2023年護(hù)理不良事件案例成因分析年度報(bào)告

Xxx人民醫(yī)院2023年護(hù)理不良事件案例成因分析年度報(bào)告為加強(qiáng)我院護(hù)理平安管理，提高護(hù)理質(zhì)量，更好的保障平安，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生，確保患者平安，我院自1月開(kāi)始鼓勵(lì)上報(bào)護(hù)理不良事件上報(bào)制度?，F(xiàn)將我院2023年不良事件報(bào)告統(tǒng)計(jì)分析如下：2023年從1月至12月，共發(fā)生護(hù)理不良事件31件，來(lái)源于全院各個(gè)科室，發(fā)生率居前位的是：跌倒/墜床、給藥錯(cuò)誤.一、2023年護(hù)理不良事件匯總護(hù)理不良事件工程次數(shù)比率護(hù)理不良事件工程次數(shù)比率輸液外滲、外漏26.4%違背操作規(guī)程13.2%跌倒/墜床825.8%燙傷26.5%投訴13.2%針刺13.2%給藥錯(cuò)誤516.1%輸液反響13.2%腕帶標(biāo)示錯(cuò)誤13.2%查對(duì)錯(cuò)誤26.5%漏執(zhí)行醫(yī)囑〔治療/護(hù)理〕39.7%管道滑脫39.7%走失13.2%二、主要不良事件分析：〔一〕跌倒/墜床8例：跌倒/墜床護(hù)士患者跌倒/墜床對(duì)患者評(píng)入院宣教告身體不適估不到位知不到位陪護(hù)不到位對(duì)跌倒重視床無(wú)護(hù)欄原因不夠?qū)Φ狗婪兜孛婊胧┎坏轿豢剖噎h(huán)境〔二〕給藥錯(cuò)誤5例：用藥錯(cuò)誤管理因素薄弱環(huán)節(jié)督導(dǎo)不到位其他因素認(rèn)知因素行為因素違反操作流程低年資護(hù)士缺乏相關(guān)藥學(xué)知識(shí)護(hù)士思想不重視操作不帶執(zhí)行單信息系統(tǒng)不完善實(shí)習(xí)護(hù)士獨(dú)立進(jìn)行操作護(hù)理人力缺乏未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度警示教育不夠未嚴(yán)格執(zhí)行身份識(shí)別制度三、發(fā)生護(hù)理不良事件主要原因1、查對(duì)制度落實(shí)不到位：因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)不良事件。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，輸錯(cuò)液體、發(fā)錯(cuò)口服藥或漏用藥。2、不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑：表現(xiàn)漏執(zhí)行醫(yī)囑、對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格等。3、不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和違反護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，藥敏試驗(yàn)未避開(kāi)紅腫處、手術(shù)鉗端未嚴(yán)格檢查等。4、不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度：沒(méi)有嚴(yán)格按照分級(jí)護(hù)理制度對(duì)病人觀察和巡視，健康教育沒(méi)有告知清楚，對(duì)有可能發(fā)生的不良后果無(wú)預(yù)見(jiàn)性，如：不按時(shí)巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，藥液外滲引起局部組織紅腫、熱痛等。5、由于低年資護(hù)士較多，工作經(jīng)驗(yàn)缺乏，對(duì)一些?？浦R(shí)、根本常識(shí)、操作規(guī)程掌握不牢固，無(wú)帶教監(jiān)管獨(dú)立操作，導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。6、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生：護(hù)士工作表現(xiàn)思想不集中，工作缺乏責(zé)任而造成不良事件發(fā)生。如：標(biāo)本漏送，漏發(fā)口服藥等。7、護(hù)士長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)力度不大，對(duì)一些經(jīng)常犯的錯(cuò)誤重視程度不夠，如：輸液病人巡視，各種平安告知后，平安防范措施的落實(shí)的監(jiān)管等。8、科室對(duì)新上崗護(hù)士培訓(xùn)不到位，在專科知識(shí)未掌握牢固的情況下急于安排單獨(dú)值班。9、護(hù)理部對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)科室的管理力度不夠。四、預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生措施1、認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行制度。2、嚴(yán)格執(zhí)行遵守“三查八對(duì)〞制度，確保各項(xiàng)治療及護(hù)理的準(zhǔn)確無(wú)誤?？剖覒?yīng)組織全體護(hù)理人員學(xué)習(xí)細(xì)化查對(duì)制度執(zhí)行流程。3、嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，密切觀察患者病情變化，對(duì)老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，對(duì)躁動(dòng)病人科室應(yīng)酌情應(yīng)用平安約束帶或床檔防止墜床，懸掛平安警示卡，對(duì)身體虛弱病人活動(dòng)有人攙扶，對(duì)輸液病人加強(qiáng)巡視等，防止發(fā)生意外。4、科室組織學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問(wèn)題，了解病人和自己的權(quán)利，提高護(hù)士平安防范意識(shí)，對(duì)一些特殊用藥一定要有平安警示，按醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定做標(biāo)示加以提醒，認(rèn)真落實(shí)操作前、中、后的查對(duì)。5、科室加強(qiáng)對(duì)新上崗人員的培訓(xùn)，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)本科疾病的常規(guī)培訓(xùn)，制訂?？萍膊∽o(hù)理常規(guī)，定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不定時(shí)抽查護(hù)士對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握，科室對(duì)未掌握標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)及操作流程的新護(hù)士不要急于排班，加強(qiáng)帶教培訓(xùn)及平安監(jiān)管，防止私自獨(dú)立操作，引發(fā)不良事件。6、護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)平安管理，每月召開(kāi)平安會(huì)議，提高護(hù)理人員對(duì)病人平安管理重要性的認(rèn)識(shí)，將各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育到達(dá)預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、跌倒/墜床事件發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。7、護(hù)理部對(duì)各科室平安工作加強(qiáng)監(jiān)管，定期下科對(duì)核心制度的落實(shí)、平安防范管理的落實(shí)進(jìn)行監(jiān)管，促進(jìn)各科平安管理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)