山東大學醫(yī)學影像學教案10心臟大血管

課程：醫(yī)學影像學專業(yè)：臨床醫(yī)學任課教師:授課章節(jié)第十章心臟大血管授課時數4授課時間課式授形課堂理論授課授課基本要求：UnderstandthecardiovasculardetectionsofX-rayandUSGMasterthenormalX-rayappearanceoftheheartandgreatvesselsMastertheX-rayappearanceofenlargmentofeverychamberMastertheradiologicalcharactersofseveralcardiovasculardiseases教學重點、難點和知識點：重點：Radiologicalappearance(X-ray,USG,CT,MRI)ofthenormalheartandgreatvesselsandenlargementofeverychamber;radiologicalcharactersofRHD,ASD,F4,pericarditisandaorticdissection難點：X-rayappearanceofenlargementofeverychamber;radiologicalcharactersofRHD,F4.知識點：X-rayroutinefilmsarelessusefulincardiovasculardiseases.學時分配(共200min,4節(jié)課)UnitlExaminationTechniques20minUnit2ObservationandAnalysisofImaging80minUnit3ImagingdiagnosisofdiseaseslOOmin.教學過程：Usetheheartmodeltoteach:togiveafilmfirstandaskthestudent:whathaveyouseenonthefilm.TeachtheX-rayappearanceofnormalheartandgreatvesselsandcommondiseasesonebyone,andthendiscussthecorrelationbetweenthem.Discussthepathologyofeachdisease,andthenguesstheradiologicalfindings(X-rayandCT)ofeachdisease.Readseveralfilmsofeachdisease.Summarytheradiologicalfindingsofeachdisease.RV,RAt,obviousbulgingofpul.ArterysegmentNormalsizeoratrophyofaorticknob-puLHyperemiapuLArterialhypertension“hilardance,“abruptreduction”-Cardioangiography?LVangiography:LA^RA-CT?theholebetweenLAandRA?RV,RAt-MRI?theholebetweenLAandRA?RV,RAt?MRmovie-USG?theholebetweenLAandRA?RV,RAt?ThecolorflowfromLAtoRADiagnosisanddifferentialdiagnosis-Clinicalsigns&symptoms+x-ray,USGTherapya)Interventionaltherapy:TranscatheterdeviceclosureofASDDouble-hinged(“clamshell”)umbrelladevice1.Thedeviceispushedthroughalargecathetertothesite.OneumbrellaisopeneduponeachsideoftheASD.三、法樂氏四聯癥TetralogyofFallot?pathologyFouranomaliesHemodynamics:①Decreasedflowofbloodtothelung②Mixingofthebloodfromeachsideoftheheartfcyanosis,etc-ClinicalfeaturesSignsandsymptoms:cyanosisECG:hypertrophyofLV?SignsofImaging-X-ray?Theheartshape:Fallotconfiguration/"bootshape”一Cardio-thoracicratio\snormalort-Roundedandslightlyelevatedcardiacapex一flat/slightlyconcavepulmonaryarterysegment(concavityofthecardiacwaist)一Widthofascendingaortaandaorticarcht?Pulmonaryoligemia一(Dlungfieldtransparencyt一②HilarshadowI一③thinnessofhilarartery;severe:reticularshadowofcollateralvascularity-@thinandsparsepulmonaryartery,decreasedvascular(arteries)lungmarkings-Cardioangiography(CAG)-Selectiverightheartangiography-VentricularseptaldefectRV,PAfLV,Aorta-Pulmonary,stenosis-Overridingaorta-CT-MSCT、EBCTandDSCTwithcontrast+MIPand/orMPRShowthedirectsigns:c、VSD>Overridingaorta、hypertrophyoftherightventricle-MRITra+Cor:Pulmonaryortheoutletofrightventriclestenosis、VSD、Overridingaorta>hypertrophyoftherightventricleTra+4-ch+short-axi:sizeofVSD、hypertrophyoftherightventricleTra+short-axi:degreeofaortaOverridingMRCine:Pul.valvemotionflowdirectionofVSDCEMRA:AotorandPul.artery-USGM,2D:WideningofaortorandOverriding>VSD、hypertrophyoftherightventricle、hypertrophyoftherightventricleDoppler：colorflowofPSandVSD?Diagnosisanddifferentialdiagnosis-Clinicalsigns&symptoms+ECG+x-ray(+angiography,USG)四、心包炎Pericarditispathology:?Dry/fibrinouspericarditis?Effusivepericarditis/Pericardialeffusionfcardiactamponade?ConstrictivepericarditisClinicalfeatures?Signsandsymptoms?ECGSignsofimaging-X-rayPericardialeffusiona)Patientswithsmalleffusions(lessthanfewhundredmilliliters)maypresentwithanormalcardiacsilhouette.b)Effusionvolume>300ml:?(DCardiomegaly,“flaskshape"or“ballshape”?(DPulsationofcardiacborder!Normalpulsationofvesselsoutsideofthepericardium??Shorteningoftheaorticshadow?④DilatationofSVC?⑤puLoligemiaorpuLvenoushypertensionConstrictivepericarditis?①Sizeofthecardiacsilhuette:normalor/?②Triangularshapeofthecardiacshadow,RAt?③PulsationoftheheartI/disappear?④Pericardiaccalcification?⑤DilatationofSVC?(6)Pul.venouscongestionwhenLApressuret?⑦Pleuralthicknessandadhesions?USG?Thefirstchoicefordetectingpericardialeffusion?CT?Perfecttoshowthelocationandamountofpericardialeffusion?MRI?Asensitivetechniquefordetectingpericardialeffusionandlocalizedpericardialeffusionandthickening?Differentthecharacterofthefluid?Diagnosisanddifferentialdiagnosis五、主動脈夾層AorticdissectionIntroduction：TheDeBakeyclassification?TypeIinvolvestheascendingaorta,aorticarch,anddescendingaortaandthemiddle/distalsectionoftheabdominalaorta.?TypeIIisconfinedtotheascendingaorta&aorticarch.?TypeIIIisconfinedtotheaorticarch,anddescendingaorta.?TypeIllaisconfinedtothethoracicdescendingaorta.?TypeIllbextendtothedistalsectionoftheabdominalaorta.pathology:?Atearintheintimallayerfformationandpropagationofasubintimalhematoma一double-barreledaorta(afalselumenandatruelumen)Clinicalfeatures?Old(>40y),male,withhypertension?SignsandsymptomsSignsofimaging?X-ray?Widenedmediastinum,Abnormal(ie,blunted)aorticknob?AorticpulsationI/disappear?Ringsign(displacementoftheaorta>5mmpastthecalcifiedaorticintima)?averyspecificradiographicsign?Othersigns:pleuraleffusion;LVt?Cardioangiography?Thoracicaorticangiography?Visualizationofthetrueandfalselumensintimalflapaorticregurgitationstenosis/obstructionofcoronaryarteries-USG-CT?ContrastenhancementCTscan?WiththeadventofhelicalCTwithmultiplanarand3Dreconstruction,CTisquicklyreplacingtheangiogramasthecriterioninmanyinstitutions.