井噴事故教育材料

井噴事故教育材料第一頁，共四十六頁，2022年，8月28日1

中石油四川石油管理局，川東鉆探公司第二鉆井公司12鉆井隊(duì)施工的中石油川東氣礦，在重慶市開縣羅家寨構(gòu)造上部署的羅家16H井，于2003年12月23日22點(diǎn)發(fā)生井噴事故，造成特大人畜傷亡，死亡人數(shù)達(dá)243人之多，經(jīng)濟(jì)損失巨大，故將此次事故定為“12.23”井噴特大事故。經(jīng)專家組對(duì)事故原因進(jìn)行鑒定后，事故調(diào)查組定“12.23”特大井噴事故為責(zé)任事故。第二頁，共四十六頁，2022年，8月28日2一、羅家16H井簡(jiǎn)況二、事故調(diào)查情況三、井噴事故的原因分析四、井噴事故的教訓(xùn)五、井噴事故引起重視的問題目錄第三頁，共四十六頁，2022年，8月28日3

一、羅家16H井簡(jiǎn)況：（一）羅家16H井簡(jiǎn)介：羅家寨16H井由四川石油管理局川鉆12隊(duì)承鉆，位于重慶市開縣高橋鎮(zhèn)小陽村境內(nèi)。是位于川東羅家寨構(gòu)造上的一口國(guó)家重點(diǎn)工程科研項(xiàng)目水平井。目的層是飛仙關(guān)段鮞粒溶孔性白云巖，富含硫化氫（羅家2井含量為125.53g/m3,羅家16H井為151.00g/m3）,含二氧化碳（10g/m3以上）。該井設(shè)計(jì)井井深4322m，垂深3410m，水平段長(zhǎng)700m。地層壓力為常壓，為1.28g/cm3當(dāng)量第四頁，共四十六頁，2022年，8月28日4

水平段長(zhǎng)設(shè)計(jì)位于羅家2井區(qū)飛仙關(guān)組第二套厚儲(chǔ)層（厚度20m以上），是培育100×104m3/d以上的高產(chǎn)井之一。現(xiàn)與在同一井場(chǎng)的羅家2井僅距3.8m。在該井場(chǎng)水平井組中還布有羅家15H井和羅家14H井。羅家2井是直井，測(cè)試產(chǎn)量62.3×104m3/d，H2S含量為125.53g/m3?，F(xiàn)已暫時(shí)封住，待脫硫廠建成后才能輸氣。第五頁，共四十六頁，2022年，8月28日5

羅家16H井是使用新購的70LC型鉆機(jī)，應(yīng)用了頂驅(qū)裝置，螺桿鉆具，MWD隨鉆測(cè)斜儀和PDC鉆頭等先進(jìn)的設(shè)備和工具。施工的12隊(duì)是金牌井隊(duì)，甲級(jí)資質(zhì)井隊(duì)。（副司鉆沒有井控證技術(shù)員為中專畢業(yè)）。2003年5月23日開鉆。2003年12月23日14時(shí)29分,鉆至井深4049.68m時(shí)發(fā)生井噴。(二）、事情發(fā)生經(jīng)過（引用匯報(bào)材料）第六頁，共四十六頁，2022年，8月28日62003年12月23日2：29鉆至井深4049.68m3:30循環(huán)12:00起鉆,在起鉆過程中頂驅(qū)滑軌偏移,導(dǎo)致掛吊卡困難。強(qiáng)行起至安全井段（井深1948m套管鞋內(nèi)），灌滿泥漿后，開始修頂驅(qū)滑軌。16：20，修頂驅(qū)滑軌。12：51起鉆至井深195.31m，發(fā)現(xiàn)溢流1.1m3（當(dāng)班地質(zhì)錄井人員從監(jiān)測(cè)儀上發(fā)現(xiàn)出口電導(dǎo)驟然上升，立即上鉆臺(tái)向司鉆報(bào)告），立即下放鉆具至197.31m。第七頁，共四十六頁，2022年，8月28日721：55搶接回壓凡爾，接頂驅(qū)未成功。發(fā)生強(qiáng)烈井噴，鉆桿內(nèi)噴高5—10m，鉆具上行2m左右，大方瓦飛出轉(zhuǎn)盤。21：59關(guān)球型、半閉防噴器，鉆桿內(nèi)液氣同噴達(dá)二層臺(tái)以上。22：01鉆桿被井內(nèi)壓力上頂撞擊在頂驅(qū)上，撞出火花引發(fā)鉆桿內(nèi)噴出的天然氣著火。22：03關(guān)全閉，鉆桿未被剪斷而發(fā)生變形，火熄滅，但井口失控。轉(zhuǎn)盤面以上有約14m鉆桿傾向指重表方向。22：32向井內(nèi)環(huán)空注ρ為1.60g/cm3的泥漿（無法估計(jì)替入量），關(guān)油管總閘，停泵，柴油機(jī)、發(fā)電機(jī)熄火。24：00井隊(duì)人員全部撤離現(xiàn)場(chǎng)。第八頁，共四十六頁，2022年，8月28日8

