醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)方案（5篇）

醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)方案1?。實(shí)行患者?病情評估制?度，遵循臨?床診療規(guī)范?制定診療計?劃，并進(jìn)行?定期評估，?根據(jù)患者病?情變化和評?估結(jié)果調(diào)整?診療方案。?考核方法?及改進(jìn)措施?。全面推行?《患者病情?評估及告知?制度》。普?通患者診療?方案由主管?醫(yī)師確定，?疑難危重患?者方案需經(jīng)?中級職稱以?上人員確定?。診療方案?隨病情變化?和評估結(jié)果?及時調(diào)整，?檢查治療計?劃及方案調(diào)?整、分析在?病歷中須有?記錄。2?。加強(qiáng)運(yùn)行?病歷的監(jiān)控?與管理，落?實(shí)核心醫(yī)療?制度和規(guī)范?要求，提高?醫(yī)療質(zhì)量，?保障治療及?時、安全、?有效。考?核方法及改?進(jìn)措施。明?確各級醫(yī)師?病歷書寫職?責(zé)，嚴(yán)格遵?守《病歷書?寫規(guī)范》，?病歷體現(xiàn)診?斷正確、檢?查合理、治?療及時、恰?當(dāng)，知情同?意書完備。?由科主任負(fù)?責(zé)對本科室?落實(shí)、執(zhí)行?醫(yī)療核心制?度情況進(jìn)行?檢查監(jiān)督。?科主任__?_質(zhì)控組相?關(guān)人員，及?時檢查、評?價、監(jiān)督，?保障運(yùn)行病?歷質(zhì)量及醫(yī)?療質(zhì)量，發(fā)?現(xiàn)問題及時?整改、處理?。3。落?實(shí)三級醫(yī)師?負(fù)責(zé)制。?考核方法及?改進(jìn)措施。?嚴(yán)格執(zhí)行《?三級醫(yī)師負(fù)?責(zé)制度》，?在科室的整?個醫(yī)療活動?中，必須履?行科主任領(lǐng)?導(dǎo)下的三級?負(fù)責(zé)制，逐?級負(fù)責(zé)，逐?級請示。明?確各級醫(yī)師?查房要求，?確定各級醫(yī)?師查房規(guī)范?、時間、頻?次、內(nèi)容。?內(nèi)科病案質(zhì)?控組定期、?不定期對運(yùn)?行病歷進(jìn)行?檢查、評價?，及時反饋?到主管醫(yī)師?，及時整改?。4：規(guī)?范治療，合?理用藥，嚴(yán)?格執(zhí)行《抗?菌藥物臨床?應(yīng)用指導(dǎo)原?則》及其他?藥物治療指?導(dǎo)原則、指?南?？己朔?法及改進(jìn)措?施：按照《?抗菌藥物臨?床應(yīng)用指導(dǎo)?原則》及《?抗菌藥物分?級管理實(shí)施?細(xì)則》，規(guī)?范內(nèi)科抗菌?藥物的應(yīng)用?，由內(nèi)科藥?事管理小組?制定相應(yīng)的?檢查落實(shí)方?案，有整改?要求，有落?實(shí)及改進(jìn)的?措施及記錄?。5：有?危重病人搶?救流程，規(guī)?范三級醫(yī)師?報告與職責(zé)?，提高搶救?成功率；嚴(yán)?格遵守并發(fā)?癥和醫(yī)院感?染事件報告?制度，不瞞?報和漏報。?考核方法及?改進(jìn)措施：?制定內(nèi)科相?關(guān)專業(yè)的危?重病種搶救?流程，加強(qiáng)?急危重病人?搶救理論、?技能及操作?規(guī)程的的培?訓(xùn)，急危重?癥搶救成功?率須≥__?_%。規(guī)范?三級醫(yī)師報?告制度和相?應(yīng)職責(zé)，規(guī)?范不良事件?報告制度和?信息反饋制?度。按手?術(shù)診療管理?有創(chuàng)診療操?作。考核?方法及改進(jìn)?措施：對我?科室所開展?有創(chuàng)診療操?作，要在設(shè)?施、消毒、?制度、流程?等方面管理?上符合手術(shù)?管理水平，?建立定期自?查、考核、?評價機(jī)制。?建立健全醫(yī)?療技術(shù)、有?創(chuàng)診療操作?和人員資質(zhì)?的資格準(zhǔn)入?、分級管理?、監(jiān)督評價?和檔案管理?制度。7：?開展重點(diǎn)病?種質(zhì)量監(jiān)控?管理?？?核方法及改?進(jìn)措施。分?別制定內(nèi)科?亞專業(yè)常見?病、多發(fā)病?及并發(fā)癥少?的單發(fā)病病?種質(zhì)量控制?計劃，實(shí)行?一定時段內(nèi)?所有病例質(zhì)?量考核。結(jié)?合臨床診療?實(shí)際，應(yīng)用?相應(yīng)臨床診?療路徑、指?南、單病種?質(zhì)量控制標(biāo)?準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)?療工作。要?求質(zhì)量控制?病種診斷與?鑒別診斷明?確，治療方?案恰當(dāng)，檢?查處理適宜?，用藥合理?安全，急重?癥處理及時?、有效。社?區(qū)獲得性肺?炎、急性冠?脈綜合征、?支氣管哮喘?急性發(fā)作應(yīng)?當(dāng)首先列為?單病種質(zhì)控?目錄。內(nèi)?科質(zhì)控小組?___-0?1-16醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)方案（二）為了強(qiáng)化?醫(yī)療衛(wèi)生工?作的質(zhì)量意?識和服務(wù)意?識，堅持以?病人為中心?，提高服務(wù)?質(zhì)量，規(guī)范?醫(yī)療行為，?增加社會信?任度，減輕?病人經(jīng)濟(jì)負(fù)?擔(dān)和就醫(yī)安?全感，根據(jù)?《___執(zhí)?業(yè)醫(yī)師法》?、《___?護(hù)士管理辦?法》、《醫(yī)?療機(jī)構(gòu)管理?條例》以及?衛(wèi)生廳有關(guān)?文件精神，?特制定我院?醫(yī)療質(zhì)量持?續(xù)改進(jìn)方案?。一、醫(yī)?療質(zhì)量管理?目標(biāo)及對象?（一）管?理目標(biāo)：?醫(yī)院科室醫(yī)?療質(zhì)量__?_管理、診?療技術(shù)規(guī)范?、醫(yī)院感染?、合理用藥?、急診急救?、臨床用血?質(zhì)量和安全?、護(hù)理質(zhì)量?、單病種質(zhì)?量管理。逐?步推行全面?質(zhì)量管理，?建立任務(wù)明?確的職責(zé)權(quán)?限并相互制?約，協(xié)調(diào)與?促進(jìn)質(zhì)量保?證體系，使?醫(yī)院的醫(yī)療?質(zhì)量管理工?作達(dá)到法制?化、標(biāo)準(zhǔn)化?、設(shè)施規(guī)范?化，努力提?高工作質(zhì)量?及效率。通?過科學(xué)的質(zhì)?量管理，建?立正常、嚴(yán)?謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦?序，確保醫(yī)?療質(zhì)量與安?全，杜絕醫(yī)?療事故的發(fā)?生，促進(jìn)醫(yī)?院醫(yī)療技術(shù)?、管理水平?不斷發(fā)展。?（二）管?理對象：?1、臨床科?室：大內(nèi)?科、外護(hù)科?2、醫(yī)技?科室：功?能科、放射?科、檢驗(yàn)科?、病理科。?二、醫(yī)療?質(zhì)量工作計?劃（一）?健全醫(yī)院醫(yī)?療質(zhì)量管理?網(wǎng)絡(luò)：為?了達(dá)到醫(yī)院?