-MRI?WithoutContrastenhancement：MRcine?ContrastenhancementMRA(CE-MRA)Diagnosisanddifferentialdiagnosis第四節(jié)氣管、支氣管疾病一、支氣管擴張【病因病理】是指支氣管的持久性、病理性擴張。支氣管擴張的因素包括:①支氣管腔的阻塞；②支氣管本身的化膿性炎癥，引起支氣管壁的彈性組織的破壞；③外力對支氣管的牽引等。少數患者為先天性，多數為繼發(fā)性。先天性支氣管擴張的病理改變是管壁平滑肌、腺體和軟骨減少或缺如。感染所致的支氣管擴張病理改變?yōu)橹夤苌掀っ撀?、支氣管壁內炎細胞浸潤、管壁腫脹及周圍有纖維組織增生。根據形態(tài)，支氣管擴張分為：A柱狀支氣管擴張，B靜脈曲張型支氣管擴張，C囊狀支氣管擴張?！九R床表現】患者病史較長，臨床表現有咳嗽、咳膿痰。痰量多，約半數患者咯血，常見于成人。兒童咯血少見。病變廣泛者有胸悶、氣短?？陕劶傲_音，少數患者可見杵狀指?！居跋駥W表現】由于支氣管引流的關系，支氣管擴張多見于左下葉，其次為中葉及右下葉，病變呈兩肺廣泛分布者較少見。X線平片可在粗亂的肺紋理中見到杵狀、管狀透亮影，或囊狀、蜂窩狀陰影等，為支氣管擴張較為特征性之表現。此外，即使見到上述支氣管擴張的特征性改變，也不能從平片上確定病變范圍。支氣管造影支氣管造影可確診支氣管擴張的存在,病變的類型和分布范圍。CT可以明確支氣管擴張的診斷及病變范圍，現在已取代支氣管造影。支氣管擴張一般CT平掃多數可明確診斷，CT表現為支氣管局限性擴張，呈柱狀或囊狀，支氣管管經大于伴行的血管，繼發(fā)性支氣管擴張常見瘢痕、纖維化、肺氣腫和肺大泡。檢出輕度的支氣管擴張需行高分辨力CT檢查，常規(guī)檢查易漏診。二.氣管、支氣管異物bronchialforeignbody自學，重點了解通過透視和拍片如何判斷異物堵塞哪一側支氣管?第五節(jié)肺部疾病Unit5Pulmonarydiseases一、肺部炎癥Pulmonaryinflammatorydiseases肺部感染一肺炎系指發(fā)生于肺實質與肺間質的炎癥性疾患，按病因可分為感染性、理化性、變態(tài)反響（過敏）性，其中感染性最常見，包括細菌、病毒、真菌、支原體以及寄生蟲等；按解剖分布可分為大葉性、小葉性和間質性。（一）大葉性肺炎Lobarpneumonia大葉性肺炎指炎癥累及一個或多個肺葉、肺段。病因以細菌最常見，其中以肺炎鏈球菌最常見。典型病理變化分四期：充血期（12—24hr）,病變區(qū)域毛細血管擴張；紅色肝樣變期（2—3d）；灰色肝樣變期（4—6d）；消散期（7—10d）。全過程中肺結構不受損壞，纖維素吸收不全時可因機化而遺留纖維化。PathologyLobarpneumonia,theresultofalveolar（腺泡）wallinjurywithseverehaemorrhagicedemainducedbyinhaledinfectionorganismsthatreachthesubpleuralzoneofthelung.Thisinjuryisfollowedbyarapidmultiplicationoforganismsinvasionoftheinfectededematousfluidbypolynuclearleukocytes.TheprocessspreadsrapidlythroughtheporesofKohnleadingtoaconsolidationofanentirelobeorsegments.Themostcommoncausesarestreptococcuspneumonia（肺炎雙球菌），klebsiellapneumonial（可雷白桿菌）infection.【臨床表現】臨床好發(fā)于青壯年，冬春多見，多有上感史，起病急，有寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、胸痛，典型有鐵銹色痰，叩診濁音，語顫增強，聽診有羅音?！居跋駥W表現】充血期，在大葉范圍內見肺紋理增強及散在斑片影；肝樣變期表現為大片實變陰影，其內可見支氣管充氣征，CT上顯示佳，有時還可見灶性肺充氣區(qū)；消散期，實變影密度減低，逐漸分散成斑片影，進而演變?yōu)闂l索影，最后完全吸收。ThetypicalradiologicalpatternThetypicalradiologicalpatternisairspaceconsolidationofanentirelobecontainingairbronchograms,becauseoftheuseofantibiotics,thepneumoniaislimitedtooneormoresegmentswithinalob.（二）支氣管肺炎Bronchopneumonia【病因病理】支氣管肺炎又稱小葉性肺炎，指炎癥累及細支氣管、終末細支氣管及其遠端肺泡，常見致病菌有葡萄球菌、肺炎雙球菌及鏈球菌等。炎癥沿支氣管自上向下蔓延，也可沿中末細支氣管橫向蔓延，并引起支氣管周圍炎及肺泡周圍炎。