血栓性微血管病診療進(jìn)展

海南省人民醫(yī)院

呼吸內(nèi)科董文血栓性微血管病診療進(jìn)展血栓性微血管病概述急性臨床病理綜合征遺傳性和獲得性共同病理特征——微血管系統(tǒng)異常內(nèi)皮細(xì)胞腫脹脫落內(nèi)皮下絨毛狀物質(zhì)沉積血管腔內(nèi)血小板聚集形成微血栓、血管腔內(nèi)栓塞紅細(xì)胞碎裂血栓性微血管病概述臨床上主要表現(xiàn)涉及的臨床科室非常廣泛血小板減少溶血性貧血微循環(huán)中血小板血栓造成的器官受累其臨床表現(xiàn)與TMA的病變范圍和累及不同器官造成的功能障礙有關(guān)腎臟內(nèi)科、血液科、神經(jīng)內(nèi)科、婦產(chǎn)科、心血管內(nèi)科和呼吸科等分類☆溶血性尿毒癥綜合征（HUS）☆血栓性血小板減少性紫癜（TTP）☆四種遺傳性TMA，包括ADAMTS13缺乏介導(dǎo)的TMA（TTP）和補(bǔ)體、代謝、凝血介導(dǎo)的TMA；☆獲得性TMA，包括ADAMTS13缺乏介導(dǎo)的TMA（TTP）、志賀毒素介導(dǎo)的TMA（ST-HUS）、藥物介導(dǎo)的TMA（免疫反應(yīng)）、藥物介導(dǎo)的TMA（藥物毒性反應(yīng)）、補(bǔ)體介導(dǎo)的TMA早期最新1.TTP臨床表現(xiàn)起病往往急驟，典型病例有發(fā)熱、乏力、虛弱、少數(shù)起病較緩慢，有肌肉和關(guān)節(jié)痛等前驅(qū)癥狀。遺傳性TTP的主要臨床表現(xiàn)有溶血性貧血、血小板減少，往往伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和其他器官受累。獲得性TTP的臨床特點(diǎn)不一（不明顯/危重)。乏力、胃腸道癥狀、過敏性紫癜和局灶性神經(jīng)功能異常，但大約三分之一的患者無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，多數(shù)患者肌酐可輕度升高1.TTP診斷、ADAMDTS13缺乏以及ADAMDTS13自身抗體抑制劑的缺失可以診斷遺傳性TTP，確診需要有ADAMDTS13基因的突變需要排除其他類型的TMA，ADAMDTS13水平低于正常的10%有助于診斷獲得性TTP治療首選治療方法為血漿置換。糖皮質(zhì)激素也是TTP的標(biāo)準(zhǔn)治療方法利妥昔單抗和免疫抑制劑2.補(bǔ)體介導(dǎo)的TMA病因C3b在組織中的沉積顯著增加，從而導(dǎo)致C5b-9末端補(bǔ)體復(fù)合物（膜攻擊復(fù)合物）的增加，損傷正常的細(xì)胞。臨床表現(xiàn)——嚴(yán)重的急性腎損傷和高血壓診斷（診斷標(biāo)準(zhǔn)并不特異）血清肌酐水平的升高、溶血性貧血、血小板減少、ADAMDTS13活性>5%、無志賀毒素感染。補(bǔ)體遺傳學(xué)診斷治療——抗補(bǔ)體治療（重組人抗補(bǔ)體C5單克隆抗體）或血漿置換治療3.志賀毒素介導(dǎo)的TMA（ST-HUS）病因志賀毒素與內(nèi)皮細(xì)胞、腎系膜細(xì)胞以及上皮細(xì)胞上Gb3的結(jié)合可導(dǎo)致細(xì)胞損傷。臨床表現(xiàn)進(jìn)食被志賀毒素污染的食物數(shù)——?jiǎng)×腋雇?、腹瀉（多血性）——血小板減少和腎功能衰竭。治療對癥支持治療，早期積極的水化治療可起到保護(hù)腎臟的作用血漿置換和抗補(bǔ)體治療在本病治療中的作用還不明確4.藥物介導(dǎo)的TMA（免疫反應(yīng)）病因某些藥物的特殊結(jié)構(gòu)可促進(jìn)多種細(xì)胞表面藥物依賴性抗體與抗原的結(jié)合。臨床表現(xiàn)服藥后數(shù)小時(shí)內(nèi)突然出現(xiàn)無尿性急性腎損傷，伴有其他器官的全身癥狀高度考慮藥物介導(dǎo)的TMA。奎寧介導(dǎo)的TMA可能會被忽視，因?yàn)槠湟话銛?shù)年后才發(fā)病，這類患者一般之前服用過奎寧片或含有奎寧的飲料。治療

支持治療和避免服用此類藥物血漿置換5.藥物介導(dǎo)的TMA（藥物毒性反應(yīng)）病因——原因多如環(huán)孢霉素和他克莫司可能導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙、增加血小板聚集，可能通過抑制前列腺素的分泌來損傷腎臟。臨床表現(xiàn)腎臟功能的逐漸喪失以及高血壓，靜脈使用大劑量的嗎啡可導(dǎo)致嚴(yán)重的TMA發(fā)生。治療支持治療和避免服用此類藥物可能是唯一有效的治療方案。6、其它代謝介導(dǎo)的TMA——鈷胺C病

的代謝異常病因：鈷胺C的代謝異常（血小板活化、活性氧的產(chǎn)生、內(nèi)皮功能障礙、組織因子表達(dá)以及凝血系統(tǒng)的激活）臨床表現(xiàn)：溶血性貧血、血小板減少、急性腎損傷以及高血壓等。治療上可予羥鈷胺、甜菜堿和亞葉酸治療凝血介導(dǎo)的TMA病因：編碼DKGE的基因出現(xiàn)純合突變可出現(xiàn)功能的喪失，