醫(yī)療質(zhì)量管?理的全員參?與、全部門?控制、全過?程控制，建?立完善的醫(yī)?療質(zhì)量管理?體系。1?、醫(yī)療質(zhì)量?管理委員會?2、病案?管理委員會?3、醫(yī)療?質(zhì)量督導(dǎo)組?4、科室?質(zhì)控小組?（二）加強(qiáng)?全員質(zhì)量意?識1、所?有新進(jìn)院人?員（新調(diào)入?和新分配人?員）進(jìn)行崗?前培訓(xùn)時，?培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)?包含有關(guān)醫(yī)?療質(zhì)量管理?的內(nèi)容。?2、各科質(zhì)?控醫(yī)師學(xué)習(xí)?有關(guān)醫(yī)療質(zhì)?量管理指標(biāo)?、方法，以?加強(qiáng)各科的?醫(yī)療質(zhì)量管?理力量。?3、制訂各?項規(guī)章制度?的落實(shí)等方?面的獎懲細(xì)?則，使全體?職工了解醫(yī)?院管理，參?與醫(yī)院管理?。相關(guān)職能?科室以此為?依據(jù)對各科?室進(jìn)行獎懲?。（三）?醫(yī)療質(zhì)量管?理流程1?、個人目標(biāo)?質(zhì)量管理。?職工根據(jù)國?家相關(guān)的法?律法規(guī)、醫(yī)?院的各項規(guī)?章制度和員?工手冊的要?求進(jìn)行自我?管理。2?、基層質(zhì)量?管理。由科?室主任、護(hù)?士長和科秘?書等組成質(zhì)?控組，負(fù)責(zé)?本科的質(zhì)量?管理。3?、中層質(zhì)量?管理。由相?應(yīng)的職能科?室分工合作?進(jìn)行。其中?護(hù)理部負(fù)責(zé)?護(hù)理系列的?質(zhì)量管理；?院感科負(fù)責(zé)?有關(guān)院內(nèi)感?染和合理使?用抗生素方?面的管理；?門診部負(fù)責(zé)?門診各診室?的醫(yī)療質(zhì)量?的具體管理?；藥劑科負(fù)?責(zé)處方質(zhì)量?及協(xié)同院感?科進(jìn)行抗生?素管理；醫(yī)?務(wù)處負(fù)責(zé)全?院各臨床科?室的環(huán)節(jié)質(zhì)?量管理及終?末質(zhì)量管理?。4、高?層質(zhì)量管理?。由醫(yī)院領(lǐng)?導(dǎo)對醫(yī)院的?醫(yī)療質(zhì)量管?理進(jìn)行決策?，提高醫(yī)院?的基礎(chǔ)質(zhì)量?水準(zhǔn)。三?、監(jiān)測指標(biāo)?及主要措施?（一）臨?床科室：?1、要求各?臨床科室成?立以科主任?、護(hù)士長等?組成的醫(yī)療?質(zhì)量管理小?組，根據(jù)醫(yī)?院的質(zhì)量管?理計劃、?方案、醫(yī)療?指標(biāo)制訂本?科室的質(zhì)量?管理計劃方?案及完成計?劃的措施，?每月對本科?室的病歷質(zhì)?量、醫(yī)療工?作質(zhì)量、醫(yī)?療指標(biāo)完成?情況，質(zhì)量?教育情況進(jìn)?行自查、自?評，每季進(jìn)?行一次小結(jié)?，找出存在?問題，提出?改進(jìn)措施。?建立本?？?診療技術(shù)常?規(guī)和特殊治?療操作規(guī)范?。（范本）?嚴(yán)格執(zhí)行各?種醫(yī)療工作?規(guī)章制度，?要求各科年?青醫(yī)師基礎(chǔ)?質(zhì)量“三基?”考核合格?率在___?%，年終有?質(zhì)量管理總?結(jié)。2、?全院臨床科?室總醫(yī)療指?標(biāo)。根據(jù)各?科前三年實(shí)?際完成的指?標(biāo)數(shù)為依據(jù)?，制定各科?各項醫(yī)療指?標(biāo)。在抓好?服務(wù)質(zhì)量與?醫(yī)療質(zhì)量的?同時，有效?的縮短平均?住院日，院?總出院病人?平均住院日?為≤___?天，病床周?轉(zhuǎn)次數(shù)為_?__天/年?，治愈好轉(zhuǎn)?率為≥__?_%，院總?藥占比控制?在___%?以內(nèi)，其余?指標(biāo)繼續(xù)達(dá)?到三甲醫(yī)院?標(biāo)準(zhǔn)，病床?使用率≥_?__%（重?點(diǎn)?？啤輄?__%）；?手術(shù)前后診?斷符合率≥?___%，?臨床診斷符?合率≥__?_%；甲級?病案率≥_?__%，無?丙級病歷，?危重病人搶?救成功率≥?___%；?院內(nèi)感染率?≤___%?，出入院診?斷符合率≥?___%，?無菌手術(shù)切?口感染率≤?___%；?住院產(chǎn)婦死?亡率≤__?_%。3?、住院病歷?質(zhì)量由科室?、醫(yī)院醫(yī)療?質(zhì)量管理督?導(dǎo)組、醫(yī)院?病案管理委?員會三級質(zhì)?量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)?進(jìn)行管理，?嚴(yán)格按照_?__部、衛(wèi)?生廳《病歷?書寫基本規(guī)?范》進(jìn)行書?寫，嚴(yán)格執(zhí)?行三級查房?制度，提高?病歷質(zhì)量，?出院病歷由?質(zhì)控醫(yī)師、?科主任進(jìn)行?初評，在達(dá)?到甲級病歷?標(biāo)準(zhǔn)后送病?案室，再由?病案科質(zhì)控?醫(yī)師定期抽?查進(jìn)行終末?評分、評比?，對病歷存?在的問題及?時反饋到各?科室，要求?各科的甲級?病案率≥_?__%，無?丙級病歷。?醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)?量督導(dǎo)小組?、病案委員?會也定期抽?查部分病歷?，對存在問?題提出改進(jìn)?意見。凡出?現(xiàn)乙級病歷?___份扣?責(zé)任人（責(zé)?任人由科室?質(zhì)控小組認(rèn)?定）___?元，丙級病?歷___份?扣___元?，丟失病歷?___份扣?___元，?并在月度考?核中扣相應(yīng)?的質(zhì)控分。?4、門診?處方由藥劑?科及門診部?進(jìn)行二級質(zhì)?量管理，首?先在發(fā)藥窗?口進(jìn)行把關(guān)?，對不合格?的門診處方?指出其錯誤?之處并退回?修改，同時?進(jìn)行登記，?定期反饋到?醫(yī)務(wù)處；門?診部每周對?門診處方檢?查一次；藥?劑科每月抽?查部分處方?，對其進(jìn)行?分析，將存?在的問題公?布于《藥訊?》中，問題?處方要公示?、點(diǎn)評，以?提醒臨床醫(yī)?師注意；醫(yī)?務(wù)處每月進(jìn)?行檢查評分?，將處方存?在的問題反?饋給個人并?與科室質(zhì)控?分掛鉤。?5、門診病?歷由門診部?進(jìn)行管理，?每周由門診?部對門診病?歷進(jìn)行監(jiān)督?、檢查，門?診部每月對?所查門診病?歷進(jìn)行質(zhì)控?評分，反饋?給醫(yī)務(wù)處進(jìn)?行獎懲。?6、鼓勵各?科開展新技?術(shù)，新科研?項目，年終?由專家委員?會對各科室?開展的新技?術(shù)、新科研?項目進(jìn)行評?比，評出?一、二、?三等獎，給?予獎勵。同?時建立新技?術(shù)、新項目?開展的準(zhǔn)入?、審批制度?，按制度要?求做為質(zhì)控?標(biāo)準(zhǔn)，使我?院的醫(yī)療工?作有序進(jìn)行?。（二）?醫(yī)技科室：?各醫(yī)技科?室根據(jù)醫(yī)院?的質(zhì)量管理?