PathologyofbronchopneumoniaIBronchopneumonia,atypeofpneumoniawhichresultswhenhaematogeneous（血原性的）disseminationoforganismstothelungorcolonization（移植）ofairwayswithsubsequentaspirationisresponsibleforpulmonaryinfection.Asopposedtootheracutebacterialorlobarpneumoniawhichbeginsinalveoli（肺泡），bronchopneumoniaoriginateinsmallbronchioles.Typicalbacteriacausingthisformincludes珈々y/ococozs（葡萄球菌）【臨床表現】支氣管肺炎多見于嬰幼兒、老年人及極度衰弱的患者或為手術后并發(fā)癥。臨床上表現為高熱、咳嗽、呼吸困難等，可聞及干濕羅音。極度衰弱的患者因機體反響力差，體溫可不升高，白細胞總數也可不高?！居跋駥W表現】主要表現為斑片狀陰影及融合大片陰影，斑片影多在兩下肺野中內帶，沿支氣管分布，各小葉內滲出物的性質可不相同；由于支氣管堵塞可見局限性肺氣腫于肺不張。CT上還常見小結節(jié)影（10mm以下），呈“樹芽”分布?；撔圆∽儠r可有膿腔、肺氣囊等多形態(tài)影像,肺門淋巴結可增大；治療不佳可形成膿胸、慢性炎癥及支氣管擴張等。（三）病毒性肺炎Viralpneumonia【病因病理】常見致病原有腺病毒、和胞病毒、流感病毒、麻疹病毒及巨細胞病毒等。病毒通過上呼吸道吸入，經各級支氣管進入肺泡，引起支氣管炎和肺泡炎，。【臨床表現】病毒性肺炎除流行性感冒病毒肺炎之外，其余均常見于小兒，腺病毒肺炎多見于嬰幼兒，巨細胞病毒肺炎多見于系統性疾病及肝炎患者，也可見于器官移植患者。臨床上表現為發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等，可聞及干濕羅音?！居跋駥W表現】

病毒性肺炎主要表現為彌漫的支氣管血管束周圍陰影、小結節(jié)陰影以及局限性或彌漫性浸潤陰影，兩者可單獨可兼有。流感病毒肺炎以浸潤性陰影為主，可伴有小結節(jié)陰影；腺病毒肺炎是兒童常見病，影像上以肺紋理增強、肺氣腫、小灶（三者為支氣管肺炎和小氣道梗阻表現）、大灶和大葉（此兩者為肺泡炎表現）性病在為主要表現，病灶吸收相對較慢。（四）支原體肺炎mycoplasmalpneumonia【病因病理】指由于肺炎支原體侵入呼吸道和肺部所致的支氣管炎和肺泡炎。多在冬春和夏秋之交發(fā)病。肺炎支原體侵入肺內引起支氣管炎、細支氣管黏膜及周圍間質充血、水腫、白細胞浸潤，侵入肺泡時引起肺泡漿液性滲出性炎癥?！九R床表現】小兒和成人均可發(fā)病，病癥輕重不一，輕者無病癥或僅有輕度咳嗽、發(fā)熱、頭痛、胸悶和疲勞感。臨床病癥重者為少數，可有高熱，體溫可達39—40度。白細胞總數正?；蛏?，血冷凝集試驗在發(fā)病后2-3周比值升高?！居跋駥W表現】病灶陰影為肺間質性炎癥或肺泡炎表現，多在中下肺野，多為斑片影、大片影，近肺門較濃，外緣漸淡，呈扇形；病灶密度低而均勻，邊緣模糊，與浸潤性結核相似。CT上能顯示較輕的網格線影及小斑片影，有時見小葉間隔增厚、變形，甚至蜂窩樣改變。血冷凝集試驗對于支原體肺炎的診斷有價值。（五）過敏性肺炎allergicpneumonia【病因病理】機體對于某種物質過敏引起的肺部炎癥稱為過敏性肺炎。寄生蟲毒素、花粉、霉菌抱子、蘑菇、甘蔗、谷物鴿子糞及某些藥物均可為過敏原。過敏性肺炎的主要病理變化為滲出性肺泡炎和間質性肺炎。過敏性肺炎反復發(fā)作或不吸收，可開展成為間質纖維化或肉芽腫?！九R床表現】臨床病癥差異較大，急性型暴露于抗原物質4—6小時后出現發(fā)熱、咳嗽、寒戰(zhàn)、肌肉痛及白細胞總數增加。病癥可持續(xù)8—12小時。亞急性型為長期吸收少量抗原發(fā)生的過敏性肺炎，其臨床表現很像慢性支氣管炎。慢性型發(fā)生肺間質纖維化時可出現氣短及肺部感染病癥?！居跋駥W表現】病變可為游走性。兩肺病灶可一個月或幾個月不吸收。斑片狀邊緣模糊陰影:多分布于兩肺中下野，沿支氣管走行分布，常多發(fā)。斑片狀邊緣模糊陰影:多分布于兩肺中下野，沿支氣管走行分布，常多發(fā)。兩肺彌漫分布的2—3mm粟粒狀陰影：病灶邊緣較模糊，兩肺中下野病灶較密集，肺尖部可無病灶。離開過敏原后，病灶可于2—4周完全吸收。線、網狀及粟粒狀陰影：病變多位于兩肺下野或中下野，以網狀陰影為主,其間可見少數粟粒大小的病灶，并可見肺紋理增強，邊緣模糊。（六）肺膿月中pulmonaryabscess【病因病理】肺膿腫是由多種病原菌引起的一種化膿性感染，早期為化膿性肺炎，繼而發(fā)生壞死、液化和膿腫形成。主要致病菌有：金葡菌、肺炎雙球菌及厭氧菌。病理變化為化膿性肺炎導致細支氣管阻塞，小血管炎性栓塞，肺組織壞死繼而液化，經支氣管咳出后形成膿腔。有時肺膿瘍開展迅速，膿液破潰到胸腔形成膿氣胸和支氣管胸膜瘦。急性期經引流和抗生素治療，膿腔可縮小或消失。如治療不徹底，膿腫周圍纖維組織增生，膿腫壁變厚而轉化為慢性肺膿腫?！九R床表現】臨床表現有急性肺炎的表現，如高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰、胸痛等。慢性肺膿瘍者，經?？人浴⒖饶撎岛吞笛?，不規(guī)那么發(fā)熱伴貧血和消瘦等?！居跋駥W表現】支氣管源性膿腫多單發(fā)，血源性那么多發(fā)。X線上，急性期表現為大片致密影，密度較均勻，邊緣模糊，局部發(fā)生空洞，洞內壁不規(guī)那么，有活瓣時出現張力性空洞，鄰近可有胸膜反響、胸水。慢性期時，膿腫邊緣變清，但不甚規(guī)那么，膿腫壁可較厚但多較均勻。CT較易顯示實變陰影內的早期壞死后液化，從而可早期確立肺膿腫的診斷。