AMI治療策略從指南到實(shí)踐教材

急性心肌梗死的治療策略江洪武漢大學(xué)人民醫(yī)院AMI的治療24.6%AMI治療前死亡率美國每年有90萬人患AMI，22.1萬人（24.6％）在治療前死亡AMI治療的歷史演變前CCU時代臥床鎮(zhèn)靜止痛觀察30％

CCU時代心電監(jiān)護(hù)除顫血流動力學(xué)監(jiān)測15％再灌注時代溶栓PCI冠脈搭橋2-6％癥狀識別呼叫120入院導(dǎo)管室入院前DelayinInitiationofPCI心肌細(xì)胞喪失增加AMI2002ACC/AHASTEMI指南Risk/TimeAssessmentFibrinolysisReperfusionindicatedPrimaryPCI+/-GPIIb/IIIaLateHospitalCare&SecondaryPreventionNoninv.RiskStratificationPCIorCABGRescueorischemiadrivenAntmanEMetal,Circulation.2004;110:588-636AdjunctiveTherapyAnti-ischemic,Antiplatelet,Anti-thrombotic68ST段抬高心?；颊叩脑俟嘧⑦x擇

第一步:時間和危險性的評價從癥狀發(fā)作開始的時間啟動介入治療所要求的時間STEMI的危險性溶栓的危險性最好選擇溶栓早期表現(xiàn)(<3h)，推遲進(jìn)行介入治療

不要選擇介入治療

無導(dǎo)管室可用.

沒有進(jìn)入經(jīng)驗(yàn)豐富的PCI中心

介入治療延遲

運(yùn)送時間過長

急診室至首次球囊擴(kuò)張時間>90分鐘

與溶栓相比時間>1小時ST段抬高心?；颊叩脑俟嘧⑦x擇

第二步選擇再灌注治療

最好選擇介入治療

有經(jīng)驗(yàn)豐富的PCI中心，且有外科的支持

術(shù)者每年有超過75例的經(jīng)驗(yàn)

團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)

>36例直接PCI/年

急診室至首次球囊擴(kuò)張時間<90分鐘STEMI高危

心原性休克

Killip分級>3

溶栓禁忌

特別是顱內(nèi)出血危險性增加

晚期表現(xiàn)

從出現(xiàn)癥狀到選擇治療的時間>3小時

診斷不明確直接PCI

VS

溶栓

直接PCI

溶栓優(yōu)點(diǎn)開通率95％以上無出血并發(fā)癥住院期心臟缺血事件再發(fā)率低胸痛緩解較早、胸痛復(fù)發(fā)率較低

迅速簡便缺點(diǎn)

