下之為逆，如此，只可先用桂枝湯小發(fā)其汗，待惡寒已罷再下不遲。設(shè)不汗出而煩躁，脈浮緊不弱，惡寒之勢仍盛,面色緣緣正赤者，這樣衛(wèi)外的陽氣被外寒怫郁在太陽之表，欲祛邪外出而不可得，反露化熱的苗頭，醫(yī)者當(dāng)解表兼清之法（如桂二越一），或兼用藥煎湯從外熏蒸之以助其汗，否則“陽氣（過）重”，不免迫血外出而從衄解，萬一兼有應(yīng)下之證，表里俱熱，膈上如焚，則非重劑如涼膈散之類莫屬了；若同樣因為發(fā)汗不夠透徹，卻不足言······”191條：太陽傷寒，發(fā)熱惡寒，失治，若風(fēng)寒化燥而轉(zhuǎn)系陽明者，其人惡寒自罷，但發(fā)潮熱，手足濈然微汗出也。附：寒風(fēng)郁表，水火交結(jié)（“漐漐汗出，發(fā)作有時”—155條）155條：⑴太陽中風(fēng)失治，寒熱不解而挾熱下利、嘔逆，表解者，乃可攻之。⑵其人漐漐汗出，發(fā)作有時，頭仍痛，脈浮弦，是表仍未解，只宜先與柴胡湯合四逆散主之，若誤攻其里，必致心下痞、鞕滿，引脇下痛、乾嘔短氣是病已轉(zhuǎn)為水結(jié)胸，若發(fā)熱汗出不惡寒者，此時表寒已解，純現(xiàn)裏未和之結(jié)胸也，十棗湯主之。3、汗出機理4、病種舉例：①風(fēng)溫（犯表）；②風(fēng)溫（犯表）；③“傷風(fēng)”感冒；④感冒將愈；⑤傷寒、溫病或各科疾?。夥譄峄蜓譄彷p證）；5、病因病機鑒別①常兼流黃濃涕，或噴嚏，微咳微渴；②常兼咽紅腫痛，或兼斑疹或風(fēng)疹，其疹色紅；③見“自汗”（略）；④見“自汗”（略）；⑤往往“發(fā)熱”不甚（高）、惡熱不甚、無譫語，氣分病變則口渴不甚、小便色黃而色不深，血分病變則舌質(zhì)紅而其色不深、一般無出血現(xiàn)象。附：濈然汗出解1、表解里平，津液自和；《傷寒論》第231條：“陽明少陽合病，脅下硬痛，不大便發(fā)熱而嘔，舌上白苔者，可先與小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解也。”2、陽明郁熱兼厥陰瘀熱雙解《傷寒論》第219條：“陽明病，下血暮則譫語發(fā)熱者，此為熱入血室，但頭汗出者，刺期門，隨其實而瀉之，濈然汗出而解?！眳⒖肌秱摗返?29條：“陽明病表有風(fēng)濕郁熱而誤下之，其外仍有低熱，手足溫溫不退，心下痞悶而不結(jié)胸，心中懊憹，似饑而不能食，但頭汗出者，此濕遏熱伏，梔子豉湯或梔子柏皮湯主之?！保ㄎ澹┖钩霾粡?、概念：主要指患者雖有汗出的現(xiàn)象，但汗出不夠透徹的體征。所謂“汗出不夠透徹”，是指疾病過程中患者體表汗出旋出旋收的現(xiàn)象，其每次汗出往往難以持續(xù)20分鐘以上。2、主要病因病機：（1）寒風(fēng)犯表；（如《傷寒論》12條桂枝湯所治患者）《傷寒論》第12條：“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者熱自發(fā)，陰弱者汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之?！保?）風(fēng)寒閉表，欲解未解；（3）寒風(fēng)郁陽，欲透未透；（如《傷寒論》48條）“二陽經(jīng)歸併的發(fā)病，其在太陽初得病的時候，雖曾發(fā)其汗，但汗先出的不夠透徹······若此時發(fā)熱而太陽病的主證惡寒并不罷者，即使有應(yīng)該攻下的陽明癥狀也不可早下，貿(mào)然下之為逆，如此，只可先用桂枝湯小發(fā)其汗，待惡寒已罷再下不遲。設(shè)不汗出而煩躁，脈浮緊不弱，惡寒之勢仍盛,面色緣緣正赤者，這樣衛(wèi)外的陽氣被外寒怫郁在太陽之表，欲祛邪外出而不可得，反露化熱的苗頭，醫(yī)者當(dāng)解表兼清之法（如桂二越一），或兼用藥煎湯從外熏蒸之以助其汗，否則“陽氣（過）重”，不免迫血外出而從衄解，萬一兼有應(yīng)下之證，表里俱熱，膈上如焚，則非重劑如涼膈散之類莫屬了······”（4）寒風(fēng)犯表郁熱；參考《傷寒論》27條、30條。27條：“太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗，宜桂枝二越婢一湯方?！?0條:“問曰：證象陽旦，按法治之而增劇，厥逆咽中干，兩脛拘急而譫語·······”（5）風(fēng)濕犯表，衛(wèi)陽微郁；（6）風(fēng)濕熱犯表，濕邪郁衛(wèi)；（7）風(fēng)暑挾濕犯表；（8）風(fēng)水郁熱（如《金匱·水氣病脈證并治第十四》23條）；“風(fēng)水惡風(fēng)，一身悉腫，脈浮而渴，續(xù)自汗出，無大熱，，越婢湯主之?！保?）風(fēng)飲郁熱，少陽表證兼里（《傷寒論》第48條）；二陽經(jīng)歸併的發(fā)病，其在太陽初得病的時候，雖曾發(fā)其汗，但汗先出的不夠透徹··············設(shè)不汗出而煩躁，脈浮緊不弱，惡寒之勢仍盛,面色緣緣正赤者，這樣衛(wèi)外的陽氣被外寒怫郁在太陽之表······若同樣因為發(fā)汗不夠透徹，卻不足言,只是太陽衛(wèi)外之陽氣被無形之寒邪所怫郁，不得發(fā)越，而是正當(dāng)表欲汗不汗之時，汗水停于膜腠形成有形的水飲，隨著風(fēng)邪游走不定，以致其人出現(xiàn)煩燥不安，不能知痛在何處，乍自覺痛在腹中，乍又覺痛在四肢，想按之不可得，并且其人因短氣的關(guān)系，但坐著不能平臥，這當(dāng)然也是以汗出不夠透徹之故也，仍然要用麻杏薏甘之類，更發(fā)其汗另合指迷茯苓丸之類兼除偏熱之風(fēng)飲則愈，不過何以知道這種汗出不徹是風(fēng)飲留于膜腠的呢？這是以脈出現(xiàn)澀故可推知營衛(wèi)為有形之邪所阻滯與無形之寒風(fēng)壓抑衛(wèi)陽只現(xiàn)脈浮此者不同也。（10）氣陰大虛，陰邪微郁衛(wèi)氣，表欲解未解。3、病種舉例：（1）感冒（中風(fēng)）；（2）感冒（誤治）；（3）感冒（誤治）；（4）陽旦；（5）感冒；（6）感冒；（7）暑風(fēng)初起；（8）風(fēng)飲；（9）溢飲；（10）虛勞兼新感。4、汗出難徹之機理：（1）寒邪閉表則汗難出，然風(fēng)性緩散、風(fēng)邪鼓舞、營陰難收又汗易出，故汗間出而旋出旋收；（2）衛(wèi)陽與風(fēng)寒之邪相爭，正暫勝邪閉暫減則汗出，邪未凈則復(fù)閉而汗收，說明衛(wèi)陽一時難以完全解除寒閉；（3）衛(wèi)陽與風(fēng)寒之邪相爭，雖一時難以完全解除寒閉，但余邪已微；（4）熱欲外透、正勝邪退則汗出，寒邪閉表未凈、受閉則汗收；（5）風(fēng)邪鼓舞則汗出，濕邪微郁則汗難出透，故汗旋出旋收；（6）風(fēng)邪鼓舞加之熱迫津泄則汗出，濕郁衛(wèi)氣則汗難出透；（7）風(fēng)邪鼓舞加之暑熱迫津外泄則汗出，濕郁衛(wèi)氣則汗難出透；（8）風(fēng)邪鼓舞加之熱迫津泄則汗出，水邪阻遏衛(wèi)氣加之本身體表水津不布則汗難出透；（9）風(fēng)邪鼓舞加之熱迫津泄則汗出，飲邪阻遏衛(wèi)氣加之體表腠理津液不布則汗難出透；（10）真陰虧損則陽氣難以秘守而易不時浮越于外，則與體表之陰邪（如濕、寒風(fēng)、水、飲）相爭，以達汗出表氣郁得于解除之功，然由于氣大虧而衛(wèi)必亦虛，與邪爭必?zé)o力而弱，故陰邪雖微而郁表之勢卻難以徹底解除，故汗旋（乍）出旋（乍）收。5.病因病機鑒別:

（1）汗出時間短暫（一般幾分鐘）,旋即自收，汗出則惡風(fēng)寒、發(fā)熱及頭痛等癥均明顯減輕，汗收則諸癥加重，其脈?。唬?）在發(fā)熱明顯升高之際，或服藥后2小時以上則汗出（或微汗出），但不久（多為20分鐘之內(nèi)）即完全無汗，繼而頭痛（或兼身痛）惡寒明顯，且發(fā)熱甚，其脈浮數(shù)，且多兼弦緊；（3）經(jīng)服發(fā)汗藥后，汗出發(fā)熱惡寒暫減，旋即轉(zhuǎn)無汗微發(fā)熱惡寒、面色紅赤、脈浮數(shù)、舌質(zhì)不紅苔不黃、小便尚清利（治療可桂麻各半湯之類）；（4）陣作自汗，旋即汗收，伴惡風(fēng)惡寒、頭痛、面紅煩躁、或兼微渴、脈浮數(shù)或兼弦、小便黃。（治可用陽旦湯加防風(fēng)；另參考《傷寒論》155條）（5）微發(fā)熱惡風(fēng)，肢體酸楚而困倦，汗旋出旋收，脈浮軟不流利；（方可用神術(shù)散之類）（6）發(fā)熱，微惡風(fēng)惡寒，肢體酸疼、或關(guān)節(jié)紅腫熱痛而局部惡寒喜溫，發(fā)熱甚則汗出，旋即汗收而惡風(fēng)寒及關(guān)節(jié)疼加重；（方可用九味羌活湯、或《溫病條辨·中焦篇》宣痹湯加防風(fēng)、秦艽）（7）暑天感寒受濕，或過貪風(fēng)涼后發(fā)病自覺無衣則凜凜，著衣則煩熱，身熱惡風(fēng)，困倦乏力，口渴尿黃，汗出旋出旋收；（治宜三物香薷飲去香薷，加藿香葉、防風(fēng)）（8）見《金匱》，然其汗旋出旋收，發(fā)熱惡風(fēng)均明顯，身腫面腫，口渴煩燥，小便不利；（治宜越婢湯，但石膏當(dāng)減一半以上)(9)見《傷寒論》第48條，鑒別點在于惡風(fēng)寒、汗偶出且旋出旋止（寒風(fēng)偏重可無汗）、游走性肢體微疼而按之不可得、或短氣不得臥或小便不利、脈浮澀或不流利；（10）發(fā)熱于午后或傍晚之后始現(xiàn)或升高，熱偏高身煩熱即汗乍出，汗出即發(fā)熱大減而退凈、此時可伴脈芤或虛大，數(shù)分鐘之內(nèi)即汗乍止，漸漸熱又至，伴微怯寒，有長期患病、?，F(xiàn)氣陰兩虛之脈證。附《傷寒論》48條

二陽經(jīng)歸并的發(fā)病，其在太陽初得病的時候，雖曾發(fā)其汗，但汗先出得不夠透徹；

因而有的化熱轉(zhuǎn)屬陽明，它的外證是繼續(xù)不斷地自己微微汗出，發(fā)熱而不惡寒，這是太陽已罷的象征；若此時發(fā)熱而太陽病的主證惡寒并不罷者，即使有應(yīng)該攻下的陽明癥狀也不可早下，貿(mào)然下之為逆，如此，只可先用桂枝湯小發(fā)其汗，待惡寒已罷再下不遲。設(shè)不汗出而煩躁，脈浮緊不弱，惡寒之勢仍盛,面色緣緣正赤者，這是衛(wèi)外的陽氣被外寒壓抑怫郁在太陽之表，欲祛邪外出而不可得，反露化熱的苗頭，醫(yī)者當(dāng)解表兼清之法（如桂二越一），或兼用藥煎湯從外熏蒸之以助其汗，否則“陽氣（過）重”，不免迫血外出而從衄解，萬一兼有應(yīng)下之證，表里俱熱，膈上如焚，則非重劑如涼膈散之類莫屬了；若同樣因為發(fā)汗不夠透徹，卻不足言,只是太陽衛(wèi)外之陽氣被無形之寒邪所怫郁，不得發(fā)越，而是正當(dāng)表欲汗不汗之時，汗水停于膜腠形成有形的水飲，隨著太陽風(fēng)邪游走不定，以致其人出現(xiàn)煩燥不安，不能知痛在何處，乍自覺痛在腹中，乍又覺痛在四肢，想通過按壓尋之亦不可得知痛處，并且其人因呼吸困難短氣的關(guān)系而但坐著不能平臥，這當(dāng)然也是以汗出不夠透徹之故也，仍然要用麻杏薏甘之類更發(fā)其汗、另合指迷茯苓丸之類兼除偏熱之風(fēng)飲則愈。不過何以知道這種汗出不徹是風(fēng)飲留于膜腠的呢？這是以脈出現(xiàn)澀故可推知營衛(wèi)為有形之邪所阻滯與無形之寒風(fēng)壓抑衛(wèi)陽只現(xiàn)脈浮者不同也。１.附①：