同時易于判斷膿腔周圍情況、CT對膿腫壁的顯示也較平片清晰。增強掃描膿腫壁明顯強化，鄰近胸膜增厚。二、月市結核pulmonarytuberculosis1.結核病的基礎與相關知識肺結核是由人型或牛型結核桿菌在肺內所引起的一種常見的慢性傳染性疾病。低熱、咳嗽、盜汗和消瘦為主要的臨床病癥。結核桿菌侵入肺組織后，最初產生滲出性炎性病灶，滲出性病灶如早期不吸收，很快即產生結核結節(jié)，形成結核性肉芽組織，成為增殖性病灶，并常發(fā)生不同程度的壞死，即干酪性改變。干酪改變易于產生液化，形成空洞，并沿著支氣管播散。滲出性病灶如迅速開展或相互融合而干酪化即形成干酪性肺炎。通?？蓪⒎谓Y核的基本病理改變概括為三種，即滲出性病變、增殖性病變以及干酪性病變。我國于1998年重新修訂了結核病分類法。表我國1998年結核病的五大分類法類型名稱內容I型原發(fā)性肺結核原發(fā)感染所致的臨床病癥，包括原發(fā)綜合征和胸內淋巴結結核。n型血行播散型肺結核分為急性（急性粟粒型肺結核）、亞急性和慢性血行播散型肺結核。ni型繼發(fā)性肺結核多種病變一增殖性、浸潤性、干酪性或空洞病變，一種為主或多種并存。w型結核性胸膜炎臨床上已排除其它原因引起的胸膜炎，按不同階段有結核性干性胸膜炎、結核性滲出性胸膜炎、結核性膿胸。V型肺外結核按部位及臟器命名，如骨結核、結核性腦膜炎等。臨床表現：肺結核的臨床表現不一，可無明顯病癥，可有低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振、咳嗽、咯血、胸痛和氣促。急性播散者可有高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、昏迷和神志不清等全身中毒病癥?；居跋癖憩F（平片、CT）：滲出性病灶：X線表現為一個范圍較大的云絮狀模糊陰影；由于各個病灶之間肺組織不是完全無氣，使病區(qū)密度深淺不均勻，間有不規(guī)那么的半透亮現象。增殖性病灶：滲出性病灶演變?yōu)樵鲋巢≡詈?，X線表現為密度較深而輪廓較清楚的增密陰影。干酪性病灶：大多是隨著滲出、增殖性結核病灶的進展而產生，是肺結核中的常見現象。根據病變的進展速度、病灶的大小和范圍，干酪性病灶可以分為以下兩種：①顆粒狀、結節(jié)狀和團塊狀干酪病灶。顆粒狀干酪病灶X線表現為散在的密度較深而輪廓較模糊的顆粒狀陰影，如多而密集可有融合現象。結節(jié)狀干酪病灶表現為直徑1cm以上的結節(jié)狀或團塊狀陰影，密度一般較深，輪廓較為清楚，有時可見薄層包膜.如果周圍有炎性反響，輪廓可較為模糊.這種病灶可以產生液化，在較大的病灶中尤易出現，如不與支氣管相通那么并不形成空洞。②干酪性肺炎。X線表現為在一個肺段以至一葉肺的大部顯示致密的實變，輪廓較為模糊。因為無甚纖維增生所以病區(qū)面積稍為腫大，與大葉性肺炎的表現相似。用加深曝光或體層攝影，在大片的增密陰影中，通?？梢姷捷^為透亮的液化區(qū)域，以至透亮的空洞。在病灶的附近、同側以至對側肺野內往往可見到有播散的小葉性滲出病灶?？斩矗航Y核性空洞根據其形成的病理基礎和X線形態(tài)可分為以下幾種①急性空洞：大片的干酪性肺炎迅速溶解而形成的空洞，邊緣不規(guī)那么，在一個區(qū)域內可為單發(fā)或多發(fā);其X線表現為在大片的致密而較模糊的陰影中可見有不規(guī)那么和不大清楚的密度減低的半透亮區(qū)域，可為多發(fā)或呈多房樣。②慢性空洞：根據其開展階段，引流支氣管的通暢情況和X線表現分別表達如下：a.厚壁空洞：厚壁空洞大多見于增殖干酪或纖維干酪性病灶的早期壞死溶解階段。X線表現為在一個大小不一、邊緣清楚的致密陰影中央見有一個輪廓不甚規(guī)那么、凹凸不齊的透亮區(qū)域，環(huán)繞著一個較厚的壁。有時可見有支氣管與之溝通，b.薄壁空洞：在X線片上，空洞大多呈圓形或橢圓形，內層一較為光滑，洞壁較薄，大多為2?3mm厚，且比擬均勻，其外層銳利，可見支氣管通入腔內。c.張力性空洞：間斷性梗阻可使空洞內有不同程度的滯留性積液。空氣進入易而排出難，可使空洞內氣壓增高而膨脹，成為張力性空洞。其X線表現為空洞大,呈圓形，體積較大，內壁光滑均勻。洞壁可以甚薄，也可以較厚,達4-5mm.空洞內往往有液平。d.慢性纖維空洞：慢性空洞往往伴有周圍肺組織的纖維化牽拉，以致使空洞的形態(tài)成為不甚光整規(guī)那么，有時可成為三角或斜方形。無論急性或慢性空洞都可引起結核病的支氣管擴散，在空洞附近，同側肺部以至對側肺部產生新的炎性播散病灶，同時在慢性結核空洞的周圍往往可見有結節(jié)狀結核病灶（即所謂衛(wèi)星病灶）和纖維改變，大都有引流支氣管與空洞相通。纖維化：纖維化病灶大多是由于增殖性病灶愈合而成，根據病灶的大小、形態(tài)和分布范圍，纖維化病灶可有以下幾種：顆粒狀纖維病灶：X線表現為直徑3—4mm左右的顆粒狀致密陰影，輪廓清楚，可為光整或稍不整齊。結節(jié)狀纖維病灶：X線表現為邊緣銳利、密度較高的圓形或橢圓形結節(jié)狀陰影，直徑在1cm左右。這種陰影與結節(jié)狀干酪病灶的表現較難區(qū)別。如邊緣光整，為一層薄膜線所包圍，提示為干酪病灶；如邊緣銳利，但有不規(guī)那么的收縮牽拉現象那么提示為纖維化病灶；隨訪觀察有助于兩者之鑒別。星形或斑片狀纖維病灶：X線表現為帶有多個尖突的星形致密陰影或小斑片狀的不規(guī)那么致密陰影。索條狀纖維病灶：實質性的改變在X線上表現為索條狀陰影，一般較短，走向不一，間質性改變顯示為與正常肺紋理不同的長條陰影。這些索條狀陰影較正常肺紋理致密，粗細不勻，無分支現象，走向較亂，但大多向肺門集攏。沿著這些索條狀陰影或在其附近可見有散在的小結節(jié)狀陰影，提示為結核病變，否那么與一般肺炎所引起的纖維改變難以區(qū)別。