需要技術(shù)、人員、設(shè)備開通時間延遲殘余狹窄明顯再堵塞率15-25％顱內(nèi)出血發(fā)生率1-2％部分病人不宜溶栓直接PCI

VS

溶栓直接PCI

VS

溶栓－PAMI試驗(yàn)P=0.06P=0.06P=0.05P=0.99Grines,C.L.etal.NEnglJMed1993;328:673-679395例AMI發(fā)作12小時以內(nèi)的患者入選:PTCAvstPAP=0.02P=0.01P<0.001P=0.007Dalby,etal.Circulation,2003,108:1809-1814.6個臨床試驗(yàn)的薈萃分析MAASTRICHT、PRAGUE-1、AIR-PAMI、CAPTIM、DANAMI-2、PRAGUE-223個臨床試試驗(yàn)的薈萃分分析-短期結(jié)結(jié)果Keeleyetal,Lancet2003;361:13-207739例隨隨機(jī)分配到PCI組或溶栓組Keeleyetal,Lancet2003;361:13-2023個臨床試試驗(yàn)的薈萃分分析-長期結(jié)結(jié)果直接PCIVS溶栓臨床試驗(yàn)ZWOLLE試驗(yàn)?zāi)壳耙衙鞔_的結(jié)論直接PCI成功率較高M(jìn)AYO試驗(yàn)獲得更多的TIMI3級血流PAMI試驗(yàn)降低死亡率GUSTOⅡ試驗(yàn)降低再梗趨勢C-PORT試驗(yàn)降低反復(fù)心急缺血發(fā)生率MITI登記降低腦出血并發(fā)癥NRMI-2登記減少住院天數(shù)目前指南推薦薦只要條件容容許，首選直直接PCI直接PCIBalloonVSStentingGRAMI試驗(yàn)(ACJ,1998)Zwolle研究(Circulation,1998)FRESCO試驗(yàn)(JACC,1998)PASTA試驗(yàn)(CCI,1999)Stent-PAMI試驗(yàn)(NEJM,1999)STENTIM-2試驗(yàn)(JACC,2000)CADLILLAC試驗(yàn)(NEJM,2002)StentingsuperiortoBalloon……對AMI患者的直接PCI治療，目前傾傾向于常規(guī)放放置支架PCI方法：PTCA&Stenting直接PCI－藥物支架VS裸支架TYPHOON試驗(yàn)&PASSION試驗(yàn)兩個對比AMI患者選用藥物物涂層支架與與裸支架療效效的臨床研究究2006.3亞特蘭蘭大世界會議議中心ACC2006論壇藥物支架VS裸支架TYPHOON試驗(yàn)SES組Cypher支架(355例)BMS組金屬裸支架(357例)P值MACE(%)5.914.6P<0.001TVR(％)5.613.4P<0.001TLR(％)3.712.6P<0.0001DS(％)16.437.1P<0.0001Lateloss(mm)0.130.83P<0.0001支架血栓事件(％)3.43.6NS2006.3亞特蘭蘭大世界會議議中心ACC2006論壇PASSION試驗(yàn)SES組Taxus支架(309例)BMS組金屬裸支架(310例)P值MACE(%)(Death/Re-MI/TLR)8.712.6P=0.12Death/MI(％)4.86.5P=0.39TLR(％)6.27.4P=0.23支架血栓事件(％)0.970.97NS2006.3亞特蘭蘭大世界會議議中心ACC2006論壇直接PCI能改善休克患患者的預(yù)后P＝0.027P<0.001SHOCK試驗(yàn)NRMI-2試驗(yàn)心源性休克常常規(guī)治療死亡亡率高達(dá)80%-90%心源性休克：：PCI的作用急診室至首次次球囊擴(kuò)張時時間：NRMI4研究中患者所所需的時間NRMI4Transfer-InAnnualDataReport3/2003急診室至問診診結(jié)束50th:9Min.25th:4Min.75th:16Min.問診結(jié)束到進(jìn)進(jìn)入導(dǎo)管室:50th:132Min.25th:88Min.75th:219Min.