二陽并病，太陽初得病時，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明，續(xù)自微汗出，不惡寒;若太陽病證不罷者，不可下，下之為逆，如此，可小發(fā)汗……２.①：

二陽并病，太陽初得病時，發(fā)其汗，汗先出不徹……若太陽病證不罷者，不可下，下之為逆，如此，可小發(fā)汗,設(shè)面色緣緣正赤者，陽氣怫郁在表，當(dāng)解之熏之……３②：

二陽并病，太陽初得病時……若發(fā)汗不徹，不足言,陽氣怫郁，不得越，當(dāng)汗不汗，其人煩燥，不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短氣，但坐，以汗出不徹故也，更發(fā)汗則愈。何以知汗出不徹，以脈澀故知也。

４.附②

二陽并病，太陽初得病時，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明，續(xù)自微汗出，不惡寒……（六）局部汗出1、但頭汗出（1）概念：指患者常自汗出，但出汗的范圍僅限于頭頸部（包括項部），以下則無汗。（2）病因病機：濕邪郁熱，陽明里證?！秱摗?36條：“陽明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿主之?！薄秱摗?37條：太陽病，脈浮而動數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動則為痛，數(shù)則為虛，。。。。。。若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃。②濕邪犯表，里有郁熱（十二經(jīng)皆有），主癥：但頭汗出，蘊蘊發(fā)熱，煩悶，微惡寒，身重并兼有其他表證，小便黃，脈浮不流利，發(fā)病史則近日內(nèi)有受水濕或受風(fēng)寒史，或素有感受外濕或內(nèi)傷厚味油膩食物史，遇潮濕風(fēng)冷環(huán)境易發(fā)病或加重?；颥F(xiàn)證：汗出微粘，面色微黃，小便欠利，大便微溏，舌略滑膩。③寒風(fēng)挾飲郁火，少陽表里相兼?！秱摗?50條：“傷寒五六日，己發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！雹芩鸾唤Y(jié)，少陽里證?！秱摗?39條：“傷寒十余日，熱結(jié)在里，……但結(jié)胸，無大熱者，此為水結(jié)在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之?！眳⒖?40條：“太陽病，重發(fā)汗而復(fù)下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹硬滿而痛，不可近者，大陷胸湯主之?！薄雹莺L(fēng)郁熱（火）：少陽兼厥陰表里相兼的輕證：寒風(fēng)夾里飲郁熱兼肝血不足?！秱摗?51條：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結(jié)，必有表，復(fù)有里也。脈沉，亦在里也。汗出為陽微，······此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設(shè)不了了者，得屎而解。”⑥陽明里證,郁熱《傷寒論》229條：“陽明病，下之，其外有熱，手足溫，不結(jié)胸，心中懊惱，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之?！雹哧柮骷尕赎幚镒C，瘀熱兼郁熱?！秱摗?19條：“陽明病，下血譫語者，此為熱入血室。但頭汗出者，刺期門，隨其實而瀉之，濈然汗出則愈?！雹嘭赎幖骊柮?，陰虛血熱，濕邪郁火?！秱摗?13條：“太陽病中風(fēng)，以火劫發(fā)汗，邪風(fēng)被火熱，血氣流溢，失其常度，兩陽相熏灼，其身發(fā)黃。陽甚則欲衄，陰虛小便難，陰陽俱虛竭，身體則枯燥，但頭汗出，劑頸而還，腹?jié)M微喘，口干咽爛，或不大便，久則譫語，甚者至噦，手足躁擾，捻衣摸床，小便利者，其人可治?！保?）但頭汗出機理總體機理，是體表衛(wèi)氣郁滯或閉遏，里熱（或火）上騰，迫津從身體上部出。體表衛(wèi)氣郁滯可因邪氣（多數(shù)屬陰邪）郁遏所致，亦可因里氣郁閉影響衛(wèi)氣宣通而致；郁遏衛(wèi)氣的邪氣多屬表邪，有少數(shù)則屬里邪（如里濕里飲）彌漫浸淫體表（如肌、腠、膚）。（4）主病舉例

①黃疸，濕溫（中焦）；②感冒；③感冒，痞證（挾表）；④結(jié)胸；⑤感冒；⑥郁證；⑦血證（熱入血室）；⑧黃疸（重證、危證），濕溫（重證）。（5）病因病機鑒別：①身目色黃而偏明亮；小便黃赤欠利；身熱而不惡寒；脈數(shù)；舌苔常偏黃膩。②見“病因病機”“②主癥”；但頭汗出，蘊蘊發(fā)熱，煩悶，微惡寒，兼有其他表證，小便黃，脈浮不流利，發(fā)病史則近日內(nèi)有受水濕或受風(fēng)寒史，或素有感受外濕，或內(nèi)傷厚味油膩食物史；潮濕風(fēng)冷環(huán)境易發(fā)病或加重；十二經(jīng)表濕證鑒別要點為：足太陽表證常見全頭痛、身疼、惡寒稍明顯、可有項強腰酸關(guān)節(jié)不適；手太陽表證亦具“濕邪犯表”的“主癥”，亦可頭痛，然其稍具特征性的癥狀是，或可出現(xiàn)明顯的經(jīng)脈循行部位的癥狀，煩悶稍明顯，且常大便鶩溏、伴臍周及滿腹隱痛；足陽明表證除?，F(xiàn)“表濕證的主癥”，申酉時煩熱頭汗出者偏多，常頭痛，前額或眉棱不適，鼻塞，可出現(xiàn)嘔吐，脈可大；手陽明表證除多現(xiàn)“表濕主癥”以外，癥可現(xiàn)于其經(jīng)脈循行部位，稍多見于頸、唇、齒、頰，另常伴大便先結(jié)后溏；