鈣化：少量的鈣鹽在X線上顯示為密度較干酪病變更高的斑點狀陰影；隨著鈣鹽的增多，密度更濃，最后可與金屬相似。根據病灶的大小、數目和分布，鈣化病灶可呈多種多樣。結核球：多為2-4cm大小，密度高，有鈣化、空洞、衛(wèi)星灶。.原發(fā)性肺結核(primarytuberculosisI型)原發(fā)性肺結核的X線表現，根據其病程演變，可以分為原發(fā)綜合征、支氣管淋巴結結核和原發(fā)性肺結核的擴展和惡化。(1)原發(fā)綜合征，包括原發(fā)病灶和病灶周圍炎、淋巴管炎以及淋巴結炎。原發(fā)病灶可以位于兩肺的任何部位，但大多位于上肺葉的下部或下肺葉的上部靠近胸膜下的肺野內，以左肺為多見。病灶一般都是單個，偶而可看到兩個或更多的病灶。原發(fā)病灶開始時(2-3周)較小，呈急性滲出性炎性改變，表現為云絮狀增密陰影，周圍境界模糊，直徑約且1—2cm。以后病灶周圍產生明顯的病灶周圍炎時，表現為大片云絮狀陰影，可占據1個肺段或數個肺段，甚至可累及整個肺葉，其邊緣模糊與正常肺組織之間無清楚界限。淋巴管炎現為一條或數條較模糊的索條狀增密陰影，自原發(fā)病灶伸向肺門。淋巴結炎：淋巴結炎為原發(fā)綜合征的重要組成局部，腫大的淋巴結一般位于原發(fā)病灶的同側肺門，但也可通過淋巴引流涉及對側肺門胸膜改變，如涉及右肺橫裂，那么在正位片上可清楚顯示增寬、增深的橫裂陰影，假設涉及斜裂那么在側位片中可見斜裂的增厚。有時縱隔淋巴結結核可以廣泛侵犯整個患側胸膜腔而形成胸膜炎，在這種情況下更易將原發(fā)病灶隱匿。原發(fā)病灶的胸膜反響可隨著病灶周圍炎的吸收而消散，兩局限性的胸膜增厚可以長期存在。(2)胸內淋巴結結核?？煞謨煞N。炎癥型：X線表現為從肺門向外擴展的密度增深陰影，略呈結節(jié)狀，其邊緣模糊，與周圍正常肺組織分界不清。結節(jié)型:X線表現為肺門區(qū)域圓形或卵圓形邊界清楚的致密陰影向肺野突出，以右側肺門區(qū)較為多見。如數個相鄰淋巴結均腫大，那么可呈分葉狀邊緣。氣管旁淋巴結的腫大表現為上縱隔兩旁的凸出陰影，以右側較易識別。腫大的淋巴結與上勝靜脈陰影相重疊形成向外凸出的弧形致密陰影，多個淋巴結腫大能使縱隔陰影增寬，密度增高，邊緣呈波浪狀。(3)原發(fā)性肺結核的擴展和惡化原發(fā)性空洞形成：影像上為原發(fā)病灶內出現不規(guī)那么的透亮區(qū)，大小不定，形態(tài)不一，邊緣模糊。.血性播散性肺結核(hematogenoustuberculosisII型)示教方式與教具：PowerPoint^compute^projector^phantom思考題、作業(yè)題及參考書:思考題：1.心臟大血管病變常用哪些影像檢查方法？各有什么優(yōu)勢和局限性？2.心臟各房室增大的影像特點有何不同？常見于哪些疾?。孔鳂I(yè)題：課后觀察心臟模型及心臟MR片，熟悉心臟左室長軸位（四腔心、兩腔心）、短軸位在MR片上各房室結構的特點。參考書：1.心血管病影像診斷學安徽科學技術出版社、遼寧科學技術出版社劉玉清主編.心血管疾病磁共振成像人民衛(wèi)生出版社張兆琪主編.實用放射學人民衛(wèi)生出版社張雪林主編第十章心臟大血管第一節(jié)檢查技術一、X-線檢查ThecommonX-rayexams(l)Fluoroscopy：優(yōu)點：方法簡便，可以多體位、動態(tài)觀察；缺點：清晰度差，無永久記錄，接受X線劑量大(2)Theplainroentgenogram：四種標準投照體位-PA(posteroanteriorview)-LA(leftlateralview)-RAO(45o-60o)(rightanterioroblique)-LAO(60o)(leftanterioroblique)Cardioangiography(1)Routineangiography:?Angiographyofrightheart?Leftventricularangiography?Aorticangiography⑵Selective?Coronaryangiography*InterventionaltherapyCoronary/congenitalheartdiseasesVascularmalformationsvalvulardiseaseDSA-Digitalimaging急性血行播散型肺結核：早期平片上只表現為肺紋理增多增粗或呈細網影,3—4周后出現大小、密度、分布三均勻的彌漫性粟粒結節(jié)，直徑約1—2mm。邊緣清楚，CT上顯示均勻的粟粒結節(jié)更加清楚，炎肺血管分布。亞急性、慢性血行播散型肺結核：病灶趨不均勻，大小不一，從粟粒到1cm的結節(jié)，新舊不齊，有滲出灶，也有硬結鈣化灶等，密度有高有低，分布以上肺為主，舊病灶多在上肺，新病灶向下開展延伸。.繼發(fā)性肺結核(secondarytuberculosisni型)X線平片、CT表現多種多樣，典型部位在上葉尖后段及下葉背段，但目前不典型情況增加；多種性質的病變混合存在，滲出灶、增殖灶、空洞、結核球、鈣化、纖維化等均有；可有空洞存在。干酪性肺炎和結核球為其特殊類型。.結核性胸膜炎(tuberculosispleuritisIV型)可表現為胸膜增厚、粘連、鈣化。.