24日13：30井口停噴，兩條放噴管線放噴，井口壓力28MPa。

24日16：00點(diǎn)火成功。

27日壓井成功。第九頁，共四十六頁，2022年，8月28日9

國(guó)務(wù)院“事故調(diào)查領(lǐng)導(dǎo)小組”給“專家組”的任務(wù)是，對(duì)“12.23”井噴特大事故直接原因進(jìn)行調(diào)查。要求專家組本著對(duì)國(guó)家和人民負(fù)責(zé)的精神，遵循“以事實(shí)為依據(jù)”，法律、法規(guī)為準(zhǔn)繩，“客觀、科學(xué)、公正”的原則進(jìn)行調(diào)查，并寫出《關(guān)于川東鉆探公司“12.23”井噴特大事故原因?qū)＜诣b定報(bào)告》。

二、事故調(diào)查情況（一）任務(wù)要求：第十頁，共四十六頁，2022年，8月28日10（二）事故調(diào)查經(jīng)過：

2003年12月28日專家組深入現(xiàn)場(chǎng)勘察取證，先后詢問有關(guān)當(dāng)事人員近50人次，做了大量的筆錄。查閱了現(xiàn)場(chǎng)大量的原始資料和文件，反復(fù)核實(shí)，獲取了充分證據(jù)。在此基礎(chǔ)上，專家組進(jìn)行了深入研究和大量分析、計(jì)算，核對(duì)有關(guān)規(guī)定、規(guī)范，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，歷時(shí)9天，形成了《關(guān)于川東鉆探公司“12.23”井噴特大事故原因?qū)＜诣b定報(bào)告》。第十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日11專家組對(duì)此次事故直接原因的結(jié)論意見如下：

1、

產(chǎn)生溢流到井噴的直接原因1）有關(guān)人員對(duì)羅家16H井這一天然氣水平井的特高出氣量預(yù)測(cè)不足；2）目前含量高產(chǎn)天然氣水平井的鉆井工藝不成熟；3）起鉆前鉆井液循環(huán)時(shí)間嚴(yán)重不夠；4）起鉆過程中存在違章操作，鉆井液灌注不符合規(guī)定；5）未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)溢流征兆。6）井控意識(shí)不強(qiáng)，思想麻痹，違章操作上述原因均對(duì)產(chǎn)生溢流并導(dǎo)致井噴有一定影響，是導(dǎo)致井噴的主要因素。（三）事故直接原因第十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日12

2、井噴失控的直接原因

12月21日下鉆的鉆具組合中，有關(guān)人員去掉回壓閥，違反了“羅家16H井鉆開油氣層現(xiàn)場(chǎng)辦公要求”的明文規(guī)定，是導(dǎo)致井噴失控的直接原因。

3、事故擴(kuò)大的直接原因有關(guān)決策人員接到現(xiàn)場(chǎng)人員關(guān)于羅家16H井井噴失控的報(bào)告后，未能及時(shí)決定并采取放噴管線點(diǎn)火措施，以致大量含有高濃度硫化氫的天然氣噴出擴(kuò)散，造成事故擴(kuò)大，導(dǎo)致重大損失。第十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日13