手少陽經(jīng)表證，多有寒熱併發(fā)，或寒熱往來，甚則微惡慄鼓頜繼而大熱頭汗出，經(jīng)脈循行地帶癥狀則多見偏頭痛、耳鳴耳悶耳微聾、一側(cè)項引肩痠疼、可咽中阻胸悶痛微伴心下痞，伴嘔惡少量痰涎，小便常欠利；足少陽表證雖與手少陽經(jīng)者相似，但本經(jīng)頭痛常較劇、且多為脹、掣、跳痛，寒熱往來者少、但寒不熱者多，胸脅痛多，心下痞悶者少，可急痛而嘔，喜嘔者少，下部經(jīng)脈循行部位癥狀多現(xiàn)“環(huán)跳穴”及其周圍疼、或引腿外廉，脈多偏弦、或獨左關(guān)浮弦；足太陰表證除“表濕主癥”和但頭汗出以外，多現(xiàn)手足自溫，倦怠，不欲食，口不渴；手太陰表證先證可同足太陰脾經(jīng)者，但手足自溫和倦怠不著，而?，F(xiàn)鼻塞、流涕、噴嚏、咽癢微咳，常寸脈?。蛔闵訇幈碜C則脈反沉，微惡寒發(fā)熱，腰痠或重、或伴腰微惡寒；手少陰表證者，除“表濕主癥外”，多有關(guān)節(jié)痛史，少數(shù)可現(xiàn)經(jīng)脈循行部位（如小指、腋下）癥狀，其鑒別點及宜依據(jù)心內(nèi)郁熱的現(xiàn)癥，如煩悸則頭汗出，近子時則煩熱頭汗出，或可現(xiàn)左寸脈略浮旺；足厥陰表證者亦具“表濕主癥”關(guān)節(jié)疼痛者較多，?，F(xiàn)手足或指頭微厥冷，頭汗時常伴明顯的煩躁，脈多細弦不流利，或現(xiàn)巔頂重冷、朦，甚至可雷頭風(fēng)痛，手厥陰表證者，亦具“表濕主證”，其經(jīng)脈循行部位的癥狀并不多見，有時表現(xiàn)在中指，勞宮穴，肘中，腋下的微疼，其頭汗出時亦可伴煩躁，心悸，胸悶，得太息則癥減，典型患者可“丑即卯上”，手臂酸痛伴心悸煩悶自醒，繼而“但頭汗出”。③此證的現(xiàn)癥特征是有往來寒熱、寒多熱少，胸脅滿微結(jié)痛，小便不利，加之無黃疸，故可以與陽明濕邪郁熱相鑒別。此證與“濕邪郁熱的少陽表里相兼證”的鑒別在于：前者無后者的蘊蘊發(fā)熱、胸悶脘痞、嘔惡、可發(fā)黃疸、沿經(jīng)癥狀等現(xiàn)象，后者則無前者的結(jié)痛一癥，前者寒多熱少，后者多但熱不寒。此證與“濕邪郁熱的手厥陰表里相兼證”的鑒別在于：前者現(xiàn)癥的三大特征后者均無，而后者循經(jīng)的現(xiàn)癥、心悸伴煩悶的特征則屬前者所無。④本證所具備的心下或滿腹痛硬拒按、短氣難以平臥、或咳喘引胸脅痛，是“但頭汗出”的其他證候所不具備的，故易鑒別。⑤此證不具備上述①~④各證明顯的濕邪和飲邪所導(dǎo)致的癥狀體征，可資鑒別。⑥同上，另外，本證與⑤證的鑒別在于：本證無⑤證的手足冷，微惡寒二證。⑦此證所具備的“血證”，上述證候均無，可資鑒別。⑧本證所具備的陰虛體征及危重癥候，上述諸證均無，可資鑒別。2、額上汗出（1）概念：

在疾病過程中，患者汗出僅于前額的現(xiàn)象，稱為“額上汗出”。（2）病因病機：①濕遏熱伏，火邪炎上，陽明里證。《傷寒論》第203條：“陽明病，被火，額上微汗出，小便不利者，必發(fā)黃。”②濕邪夾濁，郁遏三焦，熱邪上蒸，三陽合病。如《傷寒論》222條：“三陽合病，腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁面垢，譫語遺尿；······下之則額上生汗，手足逆冷······”《金匱·痙濕暍病脈證治第二》十六條：“濕家，其人但頭汗出，背強，欲得被覆向火。若下之早則噦，或胸滿，小便不利，舌上如苔者，以丹田有熱，胸上有寒，渴欲得飲而不能飲，則口燥煩也?！雹蹪裣蓐栁?，化為虛寒，陽氣欲脫，少陰里證《金匱·痙濕暍病脈證治第二》十七條“濕家下之，額上汗出，微喘，小便利者死；若下利不止者，亦死。”《傷寒論》222條：“三陽合病，腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁面垢，譫語遺尿；發(fā)汗則譫語；下之則額上生汗，手足逆冷…”附：陰枯陽浮，濕熱殘留（如《傷寒論》113條——見前）