進(jìn)入導(dǎo)管室至至球囊擴(kuò)張:50th:37Min.25th:28Min75th:50Min.913237入院至球囊擴(kuò)擴(kuò)張總共耗時時:185分鐘(25分位:137分鐘;75分位:276分鐘)患者從急診室室至球囊擴(kuò)展展耗時<90分鐘的患者比比例:3.0%樣本量:1346;樣本收集時間間:2002年1月–2002年12月AMIPCI治療的種類直接PCIPrimaryPCI立即PCIImmediatePCI補(bǔ)救性PCIRescuePCI延遲PCIDelayedPCI選擇性PCIElectivePCI易化PCIFacilitatedPCI轉(zhuǎn)運(yùn)PCITransferforPCI立即PCI－早期臨床試驗(yàn)驗(yàn)早期對對溶栓栓后的的AMI患者行行立即即PCI的目的的是為為了降降低或或防止止再閉塞塞，并并希望望能改改善左左室功功能但但早早期臨臨床試試驗(yàn)的的結(jié)果果讓人人失望望TIMI2A,TAMI-1,ECSG以及Erbel等試驗(yàn)驗(yàn)的薈薈萃分分析立即PCI：早期結(jié)結(jié)果否否定立即PCI－GRACIA-1試驗(yàn)%%P=0.0008P=0.0002Fernandez-Avilesetal.Lancet2004,364:1045-1053立即PCI：支架時時代需需進(jìn)一一步研研究補(bǔ)救性性PCIGUSTO試驗(yàn)證證實(shí)溶溶栓后后90分鐘鐘的冠冠脈TIMI血流是是生存存的重重要預(yù)預(yù)測因因素溶栓失失敗病病人早早期死死亡率率較高高補(bǔ)救性性PCI可以盡盡早的的恢復(fù)復(fù)再灌灌注，，挽救救存活活心肌肌補(bǔ)救性性PCI的成功功率在在80%左左右雖然目目前的的臨床床試驗(yàn)驗(yàn)對補(bǔ)補(bǔ)救性性PCI的療效效結(jié)論論不不不完全全一致致，但但是補(bǔ)補(bǔ)救性性PCI已逐漸漸趨于于肯定定補(bǔ)救性性PCI目前的的認(rèn)識識補(bǔ)救性性PCI－－RESCUE研究P=0.18P=0.11P=0.05NS在首次次前壁壁AMI患者，，癥狀狀發(fā)作作8h內(nèi)行補(bǔ)補(bǔ)救PCI有助于于預(yù)防防死亡亡或嚴(yán)嚴(yán)重心心力衰衰竭，，改善善負(fù)荷荷試驗(yàn)驗(yàn)的左左心室室射血血分?jǐn)?shù)數(shù)Ellisetal.Circulation1994,90:2280-2284P=0.49P=0.04補(bǔ)救性性PCI－GUSTO研究1522例例AMI患者溶溶栓后后1.5-2h后SCA≥TIMI2級1058例例TIMI0-1級464例保守治治療266例補(bǔ)救性性PCI198例成功175例失敗23例死亡率率7.9%死亡率率8.6%死亡率率30.4%補(bǔ)救成功，其預(yù)后與成功溶栓者相似;一旦補(bǔ)救失敗，死亡率明顯增加！Ross，etal.JACC1998,31:1511-1517死亡率率5.2%補(bǔ)救性性PCI－－MERLIN試驗(yàn)補(bǔ)救性性PCI不能改改善30天天生存存率和和左心室室收縮縮功能能，但是可可以改改善無無事件件生存存率，，Suttonetal.JACC2004,44:287-296延遲PCI無益早年的的兩個個臨床床試驗(yàn)驗(yàn)TIMI-2B試驗(yàn)SWIFT試驗(yàn)Schelleretal.JACC2003,42:634-641延遲PCI無益支架時時代的的SIAMⅢⅢ試驗(yàn)易化PCI易化PCI－目前的的認(rèn)識識易化PCI的概念念并不不能從從直接接PCI、補(bǔ)救PCI或轉(zhuǎn)運(yùn)運(yùn)PCI中獨(dú)立立區(qū)分分出來來，而而是與與它們們部分分重疊疊目的是是希望望在等等待的的時間間里如如果能能盡快快使血血流恢恢復(fù)，，則可可能比比直接接PCI益處更更大，，同時時，也也可能能增加加手術(shù)術(shù)的成成功率率常用的的藥物物有：：大劑劑量肝肝素、、半量量或全全量的的溶栓栓藥物物、血血小板板膜表表面IIb/IIIa受體拮拮抗劑劑等早期的的臨床床試驗(yàn)驗(yàn)顯示示易化化PCI的益處處，但但最近近公布布的易易化PCI與直接接PCI對比的的臨床床試驗(yàn)驗(yàn)結(jié)果果令人人失望望主要終終點(diǎn)事事件發(fā)發(fā)生率率(%)時間（（天））易化PCI－ASSENT-PCI4試驗(yàn)首次發(fā)發(fā)布：：ESC會議全文文：Lancet2006,367:569-978時間（（天））死亡率率(%)易化PCI－ASSENT-PCI4試驗(yàn)Lancet2006,367:569-978易化PCI－正在進(jìn)進(jìn)行的的臨床床試驗(yàn)驗(yàn)試驗(yàn)名稱入選例數(shù)策略對照組FINESSE4000PCI+1/2RPA+abciximab直接PCICARESS2500PCI+1/2TPA+abciximab直接PCITIGER6000PCI+1/2TNK+eptifibtide直接PCI就地溶溶栓優(yōu)優(yōu)與轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院PCI?