（一）、溢流和井噴原因分析

三、關(guān)于羅家16H井井噴特大事故的直接原因分析

井噴是地層流體無控制地涌入井筒并噴出的一種現(xiàn)象。它有一個(gè)發(fā)展的過程，即井侵→溢流→井涌→井噴→井噴失控。每個(gè)環(huán)節(jié)若處理不好就會(huì)向下一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)展。環(huán)節(jié)的初始階段都預(yù)兆顯示，早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)正確處理就不會(huì)向下一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)展。第十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日141、溢流的預(yù)兆發(fā)現(xiàn)較晚，失去了搶接回閥的時(shí)機(jī)（1）鉆臺(tái)和鉆井液崗沒設(shè)專人觀察井口和灌鉆井液量變化。（2）灌鉆井液由鉆井液泵直灌，通過鉆井液池液面變換來預(yù)報(bào)溢流，因鉆井液池表面積大，對(duì)溢流剛開始且量少時(shí)難以發(fā)現(xiàn)，也很難發(fā)現(xiàn)灌不進(jìn)（3）依據(jù)井的出口鉆井液電導(dǎo)率的變化來預(yù)報(bào)，要待高電導(dǎo)率的天然氣出來才能發(fā)現(xiàn)。第十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日152、起鉆前沒有進(jìn)行短程起下鉆檢查溢流

PDC鉆頭、井比較深、鉆開油氣層后，起鉆前必須進(jìn)行短程起下鉆。

3、鉆進(jìn)過程中遇到鉆速加快，沒有考慮井內(nèi)發(fā)生溢流問題。

4、起鉆前循環(huán)鉆井液時(shí)間短，沒有將井下巖屑和氣體全部排除，井內(nèi)鉆井液尚未均勻就起鉆，造成井底壓力的降低。第十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日16

5、起鉆未按制度要求灌鉆井液，造成井下液柱壓力降低，是造成產(chǎn)生溢流的一個(gè)重要原因。井隊(duì)規(guī)定每3柱灌滿一次，這個(gè)規(guī)定是合適的。但38次灌漿中有9次超過了3柱才灌，最長(zhǎng)一次9柱（第87-95柱）才灌。連續(xù)起出9柱鉆桿未灌鉆井液造成液面降低38m，按1.43g/cm3密度計(jì)算，液柱壓力下降0.55MPa。第十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日176、起鉆時(shí)，鉆井液用泵直接灌入井內(nèi)，無法校核鉆井液灌入量和起出鉆具的體積。即不能發(fā)現(xiàn)溢流。7、井內(nèi)靜止時(shí)間過長(zhǎng)（4：20）無人觀察井口。由于修理頂驅(qū)井內(nèi)靜止時(shí)間長(zhǎng)達(dá)（4：20），使較多的含硫氣體擴(kuò)散到井內(nèi)，上升膨脹。8、使用PDC鉆頭起鉆時(shí)容易產(chǎn)生較大的抽吸壓力。第十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日18

（a）井口應(yīng)設(shè)專人觀察，一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即報(bào)告，立即處理。（b）按照SY/T6426-2005《鉆井井控技術(shù)規(guī)程》第六條“油氣層鉆進(jìn)過程中的井控作業(yè)”中第款：“起下鉆過程中注意觀察、記錄、核對(duì)起出（下入）鉆具體系和灌入（流出）鉆井液體積”的規(guī)定，設(shè)立專門的記錄本或表格對(duì)起出的鉆具和灌入的鉆井液量進(jìn)行記錄和核對(duì)，一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即報(bào)告并處理。（c）除了井隊(duì)和錄井人員外，泥漿技術(shù)員應(yīng)在崗，從鉆井液性能及量的變化上為發(fā)現(xiàn)溢流預(yù)兆提供信號(hào)。（d）起鉆前、后5-10柱值班干部和鉆井監(jiān)督應(yīng)到鉆臺(tái)注意觀察井下情況。

（二）、及時(shí)發(fā)現(xiàn)起鉆作業(yè)過程中溢流預(yù)兆的正常做法第十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日19