（3）汗出機理：①、②濕邪郁遏，熱（火）邪上逼津液；③陽氣欲上脫，不能固守津液。附：虛熱上浮，真陰外泄。

（4）病種舉例：①黃疸②濕溫③痺證危證附：夾陰傷暑

（5）病因病機鑒別：

①除了有濕遏熱伏的現(xiàn)癥之外，尚可有誤火治療史，或可有口糜、咽爛、上竅衄血等癥。②除了有濕遏熱伏的現(xiàn)癥之外，常有苔厚腐膩、胸悶、脘痞、腹脹滿、面色污垢、額汗酸腐、身體痠疼，口干煩熱，甚則譫語便秘。③厥逆，脈沉細而弱、或現(xiàn)微，額上汗清冷、甚則如珠，氣短促，或下利不止，小便純白而多。附：面色黃滯、隱隱微紅，口舌干燥（捫之無津）、甚則剝脫，身體枯燥，便秘而無所苦，額上汗出如油、或兼粘膩。討論：222條第一節(jié)合第三節(jié)，可能有氣陰枯竭之機（手指可涼，如113條）；甚則濕熱轉(zhuǎn)化為“濕盛陽微之證”，出現(xiàn)虛寒之象（手足逆冷）。3、汗出劑腰而還（“腰以下不得汗”）（1）概念：汗出僅限于環(huán)腰以上的上半身肢體的現(xiàn)象，稱為汗出劑腰而還。另：“汗出劑胸而還”、“汗出劑臀而還”，現(xiàn)象與此相類，診斷意義亦一致。3（2）“病因病機”、“汗出機理”、“主病舉例”、“鑒別要點”基本上等同于“但頭汗出”中的“濕邪郁熱（火）”及“水飲郁熱（火）”的各種情況。4、四肢不得汗出（1）概念：汗出僅限于身軀，四肢卻不得汗出的現(xiàn)象。（2）病因病機：風(fēng)濕郁表，肺脾氣郁，太陰表里相兼。（3）汗出機理：風(fēng)濕郁于四肢肌肉，濕重于風(fēng)，肺脾之氣難以宣暢。（4）主病舉例：咳嗽（5）鑒別要點：四肢不得汗出，或微兼酸楚；咳嗽上氣頻頻，或兼喉癢則咳，痰少稀白或挾泡沫；脈浮緩欠流利。5、手足汗出（“手足濈然汗出”）（1）概念：“手足汗出”是指人體手足經(jīng)常明顯汗出的癥狀體征，其汗出的量不但明顯多于正常人手足汗出的量，而且遠多于自身軀體汗出的量，病情稍重和偏重時則可持續(xù)手足汗多。（2）常見病因病機①陽明（大腸、胃）熱與燥矢里結(jié)盛《傷寒論》223條：三陽并病，太陽證罷，但發(fā)潮熱，手足漐漐汗出，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯。211條：陽明病脈遲，雖汗出，不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也，手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之······②陽明（胃、大腸）寒濕郁里《傷寒論》194條：陽明病，若中寒，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作谷瘕，必大便初硬后溏，所以然者，以胃中冷水谷不別故也。③陽明濕邪水飲內(nèi)郁④陽明風(fēng)濕熱表證⑤陽明風(fēng)寒濕表證（3）汗出機理：總機理為手足為陽氣之末，四肢主要歸脾胃所主,故脾胃之氣的異常，常可影響四肢手足。①內(nèi)結(jié)之陽明里熱，迫手足津液外泄；②胃腸陽氣內(nèi)郁，手足陽氣少則胃氣失固而津泄；③同上；④陽明之表氣分和衛(wèi)分風(fēng)熱迫手足之津外泄，風(fēng)淫末疾；⑤陽明之表衛(wèi)陽因寒濕所傷，難以護表，加之風(fēng)淫末疾，故手足越冷越汗出。（4）主病舉例①傷寒病、溫?。嵩锢锝Y(jié)重證）②傷寒病、腹痛雜?。ê疂窭镒C）③傷寒病、痞證（濕邪水飲內(nèi)郁證）④溫病、傷寒病、痺證⑤傷寒病、痺證（5）病因病機鑒別:①必伴發(fā)陽明熱邪里結(jié)的相關(guān)癥候，如或潮熱、身熱汗出而手足汗甚多、身熱越甚則手足汗越多、口干渴欲冷飲、腹或脹滿或持續(xù)痛、或便秘、或神昏、脈多有力或兼沉遲、舌苔或黃厚或焦黑。②手足濕冷、越冷越濕、遇外寒外濕或飲冷則此癥更明顯；往往伴隨胃腸寒濕里證的現(xiàn)癥，如不欲食或食少、易吐而惡食冷食、脘腹痞脹而惡寒、甚則有時脘腹痛而喜溫喜撫摸、氣郁甚則腹痛時伴有瘕塊、大便溏泄或先硬后溏、大便溏時其色不深、小便清而不長、脈可見沉遲或兼弦、舌質(zhì)多淡其苔多白。③手足濕冷、越冷越濕，遇外寒外濕或飲冷則此癥更明顯；往往伴有胃腸寒濕里證的現(xiàn)癥亦同上，同時尚可兼胃腸水飲甚至中焦微停飲邪的癥狀，如間作水瀉伴腸鳴漉漉、間作脘腹痞悶、口中流涎、小便欠利、脈弦澀等癥。④手足溫而潮濕、遇熱加重；常伴隨出現(xiàn)四肢痠楚疼痛，甚則四肢骨節(jié)痠痛；或兼口、齒、唇、目、鼻等陽明風(fēng)濕熱表證現(xiàn)癥，如腫、癢、熱、紅、痛、涕淚多等。⑤手足涼而潮、或手足冷而濕，遇外寒及水濕則諸癥更明顯；常伴四肢痠痛惡寒，甚則四肢骨節(jié)痠痛而冷；或兼前額眉棱痛而惡風(fēng)寒，或兼鼻常塞而流清涕多、或噴嚏多；或兼目瞼微浮腫、流淚。6、手足掌汗出（1）概念：此癥有兩種情況，第一種是指全身無汗時手足掌卻出汗，第二種指手足掌常先于且多于身體汗出。（2）常見病因病機：①內(nèi)有郁熱（以脾或肺之里濕飲郁熱者居多）；②厥陰之里瘀熱；③陰虛內(nèi)熱；④腎陰虛；⑤其他不明原因。