轉(zhuǎn)運(yùn)PCI轉(zhuǎn)運(yùn)PCI時間延延擱－多久久可以以接受受？安全性性－轉(zhuǎn)運(yùn)運(yùn)死亡亡率有有多高高？臨床療療效－與就就地溶溶栓相相比能能否獲獲益？？時間(min)<6060-7575-90>9130天死亡率1%3.7%4.0%6.4%時間(h)<33-44-6>61年死亡率2.6%4.2%4.4%4.8%轉(zhuǎn)運(yùn)PCI－時間耽耽擱時間(h)<33-6>630天死亡率3%8%13%GUSTO-IIb研究CARDILLAC研究Zwoll研究轉(zhuǎn)運(yùn)PCI－安全性性惡性事件室顫死亡例數(shù)132比例(％)0.80.1PRAGUE-1,PRAGUE-2,AIR-PAMI，，DANAMI-2和LIMI5個轉(zhuǎn)運(yùn)運(yùn)的臨臨床試試驗(yàn)的的薈萃萃分析析（共共1468例））PRAGUE-2研究:開開始治治療時時間與與30d死亡率率轉(zhuǎn)運(yùn)PCI－臨床療療效ESC,2002轉(zhuǎn)院PCI的30日死死亡率率低于于就地地溶栓栓，，發(fā)病病3～～12小時時開始始治療療的患患者轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院PCI能明顯顯降低低30日死死亡率率2001年年ACC/AHA經(jīng)皮冠冠狀動動脈介介入治治療指指南2002年年ACC/AHA穩(wěn)定型型心絞絞痛患患者的的處理理指南南update2002年ACC/AHA不穩(wěn)定定型心心絞痛痛與非非ST段抬高高心肌肌梗死死的處處理指指南update2004年ACC/AHAST段抬高高心肌肌梗死死的處處理指指南2004年年ACC/AHA冠狀動動脈旁旁路移移植術(shù)術(shù)指南南update2005年ESC經(jīng)皮冠冠狀動動脈介介入治治療指指南Latest冠心病病學(xué)運(yùn)運(yùn)重建建的有有關(guān)指指南Dotheymeetclinicalpractice?適應(yīng)癥癥分類類與證證據(jù)等等級適應(yīng)證分類定義I已證實(shí)和/或一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治療II有用性或有效性的證據(jù)相矛盾和存在不同觀點(diǎn)的操作或治療IIa有關(guān)證據(jù)或觀點(diǎn)傾向于有用/有效IIb有關(guān)觀點(diǎn)或證據(jù)不能充分說明有用/有效III*證實(shí)和公認(rèn)無用/無效、有些病例可能是有害的操作或治療適應(yīng)癥癥分類類與證證據(jù)等等級證據(jù)等級定義A資料來自多中心大規(guī)模臨床隨機(jī)試驗(yàn)B資料來自單個隨機(jī)試驗(yàn)或非隨機(jī)試驗(yàn)C來自專家的一致意見*ESC指南無無III類適應(yīng)應(yīng)證；；ESC指南證證據(jù)等等級與與ACC/AHA相同STEMI的血運(yùn)運(yùn)重建建方式式ST段抬高高心肌肌梗死死溶栓直接PCI溶栓后后PCICABG溶栓后后PCI的類型型溶栓立即PCI延遲PCI血管開開通血管未未開通通補(bǔ)救性性PCI輔助性性PCI易化PCI2005年年ESCPCI指南直接PCI適應(yīng)證/證據(jù)臨床/解剖I/A起病12小時內(nèi),就診90分鐘內(nèi),有經(jīng)驗(yàn)的PCI團(tuán)隊(duì)I/A直接PCI時,直接置入支架I/C存在溶栓禁忌證I/C起病3-12小時,首選PCISTEMI：PCI適應(yīng)癥癥2005年年ESCPCI指南溶栓后后PCI適應(yīng)證/證據(jù)操作臨床/解剖I/A溶栓后常規(guī)造影,必要時PCI溶栓后24h內(nèi)，無論有無心絞痛和/或心肌缺血I/B溶栓成功后若缺血則行PCI初次MI溶栓后,在出院前發(fā)生心絞痛或心肌缺血2004年年ACC/AHASTEMI指南IIb/B溶栓治療后常規(guī)PCI2005年年ESCPCI指南補(bǔ)救性性PCI適應(yīng)證/證據(jù)操作臨床/解剖I/A補(bǔ)救性PCI開始給藥后45-60分鐘內(nèi)溶栓失敗I/B補(bǔ)救性PCI心源性休克IABP后12-36小時易化PCIACC/AHAGuidelines,2004.溶栓聯(lián)聯(lián)合介介入ESCPCIGuidelines,2005