井噴失控是指井噴發(fā)生后，無法用正常的常規(guī)方法控制井口而出現(xiàn)敞噴的現(xiàn)象。這是鉆井過程中最惡性的事故。（二）、失控原因分析

1、發(fā)生井噴后，大方瓦被氣流沖出轉(zhuǎn)盤，無法搶回壓閥，搶接頂驅(qū)未成功，關(guān)防噴器又未能控制住，造成井噴失控。2、鉆具組合未裝回壓閥。如果裝有回壓閥，井噴時(shí)井內(nèi)液體、氣體就不會(huì)從鉆桿內(nèi)噴出導(dǎo)致內(nèi)噴失控。第二十頁，共四十六頁，2022年，8月28日203、防噴器組中沒有裝剪切閘板防噴器（剪切閘板能把井內(nèi)鉆具切斷，使井孔全部關(guān)閉，需要時(shí)可以采取這種措施）。第二十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日211、沒有及時(shí)放噴點(diǎn)火。井噴失控后，應(yīng)立即組織放噴，同時(shí)在放噴口點(diǎn)燃。（三）、事態(tài)擴(kuò)大的原因分析井隊(duì)用封閉閘板擠扁井口鉆桿，實(shí)施放噴點(diǎn)火創(chuàng)造了條件而沒有點(diǎn)火。2、井噴失控后，生產(chǎn)指揮部門的決策者沒有及時(shí)發(fā)出放噴點(diǎn)火指令3、井隊(duì)技術(shù)人員對(duì)井控管理規(guī)定掌握牢第二十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日22按SY/T6426-2005《鉆井井控技術(shù)規(guī)程》7.2條規(guī)定:“在允許關(guān)井套壓內(nèi)嚴(yán)禁放噴?！痹诰谕姇r(shí)，就應(yīng)關(guān)井。因防噴器能承受70MPa，地層壓力只有43.6MPa，若關(guān)井就可減少2.5h放噴時(shí)間或安全實(shí)施放噴口點(diǎn)火。4、老百姓沒有防硫化氫知識(shí)

第二十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日23

（四）、“12.23”事故其他原因分析1、組織管理問題

1）、加深對(duì)天然氣獨(dú)具特性的認(rèn)識(shí)

2）、各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)重視井控工作不夠

3）、“三基”工作有差距①基礎(chǔ)工作有差距

a.井隊(duì)的HSE工作從記錄上查到，只做到2003年9月15日；

b.防噴演習(xí)未按“四.七”動(dòng)作要求演練，有的鉆工一次都沒有參加過演習(xí)工作，起下鉆鋌一次也沒有過演練；

c.該隊(duì)的防毒面具、空氣呼吸器的管理未見到記錄。第二十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日24

②基層工作未得到落實(shí)

羅家16H井是工程項(xiàng)目重點(diǎn)井，也是四川石油管理局第一口水平段最長(zhǎng)的水平井，已知是一口高含硫氣井，并培育100×104m3/d以上的高產(chǎn)天然氣井。從川東鉆探公司到第二鉆井公司沒有組成一個(gè)組織或指定專人對(duì)此井負(fù)責(zé)，從牌上發(fā)現(xiàn)有一名鉆探公司副經(jīng)理是該井安全承包人，也基本不到位。就由一名甲方鉆井監(jiān)督和井隊(duì)來完成此重點(diǎn)井，確實(shí)勢(shì)單力薄，造成失控現(xiàn)象。第二十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日25

③練“內(nèi)功”有待加強(qiáng)、井控意識(shí)不強(qiáng)

按理2003年3月由四川石油管理局命名的金牌井隊(duì)，是甲級(jí)資質(zhì)鉆井隊(duì)，應(yīng)該是一只訓(xùn)練有素的鉆井隊(duì)。但從調(diào)查情況看出，有相當(dāng)一部分鉆井人員沒有經(jīng)過井控培訓(xùn)和防硫化氫培訓(xùn)，甚至有的副司鉆都沒有井控證。鉆井技術(shù)員只是1999年畢業(yè)的中專畢業(yè)生。第二十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日261）井場(chǎng)選址和布置不符合規(guī)范要求。井場(chǎng)處于一個(gè)三面環(huán)山的狹窄地帶，周圍都建有民房，最近的距井場(chǎng)不足50m。2、設(shè)計(jì)（原因）問題

2）鉆井液密度偏低

鉆開含硫地層的設(shè)計(jì)鉆井液應(yīng)有較大的安全附加壓力當(dāng)量，以阻止硫化氫進(jìn)入井筒3）設(shè)計(jì)中應(yīng)有防起鉆抽汲的措施。第二十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日27