肺外結核(V型)-Temporalsubtraction二、CT檢查CommonCT:空間分辨力和時間分辨力低，不能克服心臟大血管的搏動偽影，難以用于心血管UltraspeedCT：如EBCT、MultisliceCT>DualsourceCT：速度更快，分辨力更高，輻射劑量減低TA：EBCT、MSCT和DSCT均可實施三、MRI檢查CommonMRIscan-Imagingplanes：?Transverseplane?anteriorobliqueplane?coronalplane?long-axisplaneparalleltotheinterventricularseptum?long-axisplaneperpendiculartotheinterventricularseptum?short-axisplaneperpendiculartotheinterventricularseptumSequence?Spinecho(SE)pulsesequence：T1WlT2WI?fastimagingsequence:TSE(TurboSE)；GRE(gradientechosequence)；EPI(EchoPlanarImaging)Heartfunctionalimaging：-CineMRI+左室短軸+軟件分析計算Perfusionandvibility:-首過法：分析比照劑首次通過心肌時動態(tài)變化圖像，判斷心肌有無缺血;-延遲法：分析比照劑通過心肌后5?30分鐘MR圖像，通過延遲期心肌增強，檢測心肌細胞的損傷程度，識別可逆性與不可逆性心肌損傷。MyocardialTagging：-應用空間預飽和技術在心臟電影圖像上以交叉的將整體的室壁運動變形分隔成更基本的單元，從而對局部室壁厚度、收縮期室壁增厚情況、室壁運動及室壁變形的判斷更為準確。(圖)CEMRA：-fastMRItechnique+specialsequence+contrast+postprocessingTwo-dimensionalechocardiographySpectralDopplerechocardiographyColorDopplerechocardiography第二節(jié)影像觀察與分析一.正常解剖和X-線表現Normalprojectionsoftheheartandthegreatvessels-PA?Therightcardiaccontour(2segments)?Theleftcardiaccontour(3segments)-RAO(45o)?Anteriorcardiacborder?Posteriorcardiacborder?Retrocardiacspace?Retrosternalspace-LAO(60o)?Anteriorcardiacborder?Posteriorcardiacborder?Retrocardiacspace?Retrosternalspace—LA?Anteriorcardiacborder?Posteriorcardiacborder?Retrocardiacspace?RetrosternalspacePulsationoftheheartandthegreatvesselsShapevariationoftheheartandthegreatvessels-Verticalhearttype-Obliquehearttype-TransversehearttypeMeasurementoftheheartandthegreatvessels-Cardio-thoracicratio:?M0.43±0.04?F0.45±0.03?Normal<0.5>0.60Factorsthatinfluencetheshapeandthesize-Age-Configuration-Sex-Respiration-Position二、NormalappearanceincardioangiographyRightheart:SVC,IVC-RA-RV-PALeftheart:PV-LA-LV-AO三、X-raySignsofCommonPathologicalChangesPositionabnormalities-Cardiacdisplacement-CardiacmalpositionAbnormalitiesoftheCardiacsilhouette-Mitralconfiguration-Aorticconfiguration一Roundshape,flaskshape-Others?Restingegg?Ballshape?TriangularshapeSizeabnormalities-Enlargementoftheheart?Hypertrophyofwall?Dilatationofchambers-Measurement:Cardio-thoracicratio?M0.43±0.04?F0.45±0.03?Normal<0.5>0.60-X-raysignsEnlargementofLVx-raysignsPAview(Ddisplacementofthecardiacapexdownwardandtotheleft②Thelengthoftheleftventricularcurvaturet③SegmentofLVLAOview④inferiorsegmentoftheposteriormarginLAview⑤RetrocardiacspaceImaincauses?Hypertension?Stenosis/insufficiencyofaorticvalve?CongenitalH.D.SuchasPDAEnlargementofRVX-raysignsPAview①Roundedandslightlyelevatedardiacapex②BulgingpulmonaryarterysegmentLAO(60o)③RetrosternalspaceILAOview④InterventriculargrooveMaincauses?Mitralvalvularstenosis?Chronicpulmonaryheartdisease?Pulmonaryhypertension?Cardiacseptaldefect(ASD,VSD)?Pulmonaryvalvularstenosis?F4(3)EnlargementofLAX-raysigns①Esophagus;②"Doublecontour”;③TheleftauricularappendagetMaincauses?Mitralvalvulardiseases?Leftheartfailure?SomecongenitalH.D.