重癥護(hù)理質(zhì)量管理

重癥護(hù)理質(zhì)量管理重癥護(hù)理面臨的挑戰(zhàn)患者病情復(fù)雜多變應(yīng)急事件頻次高護(hù)理隊(duì)伍年輕化質(zhì)量要求涉及面廣

風(fēng)險(xiǎn)的定義

風(fēng)險(xiǎn)是由于從事某項(xiàng)特定活動(dòng)過程中存在的不確定性而產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)或財(cái)務(wù)的損失、自然破壞或損傷的可能性所有的風(fēng)險(xiǎn)定義均包含了兩個(gè)共同點(diǎn)：不確定性和損失醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)的特征風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域的廣泛性風(fēng)險(xiǎn)因素的多樣性風(fēng)險(xiǎn)征兆的隱含性高危險(xiǎn)性醫(yī)療儀器設(shè)備人員環(huán)境相關(guān)的治療和操作ICU面臨的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理安全是指在實(shí)施護(hù)理的全過程中，在發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍之內(nèi)的心理、結(jié)構(gòu)、功能上的傷害、缺陷和死亡。ICU護(hù)理安全如何來保證？設(shè)想運(yùn)用指標(biāo)對(duì)ICU臨床護(hù)理服務(wù)進(jìn)行質(zhì)量管理和控制，可以確保患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量如何運(yùn)用合理指標(biāo)？思索多納比蒂安醫(yī)療質(zhì)量模型帶給我們的思索？ICU護(hù)理質(zhì)量管理結(jié)構(gòu)管理過程管理結(jié)局管理ICU護(hù)理結(jié)構(gòu)質(zhì)量指標(biāo)護(hù)患比例（NPR）護(hù)理人力使用率（WUR)每個(gè)患者每天需要的時(shí)間（NHPPD）ICU護(hù)理結(jié)構(gòu)質(zhì)量指標(biāo)護(hù)士技術(shù)配置（nurseskillmix)護(hù)理劑量水平(nursedose)Nursingpatientratio合適的比例1監(jiān)護(hù)指標(biāo)反饋2設(shè)備、物質(zhì)因素3人員素質(zhì)、技術(shù)因素4每個(gè)患者每天天需要的時(shí)間間（NHPPD)定義：每一個(gè)個(gè)患者每天平平均需要多少少護(hù)理時(shí)間美國護(hù)士協(xié)會(huì)會(huì)確立（NHPPD)將ICU患者分為三級(jí)級(jí)（24H、18H、12H）護(hù)理人力使用用率（WUR)用來評(píng)價(jià)工作作中人力資源源的指標(biāo)借助護(hù)理工作作量評(píng)分工具具（TISS)實(shí)際使用的護(hù)護(hù)理工作分?jǐn)?shù)數(shù)/護(hù)士所能提供供的護(hù)士工作作分?jǐn)?shù)TISS（治療干預(yù)評(píng)評(píng)分）：用于于評(píng)估護(hù)理工工作量，并可可以反映患者者疾病嚴(yán)重程程度。簡單計(jì)算方法法：TISS量表計(jì)算，評(píng)評(píng)分為40分即需要1名具有ICU資質(zhì)的護(hù)士。。護(hù)士技術(shù)配置置國外文獻(xiàn)報(bào)道，ICU單元NHPPD和注冊護(hù)士比例越高，患者住院時(shí)間越短，UTI感染率越低也有文獻(xiàn)報(bào)道，ICU注冊護(hù)士比例越高，護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)也有所改善有人認(rèn)為注冊護(hù)士的比例可以作為預(yù)測護(hù)理質(zhì)量和患者結(jié)局的指標(biāo)國內(nèi)專科護(hù)士士崛起目前，國內(nèi)的的現(xiàn)狀---?？