機(jī)械通氣模式與參數(shù)設(shè)置12月30日

機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用機(jī)械通氣的適應(yīng)癥任何原因引起的呼吸衰竭泵衰竭與肺衰竭機(jī)械通氣的禁忌癥肺大皰和肺囊腫氣胸和縱隔氣腫氣道食道漏咯血活動性肺結(jié)核休克機(jī)械通氣的方法無創(chuàng)通氣：面罩、鼻罩有創(chuàng)通氣：經(jīng)口氣管插管、經(jīng)鼻氣管插管、氣管切開機(jī)械通氣切換方式定容型定壓型定時型流量轉(zhuǎn)換混合型容量控制和壓力控制的比較容量恒定吸氣壓力可變吸氣流速恒定吸氣時間由預(yù)設(shè)的流速和潮氣量決定容量可變吸氣壓力恒定吸氣流速可變吸氣時間由臨床醫(yī)生決定定容型定壓型volume(mL)pressure(cmH2O)flow(L/min)壓力控制容量控制

控制通氣Controlledmandatoryventilation,CMV控制通氣Intermittentpositivepressureventilation,IPPV間歇正壓通氣。呼吸機(jī)完全代替患者的自主呼吸，患者的呼吸頻率、潮氣量、吸呼比和吸氣流速完全由呼吸機(jī)實施，呼吸機(jī)提供全部呼吸功。IPPV主要用于患有嚴(yán)重呼吸抑制如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、神經(jīng)肌肉疾病、反比通氣、分側(cè)肺通氣等情況。volume(mL)pressure(cmH2O)flow(L/min)IPPVIPPV的優(yōu)點缺點簡單、容易操作對自主呼吸無觸發(fā)，可發(fā)生人機(jī)對抗患者肺順應(yīng)性和/或氣道阻力發(fā)生改變時，可保證通氣量，但有出現(xiàn)氣壓傷和容積傷的危險。如有泄漏，可產(chǎn)生通氣缺乏輔助控制通氣〔A/C〕AV和CV的結(jié)合?；颊叩奈鼩馀梢杂|發(fā)呼吸機(jī)送氣決定呼吸頻率，呼吸機(jī)可將預(yù)設(shè)的Vt,f,I/E等參數(shù)作為備用。volume(mL)pressure(cmH2O)flow(L/min)patient-triggeredbreathventilator-triggeredbreathA/CA/C特點：可提供完全的呼吸支持.缺點：預(yù)設(shè)的參數(shù)與患者需要不協(xié)調(diào)，易導(dǎo)致過度通氣。同步間歇指令通氣Synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV切換：定容型〔VC〕、定壓型〔PC〕、volume(mL)pressure(cmH2O)flow(L/min)spontaneousbreathmandatorybreathSIMVvolume(mL)pressure(cmH2O)flow(L/min)pressuresupportbreathmandatorybreathSIMVwithPSVSIMV優(yōu)點同步性、為病人提供局部的通氣輔助，允許患者同時擁有自主呼吸，人機(jī)協(xié)調(diào)，減少鎮(zhèn)靜劑的需要。根據(jù)患者自主呼吸的變化，調(diào)節(jié)指令通氣支持的水平，有利于呼吸肌肉的鍛煉。常與PSV聯(lián)用。目前SIMV是脫機(jī)的常用模式之一。壓力支持通氣PressureSupportVentilation,PSV特點：患者完全自主呼吸，由所設(shè)定的壓力、病人的努力程度、肺順應(yīng)性以及阻力來決定通氣量，人機(jī)同步性好，更接近于自然狀態(tài)volume(mL)pressure(cmH2O)flow(L/min)trigger