(PDA,VSD)EnlargementofRAX-raysignsLAOview:thelengthoftheRAcurvaturetPAview:RAsegmentoftherightheartmarginMaincauses?Rightheartfailure?ASD?Tricuspidvalvulardisease,etc.EnlargementofthewholeheartX-raysigns?PAview:transversediameterf?RAO,LAview:Retrocardiac/retrosternalspaceI?LAOviewMaincauses?Latestageofvalvulardiseases?Pathologicalchangesofmyocardium(myocarditis,etc)?Somesystemicdiseases(severeanemia,etc)(6)DilatationofAOX-raysignsPAview;LAOviewMaincauses?Aorticvalvularinsufficiency?Hypertention?Atherosclerosis(7)DilatationoratrophyofPAX-raysignsPA;RAOMaincauses?Dilatation:pulmonarybloodflowtpulmonaryhypertensionpulmonaryvalvularstenosis?Atrophy:stenosis/agenesisoftheinfundibulumofRAPulsationanomalies-t/I/DisappearCalcification-Pericardium-Heartvalves-Coronalartery-AorticwallCardiacborderabnormalities-Straightening-Bulging-AngledChangesoftheHilumandthepulmonaryvessels-(1)ChangesoftheHilum-(2)ChangesofthepulmonaryvesselsPulmonaryhyperemia/X-raysigns?(DNormallungfieldtransparency?(DHilarshadowt,pulsationofpuLarterysegmentandhilararteriest,"(hilardance"?(3)DilatationofP.arterialbranchesinproportionwithclear,sharpborders?(4)Latestage:hyperkineticpulmonaryhypertention/Maincauses?Congenitalheartdiseaseswithleft-to-rightshunt:ASD/VSD,PDA?Bloodvolumet:Hyperthyroidism;anemiaPulmonaryoligemia?X-raysigns?@lungfieldtransparencyt?@HilarshadowI,flat/bulging/concavepulmonaryarterysegment(concavityofthecardiacwaist)?(3)thinnessofhilarartery;severe:reticularshadowofcollateralvascularity?@thinandsparsepulmonaryartery,decreasedvascular(arteries)lungmarkings/Maincauses?Rightheartresistancestrains:一Congenitalheartdiseasessuchaspulmonicstenosis-Tricuspidvalvalarstenosis,etc.Pulmonaryarterialhypertension^Introduction/NormalpressureofpulmonarytrunkSystolic:2-4kpa(15-30mmHg);Mean<2.7kpa(20mmHg)/Pulmonaryarterialhypertension:?Systolicpressure>4kpa(30mmHg)?Meanpressure>2.7kpa(20mmHg)/X-raysigns?(DBulgingpulmonaryarterysegment,extensionofhilusshadowwithsharpborderofthelargevessels?②DilatationofhilararteriesandtheirlargebranchesRightinferiorpulmonaryartery@>1.5cmThinnessofbranchesintheabruptreductionmiddleandouterzones“abruptreduction""—obstructivepulmonaryhypertensionDilatationofarterialbranchesinproportion一hyperkineticpulmonaryhypertension?(§)Increasedpulsationofcentralpulmonaryarteries“hilardance"??EnlargementofRVftricuspidvalve