谱o(hù)士的發(fā)發(fā)展有文獻(xiàn)提示，，ICU?？谱o(hù)士的比比例與CRBSI、VAP、壓瘡等發(fā)生生率有關(guān)專科護(hù)士的發(fā)發(fā)展---目前在ICU人力配置指南南推薦具有專?？谱o(hù)士的必必要性，具體體比例仍缺乏乏證據(jù)護(hù)理劑量專業(yè)數(shù)量頻次時(shí)間促進(jìn)患者好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)需要護(hù)理人人力護(hù)理劑量（續(xù)續(xù)）專業(yè)性：護(hù)士士學(xué)歷、護(hù)士士工作年限、、技術(shù)數(shù)量：可以提提供護(hù)理的護(hù)護(hù)士數(shù)目頻次：包括護(hù)護(hù)患比、NHPPD持續(xù)時(shí)間：患患者住院時(shí)間間長短將以上指標(biāo)進(jìn)進(jìn)行維度計(jì)算算得出結(jié)論護(hù)理劑量可以以反映護(hù)理質(zhì)質(zhì)量國外文獻(xiàn)報(bào)道道，護(hù)理劑量量和患者耐藥藥性，尤其是是與MRSA密切相關(guān)護(hù)理劑量與患患者跌倒、墜墜床有關(guān)足夠證據(jù)提示示護(hù)理劑量可可以反映護(hù)理理質(zhì)量臨床采用什么么評(píng)估方法？？評(píng)估ICU護(hù)理工作量以以及在合理配配置護(hù)理人力力資源方面推薦--重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理理評(píng)分系統(tǒng)(ICNSS)ICNSS量表該量表主要包包括了護(hù)理問題、干干預(yù)對(duì)策以及及護(hù)理效果三個(gè)方面能夠測算單例例患者從入院院至出院的全全部護(hù)理過程程也能夠?qū)⑵鋺?yīng)應(yīng)用在對(duì)比不不同監(jiān)護(hù)病房房的護(hù)理工作作量方面ICNSS量表各個(gè)護(hù)理問題題按照患者實(shí)實(shí)際需求的護(hù)護(hù)理干預(yù)水平平進(jìn)行評(píng)分，，分為1～4分，該量表設(shè)設(shè)置的總分為為16～64分，分?jǐn)?shù)越高，表表明患者病情情越重。按照ICNSS評(píng)分結(jié)果對(duì)護(hù)護(hù)理人力資源源進(jìn)行合理配配置ICNSS量表ICNSS分值在16—22分范圍內(nèi)時(shí)，，護(hù)患比例為為0．5：1分值在23～32分范圍內(nèi)時(shí)，，護(hù)患比為1：1分值在33~40分范圍內(nèi)時(shí)，，護(hù)患比為1．5：1；分值在40分以上時(shí)，護(hù)護(hù)患比為2：1ICU過程質(zhì)量指標(biāo)標(biāo)實(shí)施不良事件報(bào)告告系統(tǒng)意外拔管報(bào)告告系統(tǒng)近似錯(cuò)誤報(bào)告告系統(tǒng)警戒事件報(bào)告告系統(tǒng)護(hù)理質(zhì)量檢查查表單藥物不良反應(yīng)應(yīng)報(bào)告系統(tǒng)院內(nèi)感染報(bào)告告系統(tǒng)護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告告系統(tǒng)壓瘡、跌倒報(bào)報(bào)告系統(tǒng)ICU護(hù)理結(jié)局質(zhì)量量指標(biāo)ICU護(hù)理敏感指標(biāo)標(biāo)的提出！護(hù)理敏感指標(biāo)標(biāo)概念的提出20世紀(jì)60年代目前廣泛使用用……臨床使用哪些些指標(biāo)來衡量量？