四、12.23事故和其他事故教訓(xùn)第二十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日281、井噴事故造成的直接災(zāi)害和損失特大井噴事故發(fā)生后，富含硫化氫的天然氣體從井內(nèi)噴出高達(dá)30m，在夜空發(fā)出恐怖的囂叫聲，高于正常值6000倍的“毒氣”硫化氫如同一個(gè)從地下釋放的魔鬼，迅速向四周擴(kuò)散，撲向睡夢(mèng)中的村莊、集鎮(zhèn)。6萬多人被疏散轉(zhuǎn)移，9．3萬多人受災(zāi)。截至1月4日22時(shí)，井噴事故中毒死亡人數(shù)已經(jīng)升至243人。4000多人入院治療四川石油管理局賠付當(dāng)?shù)負(fù)p失1.3億人民幣羅家寨16H井和該構(gòu)造其他井至今未開工,直接影響川氣出川產(chǎn)能建設(shè)工程進(jìn)度。第二十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日29羅家寨16H井場(chǎng)第三十頁，共四十六頁，2022年，8月28日30武警戰(zhàn)士正在戶外清理遇難遺體第三十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日31被硫化氫傷害的兒童第三十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日32井噴夜景第三十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日33硫化氫彌漫的羅家寨16H井場(chǎng)第三十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日34放噴后情況放噴時(shí)情況第三十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日35焚燒死禽6899只第三十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日36壓井成功!壓井成功后火焰熄滅第三十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日37

國(guó)務(wù)院總理溫家寶4月14日主持召開國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，聽取監(jiān)察部關(guān)于中石油川東鉆探公司井噴特大事故調(diào)查情況的匯報(bào)，并對(duì)有關(guān)責(zé)任人作出處理決定。溫家寶作了重要講話，他指出，對(duì)特大安全事故責(zé)任人作出嚴(yán)肅處理，表明黨中央、國(guó)務(wù)院對(duì)人民生命財(cái)產(chǎn)安全高度負(fù)責(zé)的態(tài)度和從嚴(yán)治政、依法行政的決心。黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視:第三十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日38會(huì)議強(qiáng)調(diào)，各級(jí)政府和領(lǐng)導(dǎo)干部都要不負(fù)人民的重托，對(duì)人民高度負(fù)責(zé)，切實(shí)改進(jìn)工作，建設(shè)人民滿意的政府。1、必須牢固樹立以人為本、對(duì)人民負(fù)責(zé)的理念。堅(jiān)持立黨為公、執(zhí)政為民，把人民的利益作為政府一切工作的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，時(shí)刻把人民群眾的安危冷暖放在心上。2、必須恪盡職守，認(rèn)真履行政府職責(zé)。各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部都要忠于職守，做到在其位、謀其政、盡其責(zé)，絕不允許因?yàn)楣ぷ餍傅『褪毥o黨和人民的事業(yè)造成損失。3、必須堅(jiān)持依法行政，嚴(yán)格按規(guī)章制度辦事。要完善并嚴(yán)格執(zhí)行安全管理法規(guī)，建立健全安全事故應(yīng)急機(jī)制，層層落實(shí)安全責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)法，嚴(yán)格管理，堅(jiān)決糾正有法不依、有章不循的現(xiàn)象。4、必須深入細(xì)致，狠抓落實(shí)。要切實(shí)轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，工作要求要具體，措施要到位，責(zé)任要明確，檢查要嚴(yán)格，不搞形式主義。5、必須從嚴(yán)治政，賞罰分明。要嚴(yán)格責(zé)任追究制度，嚴(yán)肅查處失職瀆職行為，確保政令暢通，令行禁止。第三十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日39