PSV

PSV

PSV

PSV

PSV

PSV

PSV

PSVPSVAPRVAPRV-AirwayPressureReleaseVentilation利用一個短的呼氣時間用來作壓力釋放短時間的呼氣壓力釋放以降低CO2呼氣時間少于1.5seconds所有的自主呼吸在PEEP水平上自主呼吸PT“釋放〞21雙相氣道正壓BIPAPPressureTimePhighPlowPressureSupport持續(xù)氣道正壓CPAP整個呼吸周期保持正壓。臨床應(yīng)用：睡眠呼吸暫停綜合征增加氧合作為撤機(jī)技術(shù)應(yīng)用其它的通氣模式容量支持〔VSV〕成比例輔助通氣〔PAV〕容量保障壓力支持〔VAPSV〕壓力調(diào)節(jié)容量保障〔PRVC〕特點：在PSV的根底上進(jìn)行修改以改善其容量不保證的缺點CMVIPPVSIMVMMVBIPAPCPAPSPONTPCVVCVAPRVPLVPSASBILVPRVCVAPSPAV

IV.Modes,BreathTypeandVentilatorSettings

根本參數(shù)調(diào)節(jié)模式model潮氣量/壓力Vt/P流速Flow頻率f吸氣/呼氣時間吸呼比I/E吸入氧濃度FiO2監(jiān)測報警潮氣量

6－10ml/kg〔理想體重〕假設(shè)平臺壓高于35cmH2O，應(yīng)監(jiān)測平臺壓和減少潮氣量〔容許性高碳酸血癥〕呼吸頻率

呼吸頻率×潮氣量＝分鐘通氣量設(shè)定次數(shù)為12－20/min，分鐘通氣量達(dá)6-10L/min當(dāng)潮氣量及pH降低時，須提高呼吸次數(shù)為防止auto-PEEP需降低呼吸頻率調(diào)整呼吸頻率以達(dá)預(yù)期的pH和PCO2timeflowinhalationexhalation0auto-PEEPnormalconstantflowrampflowpressurecontrol吸、呼時間比I：E=1：1.5~1：2Ti：呼氣時間通常應(yīng)比吸氣時間長〔如I∶E為1∶2〕假設(shè)因正壓通氣反響所致血壓下降或出現(xiàn)auto-PEEP，應(yīng)延長呼氣時間〔如提高吸氣流量、減少潮氣量及呼吸次數(shù)〕延長吸氣時間可增加氣道平均壓力，在一些病人中可提高PaO2I∶E反比〔I∶E＞1∶1〕當(dāng)延長吸氣時間，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血流動力學(xué)及auto-PEEPI:E比吸氣時間=Ti呼氣時間=TeRR=15/minI:E=1:31.0sec3.0sec2.0sec1.0secRR=20/minI:E=1:20.75sec2.25secRR=20/minI:E=1:3吸氣壓力定壓型：可調(diào)定容型：取決于VT

設(shè)置最高壓力報警吸氣流速容量控制/輔助通氣時根據(jù)病人吸氣力量的大小和分鐘通氣量，一般將吸氣流速調(diào)至40－80升/分如病人無自主呼吸，那么吸氣流速可稍低如病人有自主呼吸，那么理想的吸氣流速應(yīng)恰好滿足病人吸氣峰流的需要壓力控制通氣時由預(yù)設(shè)壓力水平和病人吸氣力量共同決定最大吸氣流速受呼吸機(jī)性能的限制吸入氧濃度FiO2原那么：維持PaO2在60mmHg以上，盡量減少吸氧濃度。FiO2>60%,PaO2<60mmHg,應(yīng)用PEEP。觸發(fā)靈敏度壓力觸發(fā)-0.5~-2cmH2O

流量觸發(fā)1~3L/min壓力觸發(fā)-20Paw(cmH20)A流量觸發(fā)DeliveredflowReturnedflowNopatienteffortPEEP適應(yīng)癥預(yù)防和防止肺不張改善氧合副作用胸內(nèi)壓上升導(dǎo)致心輸出量的下降氣壓傷顱內(nèi)壓增高監(jiān)測工程氣道壓力的監(jiān)測Ppeak氣道峰壓Pplat平臺壓PEEPi(IntrinsicpositiveEnd-Expiratorypressure)內(nèi)源PEEP容量與流速的監(jiān)測容量控制通氣潮氣量的準(zhǔn)確性適宜的流速，應(yīng)用在清醒的患者壓力控制通氣當(dāng)氣道分泌物增加，支氣管痙攣或非但情況變差使，肺的順應(yīng)性、阻力和潮氣量均可出現(xiàn)變化。PIP=peakinspiratorypressurePplat=plateaupressure