計劃方案，?制定本科室?的質(zhì)量管理?計劃、方案?及完成計劃?的措施，制?定本科室的?工作制度。?每月對本科?的質(zhì)量進(jìn)行?檢查、自評?，每季進(jìn)行?一次小結(jié)，?找出存在問?題，提出改?進(jìn)措施，醫(yī)?技人員“三?基”考核合?格率要求_?__%，年?終有質(zhì)量管?理總結(jié)。有?合理的?？?技術(shù)操作規(guī)?程，大型設(shè)?備檢查陽性?率達(dá)標(biāo)，有?大型檢查、?特殊治療的?應(yīng)用及操作?規(guī)范。（范?本）1、?檢驗(yàn)科：?（1）細(xì)菌?培養(yǎng)，藥敏?試驗(yàn)參加全?國質(zhì)控，有?質(zhì)控措施和?記錄，細(xì)菌?室間質(zhì)評全?___定正?確率≥__?_%。（?2）臨床化?學(xué)室間質(zhì)評?回報全年平?均及格（v?is＜12?0），有室?間質(zhì)控成績?通報及質(zhì)控?圖。（3?）血液學(xué)室?的質(zhì)評全年?平均及格（?改良偏離指?數(shù)di≤2?）。（4?）免疫室間?質(zhì)評全年平?均及格。?（5）臨床?輸血履行審?批手續(xù)，資?料（用血申?請單等）妥?善保管；交?叉配血方法?正確，血型?交叉配血符?合率___?%，有交叉?配血登記本?；有輸血安?全措施，建?立輸血反應(yīng)?及輸血感染?疾病的登?記報告和調(diào)?查處理制度?；有輸血前?檢查和核對?制度，有原?始材料。?（6）三甲?醫(yī)院要求的?必備項目計?劃達(dá)標(biāo)，有?試驗(yàn)室質(zhì)量?保證措施，?有檢查登記?本。3、?功能科：?（1）資料?分類編號保?存，有嚴(yán)格?的管理制度?。（2）?心電圖診斷?與臨床診斷?符合率≥_?__%。?（3）b超?診斷與臨床?診斷符合率?≥___%?。（4）?診斷報告書?寫規(guī)范、項?目完整、診?斷明確、數(shù)?據(jù)準(zhǔn)確、字?跡清晰無錯?字。（5?）全面開展?三甲醫(yī)院必?備項目。?4、放射科?：（1）?大型___?光機(jī)檢查陽?性率≥__?_%。（?2）ct檢?查陽性率≥?___%，?并有記錄。?（3）借?出___片?按期回收，?回收率__?_%。（?4）診斷報?告書寫規(guī)范?、項目完整?、診斷明確?、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確?、字跡清晰?無錯字。?（5）放射?科技術(shù)必備?項目計劃達(dá)?標(biāo)。4、?病理科：?（1）病理?切片分類編?號保存，有?嚴(yán)格的管理?制度。（?2）快速病?理切片按規(guī)?范要求及時?限進(jìn)行。?（3）常規(guī)?病理診斷報?告書寫規(guī)范?、項目完整?、診斷明確?、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確?、字跡清晰?無錯字。?（4）全面?開展三甲醫(yī)?院必備項目?。四、綜?合考評及獎?懲根據(jù)每?月的綜合質(zhì)?量考核結(jié)果?，每次將醫(yī)?療質(zhì)量信息?及時反饋到?各個科室，?并互動追蹤?，不斷提高?醫(yī)療質(zhì)量水?準(zhǔn)。以醫(yī)院?績效考核方?案為依據(jù)，?對職工進(jìn)行?經(jīng)濟(jì)、行政?獎勵和處罰?。醫(yī)療質(zhì)?量管理我?科對婦科醫(yī)?療質(zhì)量的持?續(xù)改進(jìn)采用?了系統(tǒng)、綜?合的方式，?貫徹pdc?a的管理理?念。p（p?lan）即?計劃，包括?方針和目標(biāo)?的確定以及?活動計劃的?制定；d（?do）即執(zhí)?行，就是具?體運(yùn)作，實(shí)?現(xiàn)計劃中的?內(nèi)容；c（?check?）即檢查，?就是要總結(jié)?執(zhí)行計劃的?結(jié)果，明確?效果，找出?問題；a（?actio?n）即處理?。對檢查的?結(jié)果進(jìn)行處?理，認(rèn)可或?否定，總結(jié)?經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。?我科計劃?對所以手術(shù)?病人進(jìn)行規(guī)?范化檢查，?進(jìn)行總結(jié)、?評估，保證?手術(shù)質(zhì)量，?提高病人安?全性，盡可?能減少手術(shù)?并發(fā)癥的發(fā)?生，使切開?感染率在_?__％以下?，感染率在?___％以?下，再盡可?能避免非計?劃二次手術(shù)?。為此，我?科專門成立?婦科醫(yī)療治?療管理小組?，他們是醫(yī)?療質(zhì)量管理?的執(zhí)行者，?更是醫(yī)療質(zhì)?量管理的檢?查者。定期?___各級?人員學(xué)習(xí)醫(yī)?療、護(hù)理常?規(guī)及技術(shù)操?作規(guī)范，督?促各項治療?管理制度的?落實(shí)。經(jīng)常?對本科室的?醫(yī)療治療進(jìn)?行督導(dǎo)檢查?、分析，及?時糾正不規(guī)?范行為，對?各種醫(yī)療質(zhì)?量進(jìn)行總結(jié)?、評價和分?析反饋，并?提出整改措?施，使醫(yī)療?質(zhì)量持續(xù)改?進(jìn)，形成了?一個pdc?a循環(huán)。?我科醫(yī)療質(zhì)?量存在問題?如下：1?.圍手術(shù)期?管理師我們?的薄弱環(huán)節(jié)?，存在問題?如下。術(shù)前?雖有較完善?的檢查，但?對異常檢查?結(jié)果未引起?足夠的重視?。如術(shù)前血?色素在75?g以下時仍?安排手術(shù)，?增加了手術(shù)?風(fēng)險，即使?手術(shù)中出血?不多，也容?易導(dǎo)致術(shù)后?恢復(fù)緩慢，?易繼發(fā)感染?等。一旦手?術(shù)中出血較?多，即須輸?血，增加了?感染血液傳?播疾病的風(fēng)?險，也易致?患者陷入危?險狀況中。?2.術(shù)前?知情談話仍?是薄弱環(huán)節(jié)?，患者有知?情選擇權(quán)，?我們往往是?憑借醫(yī)師的?經(jīng)驗(yàn)及意愿?為患者制定?了自認(rèn)為最?合理的手術(shù)?方案，而忽?視了患者的?知情選擇權(quán)?，術(shù)前談話?流于形式，?不管患者理?解與否，完?成談話、簽?字即認(rèn)為完?成了知情談?話，這為醫(yī)?療糾紛的發(fā)?生埋下了隱?患。3.?手術(shù)中管理?，手術(shù)中出?現(xiàn)困難時，?有個別醫(yī)師?會有怕失面?子而不及時?呼叫上級醫(yī)?師進(jìn)行會診?；合并普外?科疾病或出?現(xiàn)外科并發(fā)?癥時希望掩?蓋問題，不?及時請?？?醫(yī)師會診。?對存在問?題進(jìn)行討論?后認(rèn)為，圍?手術(shù)期安全?是提高本科?醫(yī)療質(zhì)量的?關(guān)鍵，本科?室極大部分?患者需進(jìn)行?手術(shù)治療，?把好了圍手?術(shù)期管理關(guān)?，也意味著?科室的管理?上了一個新?臺階。整改?方案如下：?1.重視?術(shù)前檢查，?對異常的輔?助檢查結(jié)果?必須匯報上?級醫(yī)師，術(shù)?前主刀醫(yī)師?必須進(jìn)行查?房并親自進(jìn)?行婦科檢查?、仔細(xì)復(fù)核?檢查結(jié)果，?如血色素在?75g以下?的非急性失?血患者，不?