2003年12月23日發(fā)生在中石油川東鉆探公司井噴特大安全事故。黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視，立即派出調(diào)查組，協(xié)助地方救援和處理善后工作，調(diào)查事故原因和有關(guān)人員責(zé)任?，F(xiàn)已查明，這起特大事故是責(zé)任事故，發(fā)生的原因主要是管理不嚴(yán)格、安全措施不落實(shí)，有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)干部對(duì)此負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事故調(diào)查組建議對(duì)事故涉及的責(zé)任人作出處理，其中移交司法機(jī)關(guān)處理6人，給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分及組織處理35人。中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司總經(jīng)理馬富才在川東鉆探公司井噴特大事故發(fā)生后，多次表示對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，并提出引咎辭職。會(huì)議經(jīng)過討論，鑒于這起特大事故人員傷亡和損失慘重，造成重大社會(huì)影響，為了嚴(yán)肅法紀(jì)、政紀(jì)，教育干部，對(duì)國(guó)家和人民負(fù)責(zé)，同意接受馬富才辭去中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司總經(jīng)理職務(wù)的請(qǐng)求，決定給予中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司分管質(zhì)量安全工作的副總經(jīng)理任傳俊記大過處分.

4月27日,中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司負(fù)責(zé)人在成都宣讀了關(guān)于四川石油管理局主要領(lǐng)導(dǎo)的任職決定.決定撤銷陳應(yīng)權(quán)四川石油管理局局長(zhǎng)、黨委書記職務(wù)，對(duì)其他有關(guān)責(zé)任人給予相應(yīng)的黨紀(jì)、行政處分。

5月6日,四川石油管理局負(fù)責(zé)人在川東鉆探公司宣讀了對(duì)公司經(jīng)理歐書偉和書記母家坤以及其他責(zé)任人的處理決定.第四十頁，共四十六頁，2022年，8月28日40井噴事故直接責(zé)任人六名對(duì)“12·23”特大井噴事故負(fù)有直接責(zé)任的責(zé)任人分別是：四川石油管理局川東鉆探公司原副經(jīng)理、總工程師、公司應(yīng)急指揮中心主任吳華川東鉆探公司鉆井二公司鉆井12隊(duì)原隊(duì)長(zhǎng)吳斌；川東鉆探公司二分公司12隊(duì)原技術(shù)員宋濤川東鉆探公司鉆井12隊(duì)原副司鉆向一明川東鉆探公司地質(zhì)錄井公司駐鉆井12隊(duì)原錄井工肖先素四川石油管理局鉆采工藝研究院定向井中心原工程師王建東第四十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日41

吳華于2003年12月23日22時(shí)13分接到報(bào)告發(fā)生井噴事故的緊急電話，率隊(duì)從重慶出發(fā)，趕往現(xiàn)場(chǎng)，當(dāng)時(shí)未指示點(diǎn)火；24日凌晨，吳正在途中，有人請(qǐng)示點(diǎn)火，但他未答應(yīng)；24日10時(shí)30分，吳到達(dá)離井噴現(xiàn)場(chǎng)500米左右的高橋鎮(zhèn)，但未前往事故井上查看硫化氫與空氣的混合是否達(dá)到點(diǎn)火將發(fā)生爆炸的情況；上午11時(shí)，在得知硫化氫中毒人員中有人死亡后，仍然未做出放射點(diǎn)火的正確決斷。一直到14時(shí)許，吳華才前往現(xiàn)場(chǎng)，勘驗(yàn)后，決定點(diǎn)火。

2003年12月20日、21日，開縣羅家16H井現(xiàn)場(chǎng)組負(fù)責(zé)人、四川石油管理局鉆采工藝研究院定向井中心工程師王建東在發(fā)現(xiàn)并證實(shí)鉆具內(nèi)的MWD損壞后，提出要換測(cè)斜儀、卸下鉆具內(nèi)的回壓閥，鉆井12隊(duì)技術(shù)員宋濤對(duì)王建東的提議未表示異議。

2003年12月23日19時(shí)至20時(shí)，四川石油管理局川東鉆探公司鉆井12隊(duì)副司鉆向一明，帶領(lǐng)4名工人在羅家16H井進(jìn)行鉆具起鉆操作中，在起了6柱鉆桿后才灌注鉆井液1次，致使井內(nèi)液柱壓力下降，違反了單位有關(guān)規(guī)定。事故專家組的鑒定報(bào)告認(rèn)為：起鉆過程中存在違章操作，鉆井液灌注不符合規(guī)定是造成溢流并導(dǎo)致井噴的主要原因。依照《中華人民共和國(guó)刑法》第