?P,if(A-B)>8cmH2Othen

airwayresistance

PEEPPEEPPressPResistanceP=ResistanceP=ComplianceABC0Time(sec)HowtoreadaPressureCurve

阻力正常

順應(yīng)性正常

阻力高(哮喘)

順應(yīng)性正常PIPand

Pvalue

阻力正常(ARDS)

順應(yīng)性下降

PIPand

Pplat壓力波形P=PIP-PplatConstantflowvolumecontrolventilationPressurecontrolventilationPEEPPIPpressuretimeSlowrisetimePatienttriggerFastrisetime阻塞型呼吸障礙(氣道阻力)哮喘支氣管炎肺氣腫煙霧吸入過小的插管限制型呼吸障礙(肺順應(yīng)性)ARDS肺炎充血性心衰CHF氣胸其他限制型神經(jīng)肌肉障礙腹部擴(kuò)張胸壁畸形Disease-OrientedVentilationStrategies嚴(yán)重心衰

嚴(yán)重心衰導(dǎo)致嚴(yán)重低氧血癥者，應(yīng)盡早開始機(jī)械通氣，以改善和糾正低氧血癥，減少心臟前負(fù)荷盡可能通過血流動力學(xué)監(jiān)測，指導(dǎo)機(jī)械通氣的調(diào)整和容量負(fù)荷及后負(fù)荷的調(diào)整采用適當(dāng)?shù)耐饽Ｊ剑?yīng)用鎮(zhèn)靜劑，減少呼吸功和全身氧耗，降低心臟負(fù)擔(dān)

慢性阻塞性肺病〔COPD〕通氣模式的選擇：臨床醫(yī)師應(yīng)選擇自己較熟悉的呼吸機(jī)，使用較了解的通氣模式通氣原那么：稍大潮氣量，慢呼吸頻率，延長呼氣時間〔I/E比應(yīng)在1：2以上〕。PaCO2下降速度<10mmHg/h；使PaCO2的絕對值下降到緩解期或較之略低的水平即可。低水平外源PEEP以抵消內(nèi)源性PEEP。ARDS肺的保護(hù)策略降低氣道平臺壓可容許性高碳酸血癥低至中的潮氣量適宜的PEEP水平與通氣模式

肺開放策略RecruitmentMethod(1)SaO2maintained(5-15min)SaO2decreases

DecreasePEEP

Repeatrecruitment&increasePEEPCPAP40-60cmH2Ofor40-60secResponders-PaO2(best-diffuseARDS,extra-pulmonary,e.g.sepsis)CTclearingNeedsPEEP15-25

cmH2Otomaintain=OptimalPEEP

RecruitmentMethod(2)

CaseReport32yroldwomantransferredwithsevereARDSsecondarytostreptococcalsepsis:BP50/30;pH7.00,PaCO278,PaO221;PC34(VT300),PEEP15,FIO21.0,rate20Recruitmentmaneuver:PEEP40,PC20,rate10,I:E1:1for2minDramaticimprovementinPaO2andtidalvolumePEEP25cmH2OneededtomaintainrecruitmentExtubated6daysafterarrival;dischargedafter2weeksMedoffetal,CritCareMed(April2000)BeforerecruitmentAfterrecruitmentARDS通氣策略反比通氣I/E>1俯臥位通氣氣管內(nèi)吹氣高頻通氣體外或肺外氣體交換液體通氣重癥哮喘早期可使用容量控制模式，同時應(yīng)用鎮(zhèn)靜和肌松劑。后期可采用PSV或SIMV。通氣原那么：低潮氣量、慢呼吸頻率、長呼氣PEEP的合理使用顱腦外傷術(shù)后或顱腦出血

患者自主呼吸消失或很弱，故應(yīng)采用控制或輔助－控制通氣方式。高通氣可使血液偏堿，腦血管收縮，也有人提倡采用控制性過度通氣作為顱內(nèi)高壓的一種手段。原來肺部存在病變需要加用PEEP時，注意PEEP可能引起顱內(nèi)