ICU護(hù)理敏感指標(biāo)標(biāo)搶救成功率院內(nèi)感染指標(biāo)標(biāo)（手衛(wèi)生依依從性、CRBSI、UTI、VAP……)護(hù)理事件（壓壓瘡、墜床、、跌倒、意外外拔管……）護(hù)理敏感指標(biāo)標(biāo)如何建立專家討論權(quán)威機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)國內(nèi)數(shù)據(jù)科室歷年監(jiān)測水平目標(biāo)管理法根據(jù)科室情況每年修改下降幅度敏感指標(biāo)追蹤調(diào)研討論分析制定終級(jí)目標(biāo)考核護(hù)理敏感指標(biāo)標(biāo)臨床推廣建立護(hù)理目標(biāo)標(biāo)管理責(zé)任書書院科級(jí)簽署護(hù)護(hù)理目標(biāo)管理理責(zé)任書2013年ICU目標(biāo)管理實(shí)施施方案【目的】繼續(xù)深入目標(biāo)標(biāo)管理，細(xì)化化質(zhì)控指標(biāo)，，提高目標(biāo)管管理的成效。?！境跫?jí)指標(biāo)的設(shè)設(shè)置】目標(biāo)責(zé)任人：：各護(hù)理單元元護(hù)士長（與與護(hù)理部簽署署目標(biāo)責(zé)任書書）指標(biāo)內(nèi)容：必達(dá)指標(biāo)、、量化指標(biāo)必達(dá)指標(biāo)嚴(yán)格遵守和執(zhí)執(zhí)行國家法律律法規(guī)、上級(jí)級(jí)有關(guān)方針政政策和醫(yī)院各各項(xiàng)規(guī)章制度度。根據(jù)醫(yī)院發(fā)展展目標(biāo)，制定定并落實(shí)科室室年度工作目目標(biāo)和計(jì)劃，，修訂和完善善科室內(nèi)部各各項(xiàng)規(guī)章制度度。恪守職業(yè)道德德，清正廉潔潔，不濫用職職權(quán)，不謀求求私利。樹立大局意識(shí)識(shí)和全局觀念念，堅(jiān)持公平平、公正的處處事原則。提高護(hù)理人員員的服務(wù)意識(shí)識(shí)和處事能力力，創(chuàng)建高效效團(tuán)隊(duì)?！炕笜?biāo)護(hù)理質(zhì)量與安安全指標(biāo)護(hù)理科教指標(biāo)標(biāo)護(hù)理團(tuán)隊(duì)建設(shè)設(shè)指標(biāo)護(hù)理質(zhì)量與安安全指標(biāo)（量量化指標(biāo)）危重病人護(hù)理理質(zhì)量/?？谱o(hù)理質(zhì)量量：不符合率：≤≤10%專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量量：不符合率率：≤10%綜合護(hù)理質(zhì)量量：不符合率率：≤10%夜間/節(jié)假日護(hù)理質(zhì)質(zhì)量：不符合合率：≤10%護(hù)理病歷甲級(jí)級(jí)率：符合率率100%護(hù)理病歷完整整性：不符合合率：≤10%護(hù)理質(zhì)量與安安全指標(biāo)住院患者壓瘡瘡發(fā)生率=院內(nèi)壓瘡發(fā)生生人次/出院人數(shù)*1000‰。目標(biāo)值：≤≤1.0‰氣管導(dǎo)管非計(jì)計(jì)劃拔管率=氣管導(dǎo)管非計(jì)計(jì)劃拔管例數(shù)數(shù)/氣管導(dǎo)管置管管日*1000‰。目標(biāo)值：≤1.0‰……【實(shí)現(xiàn)目標(biāo)過程程的管理】方法護(hù)理部與醫(yī)院院簽署目標(biāo)管管理責(zé)任書各護(hù)理理單元元與護(hù)護(hù)理部部簽署署目標(biāo)標(biāo)管理理責(zé)任任書護(hù)士長長為護(hù)護(hù)理單單元責(zé)責(zé)任人人監(jiān)控實(shí)實(shí)施周監(jiān)控總結(jié)月監(jiān)控總結(jié)季度監(jiān)控總結(jié)年度監(jiān)控總結(jié)數(shù)據(jù)采采集頻頻率危重病病護(hù)理理質(zhì)量量/專科護(hù)護(hù)理質(zhì)質(zhì)量：：至少少每月月評(píng)估估4次專項(xiàng)護(hù)護(hù)理質(zhì)質(zhì)量：：至少少每月月評(píng)估估4次綜合護(hù)護(hù)理質(zhì)質(zhì)量：：至少少每月月評(píng)估估4次夜間/節(jié)假日日護(hù)理理質(zhì)量量：抽抽查2次/每季度度/護(hù)理單單元護(hù)理病病歷書書寫質(zhì)質(zhì)量：：運(yùn)行行或歸歸檔病病歷3份/月……數(shù)據(jù)采采集頻頻率住院患者壓瘡發(fā)生率住院患者墜床/跌倒發(fā)生率中心動(dòng)靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃拔管發(fā)生率氣管導(dǎo)管非計(jì)劃拔管發(fā)生率即時(shí)采集，每月統(tǒng)計(jì)PDCA導(dǎo)向的的ICU質(zhì)量管管理數(shù)據(jù)分析改進(jìn)不斷改進(jìn)！