能安排手術(shù)?，合并高血?壓、糖尿病?等內(nèi)科疾病?時，必須請?相關(guān)科室會?診，治療至?安全范圍方?可安排手術(shù)?，非急診手?術(shù)，盡可能?在門診治療?貧血、高血?壓、糖尿病?等疾病，待?病情改善后?再次入院，?以提高床位?使用率，減?少發(fā)生醫(yī)院?感染的可能?。2.術(shù)?前知情談話?必須對患者?的情況有全?面的了解，?告知患者可?選擇的手術(shù)?方案、治療?原則及各種?方案的利弊?以供患者選?擇，對患者?不夠明智的?選擇尚需及?時進(jìn)行引導(dǎo)?，如卵巢的?去留問題，?因有些患者?擔(dān)心保留的?卵巢會發(fā)生?病變而要求?一并去除，?對于該類患?者，一定要?告知卵巢去?除后可能出?現(xiàn)的一系列?心血管、內(nèi)?分泌、骨質(zhì)?丟失等問題?，以便使患?者做出合理?的選擇，對?于子宮的去?留，只要是?良性病變，?即使患者年?齡較大，患?者要求保留?也要尊重其?選擇。術(shù)前?談話要肯花?時間，認(rèn)真?講解，直至?患者理解、?簽字，并在?簽字時要求?其寫上選擇?的手術(shù)方式?。3.手?術(shù)中管理，?手術(shù)出現(xiàn)困?難時，必須?及時請上級?醫(yī)師會診，?以提高手術(shù)?安全性，且?每個醫(yī)師必?須有安全意?識，一旦出?現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)?癥，后果會?更嚴(yán)重，要?丟面子，每?個醫(yī)師的行?為必須與醫(yī)?療安全緊密?聯(lián)系在一起?，患者的安?全永遠(yuǎn)是第?一位的。合?并有外科疾?病或出現(xiàn)外?科并發(fā)癥?時，及時匯?報科主任，?并及時請外?科醫(yī)師會診?解決?？?結(jié)：1.?經(jīng)過一年的?整改，目前?科室的圍手?術(shù)期管理有?明顯的改觀?，手術(shù)前準(zhǔn)?備較為充分?，不再有安?排手術(shù)后因?術(shù)前準(zhǔn)備不?充分而停止?手術(shù)的情況?。2.能?認(rèn)真進(jìn)行術(shù)?前談話，術(shù)?前主刀醫(yī)師?親自進(jìn)行婦?科檢查并進(jìn)?行術(shù)前查房?，在患者知?情選擇的情?況下確定手?術(shù)方案，經(jīng)?過知情選擇?、談話、簽?字確認(rèn)手術(shù)?方式，使患?者對自己的?疾病、子宮?附件的去留?、術(shù)后可能?出現(xiàn)的并發(fā)?癥及防范措?施有了全面?的了解，即?使術(shù)后出現(xiàn)?有些并發(fā)癥?，也能正確?對待，積極?配合治療，?減少了醫(yī)療?糾紛的發(fā)生?。尚存在?的問題：?1.急診手?術(shù)的管理仍?有待進(jìn)一步?加強(qiáng)，對于?生命體征不?穩(wěn)定的患者?，更要緊繃?安全醫(yī)療這?根弦，在日?常檢查及病?歷歸檔前檢?查中，發(fā)現(xiàn)?有少部分急?診手術(shù)病歷?急診手術(shù)前?無胸片或心?電圖檢查，?經(jīng)進(jìn)一步核?實(shí)，部分是?術(shù)前已行檢?查，未將檢?查單放入病?歷中，個別?是術(shù)前未行?檢查，術(shù)后?也未發(fā)現(xiàn)，?以至檢查缺?失。對于檢?查未歸入者?，存在對術(shù)?前檢查不夠?重視的情況?，對于未檢?查即手術(shù)，?存在安全隱?患，必須加?以改進(jìn)，將?作為下一階?段的安全目?標(biāo)進(jìn)行改進(jìn)?。另外，急?診手術(shù)時的?急診報告有?些也未進(jìn)行?記錄、分析?，術(shù)后的重?要報告也有?漏記，須引?起重視。盡?管我們的急?診手術(shù)大多?為異位妊娠?行腹腔鏡手?術(shù)，手術(shù)時?間短，創(chuàng)傷?小，但急診?手術(shù)往往存?在血流動力?學(xué)的異常，?必須高度重?視術(shù)前檢查?。2.手?術(shù)部位標(biāo)識?仍有漏標(biāo)，?雖然婦科腹?部手術(shù)無論?左側(cè)或右側(cè)?病變，腹腔?鏡手術(shù)及開?腹手術(shù)切口?均是同一部?位，但對于?較小的病灶?也易發(fā)生錯?誤，必須按?規(guī)定進(jìn)行標(biāo)?識?？傊?，改進(jìn)醫(yī)療?質(zhì)量是一個?系統(tǒng)工程，?它與醫(yī)院的?管理、科室?的定期學(xué)習(xí)?、科主任的?及時反饋、?主治醫(yī)師的?自查督促、?認(rèn)真糾核密?不可分。婦?科正是通過?定期業(yè)務(wù)學(xué)?習(xí)、督促各?項質(zhì)量管理?制度落實(shí)、?及時反饋整?改等方法持?續(xù)改進(jìn)醫(yī)療?質(zhì)量，使我?科的醫(yī)療質(zhì)?量長期保持?了較高水平?。病歷是?對患者疾病?的發(fā)生、發(fā)?展、轉(zhuǎn)歸、?檢查、診斷?、治療過程?的記錄，它?是臨床實(shí)踐?工作的總結(jié)?，又是探索?疾病規(guī)律的?依據(jù)，還是?處理醫(yī)療糾?紛的法律證?據(jù)。病歷包?括住院病歷?和門診病歷?兩大部分，?所以病歷書?寫既是病房?住院醫(yī)師的?主要職責(zé)，?也是所有臨?床醫(yī)師的工?作重點(diǎn)。?眾所周知，?病歷書寫的?基本功培養(yǎng)?始于住院醫(yī)?師培養(yǎng)階段?，所以提高?住院病歷書?寫基本功是?住院醫(yī)師規(guī)?范化培訓(xùn)的?重要內(nèi)容，?可以從源頭?提高病歷質(zhì)?量。我科自?___年代?創(chuàng)建以來，?秉承協(xié)和優(yōu)?良傳統(tǒng)，在?歷任主任的?關(guān)心下，非?常重視住院?醫(yī)師培訓(xùn)，?通過定期的?業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、?舉辦病歷書?寫方法講座?、運(yùn)行病歷?抽查和優(yōu)秀?病歷表彰等?方法綜合控?制病歷質(zhì)量?。我科對?住院病歷的?質(zhì)控采用了?系統(tǒng)、綜合?的方式，貫?徹pdca?的管理理念?。p（pl?an）即計?劃，包括方?針和目標(biāo)的?確定以及活?動計劃的制?定；d（d?o）即執(zhí)行?，就是具體?運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)?計劃中的內(nèi)?容；c（c?heck）?即檢查，就?是要總結(jié)執(zhí)?行計劃的結(jié)?果，明確效?果，找出問?題；a（a?ction?）即處理。?對檢查的結(jié)?果進(jìn)行處理?，認(rèn)可或否?定，總結(jié)經(jīng)?驗(yàn)教訓(xùn)。?我科病房病?歷由住院醫(yī)?師書寫，他?們是住院病?歷質(zhì)量的執(zhí)?行者；主治?醫(yī)師負(fù)病房?病歷質(zhì)量的?總體責(zé)任，?是住院病歷?質(zhì)量的計劃?者；總住院?醫(yī)師抽查運(yùn)?行病歷質(zhì)量?，是住院病?歷質(zhì)量的檢?查者。檢查?內(nèi)容在每周?科主任、主?治醫(yī)師會議?上由科主任?總結(jié)，并在?每月總結(jié)后?全科宣講，?反饋給主治?醫(yī)師，科室?還舉辦相應(yīng)?的病歷書寫?方法講座、?定期業(yè)務(wù)學(xué)?習(xí)，督促主?治醫(yī)師修改?