（3）汗出機理：①臟腑之里氣分熱迫津液從體表陰面外泄；②汗血同源，血分瘀熱迫使血脈所運津液從體表陰面外泄；③陰虛陽盛化成內(nèi)熱，可迫陰津從體表陰面外泄；④腎陰虛且難以秘守，可從體表陰面外泄；⑤未知。（4）主病舉例：①雜病較多見，例如咳嗽、哮喘、痞證、泄瀉等癥，尤其是由反復(fù)發(fā)作外感時病逐漸陷里變成慢性雜病的過程中，較易出現(xiàn)此癥。②失寐③④虛勞⑤（激素依賴性的）癉癥、痿證。（5）病因病機鑒別：①平時雜病諸癥輕微間作，不發(fā)熱，無身汗或僅偶爾身微汗出，然手足汗偏多間作，常伴煩熱口干或渴，二便色深，脈常偏數(shù)（小兒較明顯）；病情發(fā)作時?？砂l(fā)熱脈數(shù)（小兒多見）或煩熱口渴顯著，小便深黃或赤，大便醬黃或褐色，身汗較多、或伴腰出劑腰而還，且以手足掌汗出更為顯著。②情緒焦急時則手掌汗多，?？刹白阈摹⒆阏坪钩?，常伴難以入寐，或子至寅上常醒、甚者醒后心煩汗出而以手掌汗較顯著，其脈澀或兼略細數(shù)。③手心煩熱而伴手足心時汗出、甚則手掌汗多，可伴午后微潮熱顴紅及盜汗，夜醒口干，其脈多細數(shù)。④手足心時自汗出而不熱，無午后潮熱及盜汗，常有夜醒口干咽干而不欲飲，脈多細而尺沉、不數(shù)，往往為腎陰虧的證。⑤往往肢疼骨節(jié)紅腫作痛、四肢瘦削無力，面浮胖而紅，舌苔厚甚則兼膩濁、舌質(zhì)嬌紅，脈虛數(shù)而不流利。⑥備注：臨床上以風(fēng)濕熱郁癉，而兼肺、脾、腎氣陰兩虛者，手足掌汗出較顯著。附：腋下汗出《靈樞經(jīng)·經(jīng)脈第十》:“肺手太陰之脈·······從肺系橫出腋下·······”“手少陰之脈······其直者······下出腋下······”？？？？（1）概念：身體無汗時僅腋下出汗的現(xiàn)象，稱之為腋下汗出。（2）病因病機：厥陰瘀熱（表里相兼）（3）汗出機理：瘀熱迫津從體表陰面部位外泄（汗血同源）（4）主病舉例：痹證（5）病因病機鑒別：有肝血瘀熱及心包瘀熱的一派癥象，如肢體固定部位持續(xù)性疼痛，胸脅痛，煩躁失眠，脈弦澀而數(shù)，且多兼細。附：足底煩熱汗出：濕熱下迫7、陰下汗出（1）概念：前陰常自汗出，稱之為陰下汗出。（2）常見病因病機：①下焦?jié)駸幔虎谀I（氣分）濕熱；③肝（氣分）濕熱；④腎陰偏虛；⑤腎陽氣虛，寒水聚于下焦：

《金匱·水氣病·十七條》：“腎水者，其腹大，臍腫腰痛，不得溺，陰下濕如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦?！保?）汗出機理：①②③濕熱下注，熱邪下迫；④“陰弱者汗自出”：陰弱易受陽擾，故從自身所主之二陰外泄；⑤陽氣虛則水津難固，加之水沉于下，故從下泄漏。（4）主病舉例：①帶下；②腰痛（淋證）；③脅痛；④遺精；⑤水腫。（5）病因病機鑒別：①

小腹脹滿，小便黃而欠利，常伴大便溏或先硬后溏、或黃色白帶綿綿而下，脈多尺脈弦旺，根苔多黃厚膩。（臨床上此證常可并發(fā)婦人陰內(nèi)癢，或男子與婦人陰部紅癢、伴癢疹及濕疹流滋水、或伴膿皰紅痛——病及營血濕熱化毒）②腰常痠脹，小便黃短而頻急，或小便灼痛，甚則癃閉，尺脈常浮弦旺，舌根苔亦可黃厚膩。③

多有脅痛口苦，少腹疼痛，甚則痛及前陰，小便黃灼，大便多先結(jié)后溏，脈多弦數(shù)，舌苔多黃厚膩；臨床上亦多并發(fā)陰部營血分濕熱毒性病證。④多有夜醒口干，腰痠夢遺、大便干結(jié)，脈細尺沉等腎陰虛癥。⑤陰下濕冷，怯寒足冷，下半身腫，腹?jié)M脹大，甚則臍凸陰腫，小便難、或不利、甚則癃閉、然均小便色清，脈沉舌淡。附：尻汗出（暫定）（1）概念：大便時尻部（尾椎骨處皮膚）、前后陰及周圍皮膚汗多，而身體其他部位卻無明顯汗出的癥狀體征，稱為“尻汗出”。（2）病因病機與鑒別診斷（僅見一例）：李××手少陽三焦經(jīng)脈風(fēng)濕瘀熱，中下二焦兼上焦?jié)裥坝魺幔患嬗懈挝笟庥?、肝血瘀熱、肝?jīng)風(fēng)熱下迫。8、汗出偏沮（注）：（1）概念：無論在適當(dāng)或不適當(dāng)?shù)臏囟拳h(huán)境中，一旦汗出即僅出左或右半身者，稱之為“汗出偏沮（注）”。《素問·生氣通天論》說：“汗出偏沮，使人偏枯。”—這是中醫(yī)早期的觀察與認識。從臨床來看，出現(xiàn)“汗出偏沮”的情況有多種，涉及的病因病機也有數(shù)種，更可以出現(xiàn)在多種較為頑固的雜病過程中。臨床事實似乎是這樣：一旦患者有“汗出偏沮”反復(fù)出現(xiàn)的情況，其病即較纏綿反復(fù)，療程也較長。（2）主要病因病機：水飲郁熱（多為手少陽表里相兼）朱某某例；甄老師例血痺（或血瘀），風(fēng)濕郁熱（楊）營衛(wèi)氣虛，兼有風(fēng)濕郁熱（甄）④病因病機不明

（3）汗出機理：水郁腠理于下半側(cè)身，下半側(cè)身之體表衛(wèi)氣不宣則無汗，郁熱上蒸迫津外泄于上半側(cè)身，則上半側(cè)身汗出。血痺則虛風(fēng)易動，風(fēng)邪挾濕或可偏勝于左右半側(cè)肢體，則風(fēng)濕偏勝的半側(cè)肢體反易暫時濕郁衛(wèi)氣，郁熱欲宣透反迫津液從濕郁較輕的半側(cè)肢體之膚表外泄。風(fēng)濕偏勝于半側(cè)肢體，郁熱迫津反易從濕郁較輕的半側(cè)肢體外泄。④欠明（4）主病舉例咳嗽痹證④痹證（5）病因病機鑒別：側(cè)臥位左右替換時，汗出的半側(cè)肢體迅速換位，同時上半側(cè)肢體煩熱汗出。半側(cè)肢體汗出相對固定，脈細弦而澀。汗出的半側(cè)肢體在汗出時，反而膚凉、怯寒、惡風(fēng)。④欠明。9、局部粘汗（1）概念：身體某一局部或某幾塊皮膚，當(dāng)其出汗時，所出之汗必粘的現(xiàn)象，稱為局部粘汗出。局部粘汗一癥，往往還伴有該處較身體其他部位的皮膚更難出汗、只有在身體大汗時該處才能出少量粘汗的特征，甚至全身汗出時該處常仍出汗；同時，該處往往惡寒，甚至自冷。（2）病因病機：濕閉局部膚腠。（3）汗出機理：局部濕邪閉遏衛(wèi)氣，只有當(dāng)衛(wèi)陽充實且宣發(fā)甚暢之時，膚腠玄府始開，濕可隨汗泄出膚表，否則，衛(wèi)閉玄府不開而即無汗，局部“濕勝陽微”而惡寒。（4）主病舉例皮痹（5）病因病機鑒別：局部不痛不癢、不麻不木、不干不粗、膚色可微黃而不紅暗紫，故知其營未瘀；同時，其局部惡寒喜溫，甚至局部自冷，故知其局部衛(wèi)陽閉遏，故局部皮膚難以溫煦。附：局部無汗（1）概念:

當(dāng)全身出汗時，而肢體某局部的一塊或幾塊皮膚始終不得汗出的體征，稱之為“局部無汗”。由于此種病癥在治療好轉(zhuǎn)的過程中，大部分會轉(zhuǎn)變成“局部粘汗”，故附于此節(jié)后。

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-（2）主要病因病機濕閉局部膚腠瘀濁阻塞玄府膚腠與玄府瘀凝（3）主病舉例皮痹白庀皮痹（凝）、疤痕（4）局部不得汗出機理濕閉著局部衛(wèi)氣，玄府不開。瘀濁阻塞玄府孔道，汗不得出于皮外。皮腠及玄府均化凝凍物，毛孔均無。（5）病因病機鑒別：同“局部粘汗”局部皮膚增厚、凹凸不平、粗糙、干燥、白屑增多。始則局部皮膚變平無紋理、光亮而薄，觸摸疼痛；繼而變厚變硬，反不痛。三、無汗概念：無汗一癥，是指我們利用視覺與觸覺，均發(fā)現(xiàn)患者全身皮膚沒有汗出，同時又無“脫影”的客觀現(xiàn)象（一）法當(dāng)無汗1、概念：同“無汗”2、常見病因病機：（1）寒邪閉表如：太陽傷寒表證（包括葛根湯證）又如：太陽表寒閉熱證——《傷寒論》38條：“太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之······麻黃六兩去節(jié)桂枝二兩去皮炙甘草二兩杏仁五十個去皮尖生姜三兩切大棗十二枚擘石膏如雞子大研碎······煮取三升，去滓，溫服一升，取微似汗······一服汗出，停后服······”又如：太陽表寒郁陽，正邪相爭——《傷寒論》23條：“太陽病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒；熱多寒少，其人不嘔，圊便欲自可，一日二三度發(fā)，脈微緩者，為欲愈也；脈微而惡寒（較多）者，此（少）陰（太）陽俱虛，不可更發(fā)汗更下更吐也；面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯······桂枝一兩十六銖去皮···麻黃一兩去節(jié)···煮取一升八合，去滓，溫服六合?！保ㄅc27條桂枝二越婢一湯鑒別——55條）27條：太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗，宜桂枝二越婢一湯方桂枝二越婢一湯方桂枝去皮芍藥甘草各十八銖

