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申請(qǐng)編號(hào)：(地區(qū)簡(jiǎn)稱)(年度)第 號(hào)放射診療許可變更申請(qǐng)表申請(qǐng)單位（公章）：許可證申請(qǐng)日期：申 請(qǐng) 日 期：福建省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制填 寫(xiě) 說(shuō) 明一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在變更申請(qǐng)表封面加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況及申請(qǐng)變更內(nèi)容由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)。三、表中“負(fù)責(zé)人”，法人醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指法定代表人姓名；非法人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則填寫(xiě)主要負(fù)責(zé)人姓名。四、申請(qǐng)材料請(qǐng)用黑色或藍(lán)色鋼筆填寫(xiě)或打印，內(nèi)容應(yīng)該完整、準(zhǔn)確，字跡工整清楚。申請(qǐng)單位自行下載后打印的申請(qǐng)表格式應(yīng)與網(wǎng)上的申請(qǐng)表格式完全相同，使用A4紙打印，不得自行更改。所提供申報(bào)材料復(fù)印件一律使用A4紙復(fù)印。五、申請(qǐng)材料一式四份，并按申請(qǐng)?zhí)峤徊牧享樞蛞来窝b訂成冊(cè)，若其所提交材料為復(fù)印件應(yīng)寫(xiě)“與原件相符”且加蓋公章。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱地址聯(lián)系人

電話

負(fù)責(zé)人郵編傳真機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)放射工作人員數(shù)放射診療許可證編號(hào)項(xiàng)目原核準(zhǔn)申請(qǐng)變更申單位名稱請(qǐng)地址變負(fù)責(zé)人更其它事備注項(xiàng)提交《放射診療許可證》正、副本原件和復(fù)印件□資申請(qǐng)變更事項(xiàng)的證明材料□料審查機(jī)構(gòu)意經(jīng)辦人(簽章)審查機(jī)構(gòu)(蓋章)見(jiàn)年月日衛(wèi)生行政部門(mén)審

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