，形成了一?個pdca?循環(huán)。運(yùn)?行病歷檢查?是指對在院?病歷進(jìn)行的?質(zhì)量控制和?檢查，對運(yùn)?行病歷進(jìn)行?抽查，變終?末監(jiān)控為事?前、事中監(jiān)?控，能提高?病歷質(zhì)量，?保障醫(yī)療安?全，提高醫(yī)?師的病歷書?寫和臨床思?維能力，所?以，每周的?病歷抽查是?我科病歷質(zhì)?控的關(guān)鍵環(huán)?節(jié)。我科共?有病床__?_張，每周?由總住院醫(yī)?師隨機(jī)抽檢?___%的?運(yùn)行病歷。?總住院醫(yī)師?查病歷后，?會根據(jù)病歷?的不同錯誤?情況進(jìn)行總?結(jié)并定期?在全科宣講?。我科是國?家重點(diǎn)學(xué)科?、全國重要?的內(nèi)分泌學(xué)?術(shù)和研究機(jī)?構(gòu)，外院內(nèi)?分泌科常見?的糖尿病和?甲狀腺疾病?在我科住院?病人中僅占?___%左?右。結(jié)合這?一特點(diǎn)，我?科為住院醫(yī)?師和進(jìn)修醫(yī)?師提供了系?統(tǒng)的內(nèi)分泌?代謝病課程?，內(nèi)容涵蓋?各類內(nèi)分泌?疾病診療常?規(guī)、各種疾?病臨床及基?礎(chǔ)研究進(jìn)展?等，并長期?堅持每周三?的文獻(xiàn)匯報?、每周五的?全科查房等?制度，而且?相關(guān)?？平?授和病房主?治醫(yī)師也對?住院醫(yī)師的?工作給予盡?心指導(dǎo)，使?住院醫(yī)師在?專業(yè)技能方?面取得進(jìn)步?，以減少病?歷錯誤。我?科還承擔(dān)為?全國內(nèi)分泌?代謝領(lǐng)域培?養(yǎng)高端人才?的重任，每?年都有大量?的專科培養(yǎng)?醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)?醫(yī)師、臨床?研究生和進(jìn)?修醫(yī)師擔(dān)任?住院醫(yī)師的?工作。因?yàn)?進(jìn)修醫(yī)師、?輪轉(zhuǎn)醫(yī)師水?平參差不齊?，且進(jìn)入一?個新的環(huán)境?需要一定適?應(yīng)過程，所?以，我科在?進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)?病房擔(dān)負(fù)住?院醫(yī)師責(zé)任?之前，準(zhǔn)備?了___個?月的實(shí)習(xí)期?，以期讓進(jìn)?修醫(yī)師及早?適應(yīng)我科的?病歷管理，?并逐步提高?。雖然我科?的門診量很?大而且一直?保持逐年增?長的趨勢，?但我科也從?未放松對門?診病歷質(zhì)量?的要求，由?科主任和門?診組長實(shí)施?定期抽查，?并于全科大?會時適時講?評。在指?出病歷缺陷?的同時，我?科還開展各?種各樣的優(yōu)?秀病歷表彰?、病歷書寫?講座等活動?進(jìn)行病歷書?寫教育。病?歷，不僅是?患者疾病的?記錄，還是?科學(xué)研究的?依據(jù)和法律?證據(jù)。所以?，優(yōu)秀的病?歷應(yīng)該像好?的研究一樣?，有求精的?設(shè)計、嚴(yán)謹(jǐn)?的態(tài)度和科?學(xué)的精神。?我科有良好?的科研傳統(tǒng)?，劉士豪教?授開啟的內(nèi)?分泌科研之?路正在薪火?相傳。在紀(jì)?念劉士豪教?授百年誕辰?時，科室展?出了劉教授?當(dāng)年管理過?的第一例胰?島素瘤病歷?，其流暢的?書寫、嚴(yán)謹(jǐn)?的繪圖、認(rèn)?真的分析和?詳盡的文獻(xiàn)?復(fù)習(xí)，都使?后輩們獲益?匪淺。科室?還___了?多次參觀醫(yī)?院優(yōu)秀病歷?展覽，讓大?家充分領(lǐng)略?了劉士豪、?張孝騫、林?巧稚、史軼?蘩等醫(yī)學(xué)大?家的病歷風(fēng)?采，使大家?對優(yōu)秀病歷?有了更加直?觀的認(rèn)識。?目前，我科?的優(yōu)秀病歷?呈現(xiàn)以下特?點(diǎn)；1、?采用多種表?述方式對病?史的詳盡記?錄，不僅采?用文字記錄?患者患病過?程，而且采?用示意圖、?表格的方式?進(jìn)行表述，?使內(nèi)容更加?直觀、清晰?。2、輔?助檢查和臨?床實(shí)驗(yàn)、臨?床有意義檢?查均需結(jié)合?病人分析，?有助于更深?入地分析患?者病情。?3、遇到臨?床問題，積?極進(jìn)行文獻(xiàn)?檢索并尋找?相關(guān)循證醫(yī)?學(xué)依據(jù)，并?一一列舉記?錄在病歷上?，為今后的?科學(xué)研究提?供依據(jù)。?總之，科室?病歷質(zhì)量控?制是一個系?統(tǒng)工程，它?與醫(yī)院的病?歷傳統(tǒng)、醫(yī)?院職能部門?的工作，科?室的定期學(xué)?習(xí)、科主任?的及時反饋?、?？平淌?的悉心指導(dǎo)?、主治醫(yī)師?的自查督促?、總住院醫(yī)?師的認(rèn)真糾?核和住院醫(yī)?師的辛勤勞?動密不可分?。內(nèi)分泌科?正是通過定?期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)?、運(yùn)行病歷?抽查、及時?反饋整改、?優(yōu)秀病歷展?示等方法綜?合控制病歷?質(zhì)量，使我?科的病歷質(zhì)?量長期保持?了較高水平?。___?醫(yī)療質(zhì)量?管理及持續(xù)?改進(jìn)方案（?試行）醫(yī)?療質(zhì)量是醫(yī)?院發(fā)展之本?，為進(jìn)一步?強(qiáng)化醫(yī)療服?務(wù)監(jiān)管制度?建設(shè)，不斷?提高醫(yī)療質(zhì)?量，保障醫(yī)?療安全，促?進(jìn)醫(yī)患和諧?，結(jié)合我院?實(shí)際，特修?訂完善醫(yī)療?質(zhì)量管理及?持續(xù)改進(jìn)方?案。醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)方案（三）一、指?導(dǎo)思想（?一）、實(shí)行?全面質(zhì)量管?理和全程質(zhì)?量控制。建?立從患者就?醫(yī)到離院，?包括門診醫(yī)?療、病房醫(yī)?療活動的全?程質(zhì)量控制?流程和全程?質(zhì)量管理體?系。明確管?控內(nèi)容并將?其納入醫(yī)療?管理部門的?日常工作，?實(shí)施動態(tài)（?范本）監(jiān)控?，保證質(zhì)控?措施的落實(shí)?及持續(xù)改進(jìn)?。（二）?、以規(guī)章制?度和醫(yī)療常?規(guī)為依據(jù)，?并不斷修訂?完善。（?三）、強(qiáng)化?各種醫(yī)療技?術(shù)把關(guān)制度?，如三級醫(yī)?師負(fù)責(zé)制度?、會診制度?和病例討論?制度等，將?醫(yī)務(wù)人員個?人醫(yī)療行為?最大限度地?引導(dǎo)到正確?的診療方案?中。（四?）、質(zhì)量控?制部門有計?劃、有針對?性地進(jìn)行干?預(yù)，對多因?素影響或多?項診療活動?協(xié)同作用的?質(zhì)量問題，?進(jìn)行專門調(diào)?研，并制定?全面的干預(yù)?措施。二?、管理體系?（一）醫(yī)?療質(zhì)量與安?全管理委員?會主任委?員：院長?副主任委員?：副院長委?員：醫(yī)療?質(zhì)量與安全?管理委員會?的職責(zé)：?（1）、教?育各級醫(yī)務(wù)?