無論是溶栓還是IIb/IIIa易化PCI,均無推薦適應(yīng)證STEMI胸痛癥癥狀發(fā)發(fā)作后后12h內(nèi)有PCI條件的的醫(yī)院院無PCI條件的的醫(yī)院院3h—12h<3h立即轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院溶栓失敗成功直接PCI補(bǔ)救PCI24h內(nèi)能PCI24h不能行行PCI出院前前缺血血證據(jù)據(jù)溶栓后后PCI因缺血血PCIESC,2005.Thankyou!WelcometoRenminHospitalofWuhanUniversity!9、靜夜四無鄰鄰，荒居舊業(yè)業(yè)貧。。1月-231月-23Sunday,January1,202310、雨雨中中黃黃葉葉樹樹，，燈燈下下白白頭頭人人。。。。21:35:4221:35:4221:351/1/20239:35:42PM11、以我獨(dú)沈久久，愧君相見見頻。。1月-2321:35:4221:35Jan-2301-Jan-2312、故人江江海別，，幾度隔隔山川。。。21:35:4221:35:4221:35Sunday,January1,202313、乍見翻疑夢夢，相悲各問問年。。1月-231月-2321:35:4221:35:42January1,202314、他鄉(xiāng)生生白發(fā)，，舊國見見青山。。。01一一月20239:35:42下午午21:35:421月-2315、比比不不了了得得就就不不比比，，得得不不到到的的就就不不要要。。。。。。一月239:35下下午午1月-2321:35January1,202316、行動出出成果，，工作出出財富。。。2023/1/121:35:4221:35:4201January202317、做前，能能夠環(huán)視四四周；做時時，你只能能或者最好好沿著以腳腳為起點(diǎn)的的射線向前前。。9:35:42下下午9:35下下午21:35:421月-239、沒有失失敗，只只有暫時時停止成成功！。。1月-231月-23Sunday,January1,202310、很很多多事事情情努努力力了了未未必必有有結(jié)結(jié)果果，，但但是是不不努努力力卻卻什什么么改改變變也也沒沒有有。。。。21:35:4221:35:4221:351/1/20239:35:42PM11、成功就是日日復(fù)一日那一一點(diǎn)點(diǎn)小小努努力的積累。。。1月-2321:35:4221:35Jan-2301-Jan-2312、世世間間成成事事，，不不求求其其絕絕對對圓圓滿滿，，留留一一份份不不足足，，可可得得無無限限完完美美。。。。21:35:4221:35:4221:35Sunday,January1,202313、不知香積積寺，數(shù)里里入云峰。。。1月-231月-2321:35:4221:35:42January1,202314、意志堅(jiān)堅(jiān)強(qiáng)的人人能把世世界放在在手中像像泥塊一一樣任意意揉捏。。01一一月20239:35:42下午午21:35:421月-2315、楚塞三三湘接，，荊門九九派通。。。。一月239:35下午午1月-2321:35January1,202316、少年十五二二十時，步行行奪得胡馬騎騎。。2023/1/121:35:4321:35:4301January202317、空空山山新新雨