生姜一兩二銖大棗四枚擘麻黃十八銖去節(jié)石膏二十四銖碎錦裹右七味口父口且以五升水煮麻黃一二沸去上沫內(nèi)諸藥煮取三升去渣溫服一升本方當(dāng)裁為越婢湯桂枝湯合飲一升今合為一方桂枝二越婢一293條：少陰病，但厥無汗，而強發(fā)之，必動其血，未知從何道出，或從口鼻，或從目出，是名下厥上竭，為難治。17條：桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱，汗不出者，不可與也，當(dāng)須識此，勿令誤也。55條：傷寒不大便，六七日，頭痛有熱者，與承氣湯；其小便清者，知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗，若頭痛者，必衄，宜桂枝湯。202條：陽明病，無汗，小便不利，心中懊憹者，身必發(fā)黃。188條：本太陽病，初得病時，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明也，傷寒發(fā)熱無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉(zhuǎn)屬陽明也。(2)濕邪郁（閉）表十二經(jīng)之表均可：太陽如《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》第十八條：“風(fēng)濕相搏，一身盡疼痛，法當(dāng)汗出而解，值天陰雨不止，醫(yī)云此可發(fā)汗，汗之病不愈者，何也？蓋發(fā)其汗，汗大出者，但風(fēng)氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風(fēng)濕者，發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風(fēng)濕俱去也?！钡诙畻l：“濕家身煩疼，可與麻黃加術(shù)湯發(fā)其汗為宜，慎不可以火攻之?！标柮魅纭督饏T要略·痙濕暍病脈證治第二》第十九條：“濕家病身疼發(fā)熱，面黃而喘，頭痛鼻塞而煩，其脈大，自能飲食，腹中和無病，病在頭中寒濕，故鼻塞，內(nèi)藥鼻中則愈?！薄秱摗返?02條：“陽明病，無汗，小便不利，心中懊憹者，身必發(fā)黃。”（3）水邪郁表《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》第二條：“···飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲······第二十三條:“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之；小青龍湯亦主之?！薄秱摗?44條：病在陽，應(yīng)以汗解之，反以冷水潠之，其熱被劫不得去，彌更益煩，肉上粟起，意欲飲水，反不渴者，服文蛤散?！ぁぁぃ?）表氣自郁（閉）皮膚腫脹，按之不凹陷，其色蒼白。（如膚脹）（5）里寒偏實《傷寒論》144條：病在陽，應(yīng)以汗解之，反以冷水潠之，其熱被劫不得去，彌更益煩，肉上粟起，意欲飲水，反不渴者，服文蛤散···寒實結(jié)胸，無熱證者，與三物小陷胸湯。白散亦可服。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》第九條：心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之。（6）里氣閉結(jié)如：氣厥、中暑、昏厥、閉證附：火熱內(nèi)郁（如普濟消毒飲證、清瘟敗毒飲證）（7）腎陰枯竭如：《傷寒論》113條：“太陽病中風(fēng)，以火劫發(fā)汗······陰陽俱虛竭，身體則枯燥······”此條結(jié)合第6條：“······若發(fā)汗已，身灼熱者，名曰風(fēng)溫壞??；若被火者·····劇則如驚癇，時瘈疭······”參考《溫病條辨·下焦篇》第十三條：“熱邪深入下焦，脈沉數(shù)，舌干齒黑，手指但覺蠕動，急防痙厥，二甲復(fù)脈湯主之”（8）津液及營均虛如《傷寒論》第199條：“陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也?！绷恚骸盃I凝”；“膚表瘀濁化燥”。3、病種舉例：（1）傷寒（六經(jīng)表證）。（2）濕痹（六經(jīng)表證）。（3）溢飲；水腫。（4）膚脹（5）（寒實）結(jié)胸；真心痛。（6）中風(fēng)閉證（7）風(fēng)溫壞?。?）皮膚皴裂附：溫毒4、法當(dāng)無汗的機理：（1）衛(wèi)因寒閉。（2）衛(wèi)因濕邪郁遏。（3）衛(wèi)因水飲郁遏。（4）衛(wèi)氣自郁于腠理。（5）或因表陰偏勝與衛(wèi)閉未除，復(fù)有新增里陰偏勝郁閉臟腑陽氣；或因臟腑陽氣遭里寒郁閉，影響衛(wèi)氣宣發(fā)。（6）臟腑之氣閉結(jié)，嚴(yán)重影響衛(wèi)氣宣發(fā)。（7）津液枯竭無汗源。（8）津液虛而缺汗源。附：火氣內(nèi)郁，臟腑之氣難以宣散疏通，導(dǎo)致衛(wèi)氣亦難以宣散。5、病因病機鑒別：（1）必惡寒，必具各經(jīng)相應(yīng)的表證，無里證。（2）多現(xiàn)肢體痠楚沉重，或微惡寒，必具各經(jīng)相應(yīng)表證而無里癥，脈多遲緩濡軟，欠流利。（3）面浮身腫，或肢體疼重。（4）皮膚脹腫，按之不疼亦不凹陷，膚色蒼蒼，膚質(zhì)似厚實，無身重，小便自利，脈多浮弦不流利，無里癥。（5）必有怯寒或惡寒，喜溫，以各臟腑里寒癥顯著，無陽氣虛癥。（6）脈多弦實，必具相應(yīng)臟腑里結(jié)的相應(yīng)癥候，多無表證。（7）身體皮膚枯燥，灼熱無汗，甚至在病愈時身體皮膚大面積脫落；常伴身熱惡熱甚，口舌干燥，舌苔焦黑或剝苔，不大便，神昏直視，脈虛數(shù)、或虛大、或細勁、或細澀等少陰陰枯熱甚癥。（8）皮膚干燥、易脫屑，甚至脫皮干裂，無里癥；附：必具火熱疫毒盛極于里之癥狀，如壯熱、大煩渴、多有紅腫潰爛出血之象，兼具無汗、手足冷、甚則身體作憎寒。（二）可無汗出無汗出之機的病變，故生病時一般無出汗一癥，但在可出現(xiàn)汗出的情況下，此類病人又能像正常人一樣地出汗（“無者求之”有時可作為鑒別要點，如陽明病）四、其他種類異常汗出（一）盜汗1、概念：所謂盜汗，是寐時全身出汗而不自知、寤則汗自止的現(xiàn)象——排外生活因素（如環(huán)境過熱）和飲食、藥物（食用發(fā)汗之品）無汗出等情況。2、常見病因病機（1）陽明氣分（包括表里）熱證如《傷寒論》204條：“陽明病，脈······但浮者，必盜汗出?！眳⒁?67條：“三陽合病，脈浮大，上關(guān)上，但欲眠睡，目合則汗?！保?）陰虛內(nèi)熱腎陰虛火旺；肝陰血虛而火旺。（3）陰血兩虛兼有瘀熱。（4）三陽合病、表證兼里、風(fēng)濕郁熱?！秱摗?37條：“太陽病，脈浮而動數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動則為痛，數(shù)則為虛，頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也······”參考265條：“本太陽病不解，轉(zhuǎn)入少陽者，脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯?！?、盜汗機理（1）陽氣旺盛，向上向外呈彌漫之勢，寐時陰陽雖交而陽氣仍難完全安泰，故陽浮于體表而迫津外泄，以致盜汗。（2）由于此類患者在夜寐之時，陰氣達不到生理性偏盛的程度，故難以合抱陽氣達到安泰的狀態(tài)，故部分陽氣此時仍可浮游體表，迫津外泄以成盜汗。（3）陰血虛而里有熱，本身即易盜汗，加之夜寐時陽氣與陰血交抱，故可迫血脈之中津液外泄，終成盜汗。（4）此類患者，雖有濕邪郁于體表，然其三陽標(biāo)陽亦盛，加之里郁火熱，于夜寐之時陰陽雖交，有余之陽仍可浮游體表迫津外泄，以成盜汗。附：醒時盜汗自止的機理，？？陽已出陰，迫陰液之力反減；醒后陽氣固表之力反增；夜盜汗后，陽氣亦被耗，故醒后迫津之力反弱。但陽明氣分熱證除夜盜汗之外，晝?nèi)找嗫蓵r自汗出，因其熱晝?nèi)找嗫善⒍冉蛲庑埂?、病種舉例：（1）傷寒；（2）虛勞；（3）消渴（下消）；（4）感冒。5、病因病機鑒別（1）煩渴、發(fā)熱而不惡寒，脈兼數(shù)、滑。（2）五心煩熱，夜醒口干，腰痠耳鳴，舌紅苔少，脈多細數(shù)尺沉弱。（3）癥同上（2）；且常兼憂郁煩悶，女子多兼悲哭、經(jīng)少色暗、甚則閉經(jīng)；舌紅而暗、常有瘀紅點；脈兼弦澀。（4）發(fā)熱惡風(fēng)寒，脈浮數(shù)不流利。附：目合則汗這是一種稍特殊的“盜汗癥”，其特征是：典型的患者表現(xiàn)為剛?cè)朊吣亢?、甚至在剛進入朦朧狀態(tài)目半合的情況下，即盜汗出；不典型的則寐半小時左右開始出汗；其中大部分患者（孩）睡熟睡沉之后不再出汗，所以此類汗出時間大多比較短；兒童的“目合則汗”則為先頭汗出。其直接原因多為陽明熱邪偏盛，而非陰虛內(nèi)熱或氣虛，之所以將“目合則汗”單列，是因為現(xiàn)在喝牛奶過多、食高粱厚味營養(yǎng)過度的兒童太多，故此癥越來越多見，而臨床醫(yī)生卻多采用補氣陰的方法治療，反而多數(shù)治不好。同時，此癥還常出現(xiàn)于多種時病和雜病之中，以及西醫(yī)所說的感冒、支氣管炎、肺炎、消化不良、食物中毒等疾病當(dāng)中，故我們要懂得辨識此癥。（二）先煩汗解1.概念：此種汗出的特征，是患者汗出之前會先感到身體煩熱或體內(nèi)煩熱，繼而汗出煩熱除，且余癥亦除，所以稱之為“先煩汗解”。此類“汗解”在臨床上有兩種情況：一種是汗后病除；另一種是