人員樹立全?心全意為患?者服務(wù)的思?想，改進(jìn)醫(yī)?療作風(fēng)，改?善服務(wù)態(tài)度?，增強(qiáng)質(zhì)量?意識，保證?醫(yī)療安全，?嚴(yán)防差錯事?故。（2?）、審校醫(yī)?院內(nèi)醫(yī)療、?護(hù)理方面的?規(guī)章制度，?并制定各項?質(zhì)量評審要?求和獎懲制?度。（3?）、掌握各?科室診斷、?治療、護(hù)理?等醫(yī)療質(zhì)量?情況.及時?制定措施，?不斷提高醫(yī)?療護(hù)理質(zhì)量?。（4）?、對重大醫(yī)?療、護(hù)理質(zhì)?量問題進(jìn)行?鑒定，對醫(yī)?療護(hù)理質(zhì)量?中存在的問?題，提出整?改要求。?（5）、對?院內(nèi)有關(guān)醫(yī)?療管理的體?制變動，質(zhì)?量標(biāo)準(zhǔn)的修?定進(jìn)行討論?，提出建議?，提交院長?辦公會審議?。（二）?質(zhì)量管理小?組1.科?室醫(yī)療質(zhì)控?小組組長?：科室主任?副組長：?科室護(hù)士長?成員：?各科室成員?科室醫(yī)療質(zhì)?控小組職責(zé)?：（1）?、結(jié)合本專?業(yè)特點(diǎn)及發(fā)?展趨勢，制?定及修訂本?科室疾病診?療常規(guī)、藥?物使用規(guī)范?并___實(shí)?施，責(zé)任落?實(shí)到個人。?（2）、?定期___?各級人員學(xué)?習(xí)醫(yī)療、護(hù)?理常規(guī)，強(qiáng)?化質(zhì)量意識?。（3）?參加醫(yī)療質(zhì)?控辦公室的?會議，反映?問題。收集?與本科室有?關(guān)的問題，?提出整改措?施。（三?）醫(yī)務(wù)人員?自我管理?在醫(yī)療活動?過程中，醫(yī)?務(wù)人員的個?人行為具有?較大的獨(dú)立?性，其個人?素質(zhì)、醫(yī)療?技術(shù)水平對?醫(yī)療質(zhì)量影?響較大，是?質(zhì)量不穩(wěn)定?的主要因素?，是質(zhì)量控?制的基本點(diǎn)?。在質(zhì)控過?程中，特別?要強(qiáng)調(diào)醫(yī)師?負(fù)責(zé)制度、?會診制度和?病例討論等?把關(guān)制度，?確保醫(yī)療質(zhì)?量控制的正?確實(shí)施。醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)方案（四）一、成立?___機(jī)構(gòu)?醫(yī)療質(zhì)量?持續(xù)改進(jìn)計?劃領(lǐng)導(dǎo)小組?組長：院?長副組長?：副院長成?員。各職?能科室負(fù)責(zé)?人及臨床科?室主任、護(hù)?士長。二?、需要改進(jìn)?的內(nèi)容均?按二級等級?醫(yī)院的要求?執(zhí)行。（?一）醫(yī)療制?度、醫(yī)療技?術(shù)責(zé)任科?室：醫(yī)務(wù)科?、護(hù)理部；?責(zé)任人：各?科室負(fù)責(zé)人?1.重點(diǎn)?抓好醫(yī)療核?心制度的落?實(shí)。首診負(fù)?責(zé)制度、三?級醫(yī)師查房?制度、疑難?危重病例討?論制度、會?診制度、危?重患者搶救?制度、分級?護(hù)理制度、?死亡病例討?論制度、交?接班制度、?病歷書寫基?本規(guī)范與管?理制度、查?對制度、抗?菌藥物分級?管理制度、?手術(shù)安全核?對制度、知?情同意談話?制度等。?2.加強(qiáng)醫(yī)?療質(zhì)量關(guān)鍵?環(huán)節(jié)、重點(diǎn)?部門和重要?崗位的管理?。3.加?強(qiáng)全員質(zhì)量?和安全教育?，牢固樹立?質(zhì)量和安全?意識，提高?全員質(zhì)量管?理與改進(jìn)的?意識和參與?能力，嚴(yán)格?執(zhí)行醫(yī)療技?術(shù)操作規(guī)范?和常規(guī)。?4.加強(qiáng)全?員培訓(xùn)，醫(yī)?務(wù)人員“基?礎(chǔ)理論、基?本知識、基?本技能”必?須人人達(dá)標(biāo)?。5.完?善技術(shù)準(zhǔn)入?制度，做好?新技術(shù)審核?準(zhǔn)備和申請?工作。（?二）病歷書?寫責(zé)任人?：各科科主?任1.《?___市病?歷書寫規(guī)范?》的再學(xué)習(xí)?和再領(lǐng)會，?___部《?病歷書寫基?本規(guī)范》的?講解和學(xué)習(xí)?；2.病?歷書寫中的?及時性和完?整性，字跡?的清楚性；?3.體檢?的全面性和?準(zhǔn)確性；?4.上級醫(yī)?生查房的及?時性和記錄?內(nèi)容的規(guī)范?性；5.?日常病程記?錄的及時性?和完整性（?包括上級醫(yī)?生的醫(yī)療指?示，疑難危?重病人的討?論記錄，危?重?fù)尵炔∪?的搶救記錄?，重要化驗(yàn)?、特殊檢查?和病理結(jié)果?的記錄和分?析，會診記?錄、死亡記?錄和死亡討?論記錄等）?；6.治?療知情同意?記錄的規(guī)范?性（包括住?院病人__?_小時內(nèi)知?情同意談話?記錄，特殊?檢查、治療?的知情同意?談話記錄，?手術(shù)治療前?知情同意書?的談話內(nèi)容?，麻醉（范?本）知情同?意談話記錄?，醫(yī)?；颊?自費(fèi)＜特殊?＞藥品和器?械知情同意?談話記錄等?）。7.?治療的合理?性（特別是?抗菌素的使?用、更改、?停用有無記?錄和藥物的?不良反應(yīng)有?無報告和記?錄，手術(shù)治?療期間藥物?的使用是否?合理，處方?〈包括精神?、麻醉（范?本）處方〉?的合格率等?）。8.?醫(yī)保病__?_療和審批?是否按照醫(yī)?院有關(guān)規(guī)定?執(zhí)行，轉(zhuǎn)院?手續(xù)是否按?有關(guān)規(guī)定程?序執(zhí)行。?9.歸檔病?歷是否及時?上交，項目?是否完整。?10.醫(yī)?技科室對病?人的檢查時?效、報告的?準(zhǔn)確性、隨?訪情況。?三、改進(jìn)措?施1.嚴(yán)?格遵守醫(yī)療?衛(wèi)生管理的?法律、法規(guī)?、規(guī)章、診?療操作規(guī)范?和常規(guī)，加?強(qiáng)對臨床和?醫(yī)技科室的?質(zhì)量管理、?檢查、評價?、監(jiān)督。?2.醫(yī)院實(shí)?施全程質(zhì)量?管理，重視?基礎(chǔ)質(zhì)量，?加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)?量，保證終?末質(zhì)量。樹?立全員質(zhì)量?和安全意識?，加強(qiáng)醫(yī)療?質(zhì)量的關(guān)鍵?環(huán)節(jié)、重點(diǎn)?部門和重點(diǎn)?崗位的管理?和監(jiān)督。關(guān)?鍵環(huán)節(jié)包括?疑難危重?fù)?救病人、及?重大手術(shù)病?人的管理，?嚴(yán)重藥物不?良反應(yīng)的管?理，病歷書?寫中的及時?性和完整性?的管理，治?療知情同意?記錄的規(guī)范?性的管理，?醫(yī)院感染的?管理，治療?的合理性等?；重點(diǎn)部門?〈崗位〉包?括急診科、?手術(shù)室。?3.認(rèn)真執(zhí)?行醫(yī)療質(zhì)量?和醫(yī)療安全?的核心制度?，建立病歷?環(huán)節(jié)質(zhì)量的?監(jiān)控、評價?、反饋，每?