ACDPICU監(jiān)控.XLSICU部門如如何監(jiān)監(jiān)控護(hù)護(hù)理指指標(biāo)ICU護(hù)理質(zhì)質(zhì)量管管理框框架護(hù)理質(zhì)質(zhì)量框框架提供協(xié)協(xié)調(diào)的的質(zhì)量量計(jì)劃劃確保護(hù)護(hù)理服服務(wù)的的監(jiān)控控，護(hù)護(hù)理質(zhì)質(zhì)量和和適宜宜性建立評(píng)評(píng)價(jià)和和持續(xù)續(xù)改進(jìn)進(jìn)服務(wù)務(wù)的監(jiān)監(jiān)測反反饋機(jī)機(jī)制促進(jìn)以以證據(jù)據(jù)為基基礎(chǔ)的的護(hù)理理實(shí)踐踐護(hù)理質(zhì)質(zhì)量管管理過過程10步過程程分配責(zé)責(zé)任AssignResponsibilityStep劃定服服務(wù)的的范圍圍DelineateScopeofCareorServiceStep優(yōu)先服服務(wù)PrioritizeCareOrServiceStep確定指指標(biāo)IdentifyIndicatorsStep建立目目標(biāo)EstablishThresholdsStep收集數(shù)數(shù)據(jù)Collect/OrganiseData評(píng)估EvaluateVariationsStep采取行行動(dòng)TakeActionPlanDoCheckAct評(píng)估改改進(jìn)行行動(dòng)AssessActionForImprovementStep溝通的的結(jié)果果CommunicateFindingsStepICU護(hù)理質(zhì)質(zhì)量的的關(guān)鍵鍵---標(biāo)準(zhǔn)化化管理理護(hù)理標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)程程序(StandardOperativeProcedure)開發(fā)和和設(shè)置置標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)，是是明顯顯的基基礎(chǔ)ICU護(hù)理質(zhì)質(zhì)量管管理重重點(diǎn)職責(zé)審審查：：管理理重癥癥患者者人員資資質(zhì)關(guān)注點(diǎn)點(diǎn)：患患者安安全目目標(biāo)制度：：依從從性應(yīng)急預(yù)預(yù)案：：可行行性、、安全全性培訓(xùn)：：針對(duì)對(duì)性PDCA：有效效性鎮(zhèn)靜管管理保護(hù)性性約束束管理理疼痛管管理麻醉藥藥物管管理高危藥藥物管管理儲(chǔ)備藥藥物管管理搶救設(shè)設(shè)備管管理高風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)技術(shù)術(shù)操作作管理理手衛(wèi)生生管理理三項(xiàng)導(dǎo)導(dǎo)管感感染管管理院內(nèi)感感染管管理護(hù)理書書寫管管理診療操操作告告知管管理患者連連續(xù)性性服務(wù)務(wù)管理理…….討論論ICU保護(hù)性性約束束制度度存在的的困惑惑：缺少標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)流流程有流程程但無無法落落實(shí)有落實(shí)實(shí)但缺缺乏統(tǒng)統(tǒng)一質(zhì)量檢檢查方方法ICUA護(hù)士病房A護(hù)士ICUB護(hù)士ICU護(hù)士長CT室A護(hù)士？？？保護(hù)性約束如何尋尋求一一致性性？制度落實(shí)制度培訓(xùn)制度頒布制度制定臨床科室臨床科室權(quán)威科室主管科室負(fù)責(zé)ICU護(hù)理質(zhì)質(zhì)量管管理是是一門門技術(shù)術(shù)，更更是一一門藝藝術(shù)，，它需需要全全面構(gòu)