醫(yī)囑執(zhí)行制度

PagePAGE3ofNUMPAGES3·科室管理制度醫(yī)囑執(zhí)行制度醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。適用于住院患者的各類藥物治療及一切檢查、操作均應(yīng)寫入醫(yī)囑單。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)只包含一個(gè)內(nèi)容，注明起始和停止時(shí)間(具體到分鐘)?？陬^醫(yī)囑制度與流程(1)在非搶救情況下，護(hù)士不執(zhí)行搶救醫(yī)囑及電話通知的醫(yī)囑。

(2)危重?fù)尵冗^程中，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑后，護(hù)士需重復(fù)一遍，得到醫(yī)生確認(rèn)后方可執(zhí)行。

(3)在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時(shí)，需請下達(dá)醫(yī)囑者再次核對(duì)藥物名稱，劑量及給藥途徑，以確保用藥安全。

(4)搶救結(jié)束應(yīng)請醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)記所下達(dá)的口頭醫(yī)囑用藥。

(5)在接獲電話醫(yī)囑或重要檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接聽護(hù)士需對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容或檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行復(fù)述，確認(rèn)無誤后方能記錄和執(zhí)行。

二.醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，嚴(yán)禁不看病人就下醫(yī)囑，醫(yī)囑下達(dá)后應(yīng)復(fù)查一遍，確認(rèn)無誤再交由護(hù)士執(zhí)行。

三.醫(yī)囑種類

(一)長期醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。

(二)臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，需要時(shí)立即執(zhí)行。

(三)備用醫(yī)囑：根據(jù)病情需要分為長期備用醫(yī)囑(PRN)和臨時(shí)備用醫(yī)囑(SOS)二種。

1.長期備用醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，寫在長期醫(yī)囑單內(nèi)，須由醫(yī)師注明停止時(shí)間后方為失效。護(hù)士執(zhí)行后，應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄相應(yīng)內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間，并簽名。

2.臨時(shí)備用醫(yī)囑僅在醫(yī)師開出12小時(shí)內(nèi)有效，寫在臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)，過期尚未執(zhí)行則失效。

四.常規(guī)醫(yī)囑一般應(yīng)在每日上午十時(shí)以前開出。除新入院或急危重癥病人因病情需要外，一般不再另開當(dāng)日醫(yī)囑。新入院病人，一般在入院二小時(shí)內(nèi)開出，急危重癥病人應(yīng)隨時(shí)開出。

五.開醫(yī)囑要求時(shí)間準(zhǔn)確，層次分明，字跡清楚，書寫規(guī)范，簽名完整，不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。若為一組醫(yī)囑“取消”，應(yīng)標(biāo)注在第一項(xiàng)醫(yī)囑的左前方，并由醫(yī)師在整組醫(yī)囑最后面簽名。

六.長期醫(yī)囑若因特殊原因不能執(zhí)行，應(yīng)由醫(yī)師注明停止日期和時(shí)間。醫(yī)師和執(zhí)行護(hù)士均應(yīng)簽名。

七.更改醫(yī)囑，應(yīng)先停止原醫(yī)囑再重開醫(yī)囑。

八.兩種以上藥物組成一組醫(yī)囑，如只停用其中一種藥物時(shí)應(yīng)停止全組醫(yī)囑然后重開。

九、凡轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩后及重整醫(yī)囑，在長期醫(yī)囑的最后一項(xiàng)下面劃一條紅線。若上一頁最后一行寫滿，需在新一頁的第一項(xiàng)醫(yī)囑的頂線上劃一條紅線。若上一頁僅剩一行，可不寫醫(yī)囑，但需注明“空格”。凡長期醫(yī)囑單超過三張，必須重整，并在醫(yī)囑欄的中央寫上“重整醫(yī)囑”及重整時(shí)間并簽名。重整醫(yī)囑應(yīng)按原來的日期順序抄錄，并認(rèn)真核對(duì)，防止錯(cuò)漏。

十.護(hù)士在進(jìn)行醫(yī)囑整理時(shí)，應(yīng)做到準(zhǔn)確無誤，不得擅自涂改。如有疑義，應(yīng)與有關(guān)醫(yī)師核實(shí)清楚后方可執(zhí)行。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度，做到每日總對(duì)，每班查對(duì)，并在《醫(yī)囑查對(duì)登記本》上簽名，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤應(yīng)立即更正。護(hù)理部應(yīng)定期抽查各科室醫(yī)囑核對(duì)情況。

十一.護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)和執(zhí)行人簽名制度，實(shí)現(xiàn)“責(zé)任到人”，嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生。

十二.非搶救、手術(shù)等緊急、特殊情況，醫(yī)師不得下達(dá)、護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。必須時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑后護(hù)士須復(fù)誦一遍，確認(rèn)無誤方可執(zhí)行。事后，醫(yī)師應(yīng)即刻詳實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

十三.凡需下一班次執(zhí)行的醫(yī)囑，兩班護(hù)士之間應(yīng)交代清楚，并在相關(guān)記錄上注明。夜間備用醫(yī)囑如未執(zhí)行，應(yīng)用紅色墨水注明“未用”字樣并簽名。

十四.一般情況下，無醫(yī)師醫(yī)囑護(hù)士不得對(duì)病人做對(duì)癥處理。如遇患者突然變癥而醫(yī)師不在的緊急情況，護(hù)士在掌握病情的基礎(chǔ)上可給予適當(dāng)處理，做好記錄并及時(shí)向經(jīng)管或值班醫(yī)師報(bào)告。

十五.執(zhí)行流程

1、醫(yī)師開寫醫(yī)囑后主班護(hù)士按醫(yī)囑單在護(hù)士工作站進(jìn)行處理，分別建立或撤消各項(xiàng)執(zhí)行單（卡），然后通知藥房擺藥，并通知治療班執(zhí)行

2、醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行，對(duì)可疑醫(yī)囑必須詢問清楚后方可執(zhí)行；執(zhí)行口服藥長期醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng)在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上注明醫(yī)囑內(nèi)容、發(fā)藥時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名；執(zhí)行注射等其他長期醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上注明醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士。后在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)注明時(shí)間并簽全名。

3、藥物試敏者，由護(hù)士執(zhí)行后填寫結(jié)果，陽性者用紅鋼筆記作“陽性”，陰性者用藍(lán)黑鋼筆作記“陰性”。

4、內(nèi)服藥按時(shí)按次送給，視患者服下后再離去。

5、需要下一班護(hù)士執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)交待清楚，并在護(hù)