周由科室質(zhì)?控小組對科?室進(jìn)行檢查?，每月由醫(yī)?務(wù)科、護(hù)理?部進(jìn)行一次?全面的檢查?，檢查處理?情況及時進(jìn)?行通報。?4.醫(yī)務(wù)科?、護(hù)理部定?期___有?關(guān)人員進(jìn)行?“三基”考?試，不定期?___技能?操作考核。?5.各科?室要加強(qiáng)《?病歷書寫規(guī)?范》和《醫(yī)?療事故處理?條例》的學(xué)?習(xí)和領(lǐng)會。?科主任為科?室醫(yī)療質(zhì)量?第一責(zé)任人?，并確定_?__至__?_名病歷質(zhì)?控員，負(fù)責(zé)?對科室病歷?作出質(zhì)量自?查、評價，?每周抽查，?每月全面檢?查評估。每?月___號?前將前一個?月自查結(jié)果?匯總上交醫(yī)?務(wù)科。6?.在調(diào)解重?大醫(yī)療投訴?、糾紛過程?中，要求當(dāng)?事科室的科?主任、護(hù)士?長或當(dāng)事人?參加。四?、檢查和獎?罰1.每?月一次科室?質(zhì)控小組對?科室工作進(jìn)?行檢查。檢?查結(jié)果由科?室質(zhì)量管理?小組進(jìn)行一?次全面的評?價、分析匯?總，上報醫(yī)?務(wù)科，醫(yī)務(wù)?科對科室改?進(jìn)情況進(jìn)行?分析、總結(jié)?，提出改進(jìn)?計劃及進(jìn)一?步實(shí)施檢查?質(zhì)控。2?.每月的歸?檔抽查病歷?由醫(yī)院各科?室的病歷質(zhì)?控員進(jìn)行交?叉檢查評分?。醫(yī)務(wù)科對?各科歸檔病?歷進(jìn)行定期?抽查復(fù)核，?住院___?天以上病歷?必查。3?.每月由院?長主持，召?開質(zhì)量控制?及醫(yī)療安全?等內(nèi)容的會?議。醫(yī)院醫(yī)?療質(zhì)量管理?小組要聽取?基層醫(yī)務(wù)人?員對醫(yī)療質(zhì)?量檢查的意?見和建議。?4.建立?院科溝通機(jī)?制。對工作?中存在的問?題及處罰意?見，醫(yī)務(wù)科?、護(hù)理部要?同相關(guān)科室?的科主任、?護(hù)士長和責(zé)?任人溝通交?流；重大問?題可由業(yè)務(wù)?院長或院長?直接溝通交?流。丹東?市公安醫(yī)院?___1?.20醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)方案（五）根據(jù)_?__部《_?__展開“?以病人為人?為中心，提?高醫(yī)療服務(wù)?質(zhì)量為主題?”的醫(yī)院管?理__》精?神，結(jié)合省?衛(wèi)生廳《綜?合醫(yī)院評審?標(biāo)準(zhǔn)》要求?，特制定儀?隴縣第二人?民醫(yī)院醫(yī)療?質(zhì)量持續(xù)改?進(jìn)實(shí)施方案?。實(shí)施方?案一：依法?辦院、依法?行醫(yī)、規(guī)范?職業(yè)行為?依法辦院，?依法行醫(yī)師?珍重病人生?命、維護(hù)病?___益的?保障，也是?醫(yī)院維護(hù)自?身權(quán)益、確?保醫(yī)療安全?的需要。醫(yī)?院將繼續(xù)加?強(qiáng)全院義務(wù)?人員法律法?規(guī)教育，學(xué)?習(xí)《___?執(zhí)業(yè)醫(yī)師法?》、《__?_護(hù)士管理?法》、《_?__傳染病?防治法》、?《中華人民?共和___?嬰保健法》?、《___?獻(xiàn)血法》、?《醫(yī)院管理?評價指南》?、醫(yī)療事故?處理條例》?、《醫(yī)療機(jī)?構(gòu)臨床用血?管理辦法》?、《消毒管?理辦法》、?《處方管理?辦法》、《?藥品管理法?》、《放射?性同位素與?射線裝置保?護(hù)條例》等?法律法規(guī)，?認(rèn)真貫徹執(zhí)?行國家有關(guān)?醫(yī)院和醫(yī)院?人員執(zhí)業(yè)、?傳染病防治?、醫(yī)療技術(shù)?準(zhǔn)入、處方?管理、放射?防護(hù)、消毒?隔離、合理?用藥等法律?法規(guī)，使依?法行醫(yī)成為?我院每位義?務(wù)人員的自?覺行為。?（一）每年?醫(yī)院將舉辦?二期衛(wèi)生法?律法規(guī)講座?。（二）?各科室要_?__科內(nèi)義?務(wù)人員每月?學(xué)習(xí)一次衛(wèi)?生法律法規(guī)?只是。（?三）義務(wù)科?、護(hù)理部要?督促檢查《?___執(zhí)業(yè)?醫(yī)師法》《?___護(hù)士?管理法》的?執(zhí)業(yè)規(guī)范落?實(shí)。（四?）相關(guān)科室?要督促《_?__傳染病?防治法》、?《中華人民?共和___?嬰保健法》?、《醫(yī)院管?理評價指南?》、《醫(yī)院?事故處理條?例》、《醫(yī)?療機(jī)構(gòu)臨床?用血管理辦?法》、《消?毒管理辦法?》、《放射?性同位素與?射線裝置保?護(hù)條例》等?問衛(wèi)生法律?法規(guī)的落實(shí)?。（五）?義務(wù)科等相?關(guān)科室依據(jù)?衛(wèi)生法律法?規(guī)把好醫(yī)療?新技術(shù)準(zhǔn)入?關(guān)。（六?）醫(yī)院每年?進(jìn)行一次衛(wèi)?生法律法規(guī)?的考核。實(shí)?施方案二：?明確責(zé)任、?加強(qiáng)管理、?落實(shí)崗位責(zé)?任制醫(yī)院?崗位責(zé)任制?的落實(shí)，師?保證各項醫(yī)?療活動正常?運(yùn)行的基石??？剖沂轻t(yī)?院的細(xì)胞，?是醫(yī)療管理?的出發(fā)點(diǎn)和?落腳點(diǎn)，醫(yī)?療服務(wù)質(zhì)量?的提高、醫(yī)?療安全的防?范、醫(yī)療任?務(wù)的完成、?科學(xué)建設(shè)和?發(fā)展、人才?培養(yǎng)和管理?都有賴于科?室管理的到?位，有賴于?崗位責(zé)任制?的落實(shí)。全?院醫(yī)務(wù)人員?要清理思路?，明確責(zé)任?，認(rèn)真工作?，完成任務(wù)?。（一）?醫(yī)務(wù)科、護(hù)?理部必須每?季度總結(jié)、?分析、匯報?醫(yī)療質(zhì)量和?醫(yī)療安全工?作，醫(yī)院領(lǐng)?導(dǎo)每季度要?專題研究醫(yī)?療質(zhì)量和醫(yī)?療安全工作?。（二）?進(jìn)一步加強(qiáng)?科室主任負(fù)?責(zé)制的落實(shí)?和督導(dǎo)，將?科室各項管?理指標(biāo)與科?主任的月、?年度考核掛?鉤。（三?）進(jìn)一步加?強(qiáng)臨床科室?（包括醫(yī)技?科室）、職?能科室的各?級人員崗位?責(zé)任制的落?實(shí)和督導(dǎo)，?健全崗位責(zé)?任追究制。?（四）健?全并落實(shí)醫(yī)?院規(guī)章制度?和人員崗位?責(zé)任制度，?特別是醫(yī)療?質(zhì)量、疑難?病例討論制?度、會診制?度、病例書?寫基本規(guī)范?與管理制度?、交接班制?度、技術(shù)準(zhǔn)?入制度等。?實(shí)施方案三?：學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)?、提高水平?、強(qiáng)化“三?基”訓(xùn)練?醫(yī)學(xué)是一門?嚴(yán)肅的科學(xué)?，臨床工作?需要義務(wù)人?員具備廣博?的知識，嫻?熟的技術(shù)及?豐富的經(jīng)驗(yàn)?.醫(yī)院將繼?續(xù)抓好包括?進(jìn)修生、_?__在內(nèi)的?全體醫(yī)護(hù)人?員“三基”?培訓(xùn)，嚴(yán)格?執(zhí)行“三嚴(yán)?”標(biāo)準(zhǔn)，部?斷提高醫(yī)務(wù)?人員的業(yè)務(wù)?素質(zhì)。（?一）進(jìn)一步?開展基礎(chǔ)知?識、基本理?論、基本技?能的“三基?”培訓(xùn)，特?別強(qiáng)調(diào)臨床?基本技能的?培訓(xùn)，要落?實(shí)到每位醫(yī)?護(hù)工作者；?醫(yī)院將舉辦?四期“三基?”培訓(xùn)講座?，全院醫(yī)護(hù)?人員全部參?加培訓(xùn)。?（二）各科?室要結(jié)合科?室實(shí)際情況?，對每位醫(yī)?務(wù)工作者進(jìn)?行“三基”?臨床技能培?訓(xùn)，并__?_全體人員?每月一次業(yè)?務(wù)學(xué)習(xí)。?（三）相關(guān)?科室要定期?督導(dǎo)和檢查?各臨床、醫(yī)?技科室“三?基”訓(xùn)練的?落實(shí)情況。?（四）醫(yī)?院將結(jié)合突?發(fā)公共事件?處理，制定?突發(fā)公共事?件處理預(yù)案?。（五）?相關(guān)科室要?督促落實(shí)全?體進(jìn)修醫(yī)師?、進(jìn)修護(hù)士?，___的?“三基”訓(xùn)?練。（六?）醫(yī)務(wù)科、?護(hù)理部要定?期舉辦醫(yī)療?新理論、新?知識、新技?術(shù)的講座（?每季度醫(yī)一?次）實(shí)施?方案四：防?范疫情、控?制院感、加?強(qiáng)傳染病的?管理醫(yī)院?感染管理及?傳染病管理?師醫(yī)院管理?的重要組成?部分，醫(yī)院?將進(jìn)一步加?強(qiáng)動態(tài)（范?本）監(jiān)控、?預(yù)防、控制?感染的發(fā)生?，達(dá)到最大?限度的提升?醫(yī)療質(zhì)量和?醫(yī)療水品，?防治交叉感?染，提高醫(yī)?療服務(wù)的安?全性、及時?性和有效性?。（一）?相關(guān)科室要?___傳染?病防治的法?律、法規(guī)、?規(guī)章和技術(shù)?操作規(guī)范的?學(xué)習(xí)，堅決?落實(shí)醫(yī)院感?染管理和傳?染病管理的?各項規(guī)章制?度，有效預(yù)?防和控制傳?染病的傳播?和醫(yī)源性感?染；堅決貫?徹執(zhí)行__?_部《抗菌?藥物臨床應(yīng)?用指導(dǎo)原則?》、《醫(yī)療?機(jī)構(gòu)口腔診?療器械消毒?技術(shù)操作規(guī)?范》、《內(nèi)?鏡清洗消毒?技術(shù)操作規(guī)?范》及《醫(yī)?務(wù)人員職業(yè)?暴露防護(hù)工?作指導(dǎo)原則?（試行）》?。（二）?相關(guān)科室要?認(rèn)真學(xué)習(xí)和?掌握《消毒?管理辦法》?等法律和文?件，認(rèn)真貫?徹和執(zhí)行《?醫(yī)院消毒衛(wèi)?生標(biāo)準(zhǔn)》，?建立健全消?毒管理__?_，規(guī)范消?毒、滅菌、?隔離與醫(yī)療?廢物管理工?作，有效預(yù)?防和控制醫(yī)?院感染。?（三）相關(guān)?科室每季度?對醫(yī)務(wù)人員?進(jìn)行傳染病?防治知識和?技能的培訓(xùn)?，定期督查?和考核科室?有關(guān)傳染病?防治的法律?法規(guī)學(xué)習(xí)及?業(yè)務(wù)培訓(xùn)情?況，擬__?_全院醫(yī)務(wù)?人員進(jìn)行兩?次《傳染病?防治法》相?關(guān)知識考試?。（四）?加強(qiáng)對醫(yī)院?感染控制重?點(diǎn)部門的管?理，包括口?腔科、手術(shù)?室、新生兒?病房、產(chǎn)房?、內(nèi)窺鏡室?、臨床檢驗(yàn)?部門和消毒?供應(yīng)室等，?醫(yī)院感染率?要控制在_?__%以內(nèi)?，醫(yī)院感染?現(xiàn)患率要控?制在___?%以內(nèi)。?（五）發(fā)現(xiàn)?醫(yī)院感染病?例，必須及?時送病原學(xué)?檢驗(yàn)及藥敏?實(shí)驗(yàn)，查找?感染源、感?染途徑，控?制蔓延，積?極治療病人?，并及時報?告醫(yī)院感染?烤制控制小?組；認(rèn)真做?好醫(yī)院每住?院傳染病人?的隔離，做?到隔離合格?率___%?。（六）?嚴(yán)格傳染病?疫情報告工?作，充分應(yīng)?用網(wǎng)絡(luò)直報?，堅決杜絕?疫情漏報情?況，相關(guān)科?室定期檢查?傳染病疫情?報告工作，?落實(shí)醫(yī)院感?染的監(jiān)測、?診斷和報告?制度。（?七）全體醫(yī)?務(wù)人員必須?嚴(yán)格執(zhí)行無?菌技術(shù)操作?、消毒隔離?工作制度及?手衛(wèi)生規(guī)范?，確保手消?毒合格率達(dá)?到___%?，物體表面?合格率達(dá)到?___%以?上，滅菌物?品合格率達(dá)?到___%?。（八）?要嚴(yán)格按照?《醫(yī)療廢棄?物管理條例?》的規(guī)定，?設(shè)立專人負(fù)?責(zé)對醫(yī)療垃?圾的收集和?處理，對醫(yī)?療垃圾進(jìn)行?分類、裝袋?、統(tǒng)一處理?，統(tǒng)一上交?制定部門。?（九）確?保口腔科器?械清洗消毒?滅菌合格率?達(dá)到___?%；依據(jù)《?內(nèi)鏡清洗消?毒技術(shù)操作?規(guī)范》，繼?續(xù)加強(qiáng)內(nèi)鏡?的清洗消毒?與滅菌管理?，確保消毒?滅菌率達(dá)到?___%。?實(shí)施方案五?：落實(shí)制度?、措施到位?、確保醫(yī)療?安全醫(yī)務(wù)?人員必須緊?繃醫(yī)療安全?這根弦，牢?固樹立“安?全第一，防?范為先”的?觀念，本著?對病人生命?高度負(fù)責(zé)的?精神做好每?一項診療工?作，構(gòu)建和?諧的醫(yī)患關(guān)?系；采取有?效措施，加?強(qiáng)職業(yè)安全?的監(jiān)督管理?，保障各級?各類醫(yī)務(wù)人?員的職業(yè)安?全。（一?）相關(guān)科室?要___開?展全員醫(yī)療?服務(wù)的安全?教育，樹立?醫(yī)療安全服?務(wù)意識，加?強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)?安全管理，?堅持“嚴(yán)格?要求、嚴(yán)密?___、嚴(yán)?謹(jǐn)作風(fēng)”，?開展醫(yī)療服?務(wù)安全監(jiān)督?、評價、改?進(jìn)工作，并?進(jìn)一步完善?___應(yīng)急?處理預(yù)案。?（二）相?關(guān)部門要定?期開展醫(yī)療?質(zhì)量和醫(yī)療?服務(wù)安全分?析，發(fā)現(xiàn)問?題，及時整?改，努力減?少醫(yī)療安全?隱患；__?_制定重大?醫(yī)療過失行?為和醫(yī)療事?故防范預(yù)案?，及時報告?、分析、處?理重大醫(yī)療?過失行為和?醫(yī)療事故；?___制定?防范非醫(yī)療?因素引起的?意外傷害事?件的措施及?保護(hù)醫(yī)務(wù)人?員職業(yè)安全?的措施。?（三）建立?和完善醫(yī)療?溝通制度，?主動加強(qiáng)與?病人的交流?，構(gòu)建和諧?