第十章酸堿平衡紊亂

第十章酸堿平衡紊亂反映機體酸堿平衡的三大基本要素是pH、HCO3-、PaCO2。其中，HCO3-反映代謝性因素，HCO3-的原發(fā)性減少或增加，可引起代謝性酸中毒或代謝性堿中毒；PaCO2反映呼吸性因素，PaCO2原發(fā)性增加或減少，則引起呼吸性酸中毒或呼吸性堿中毒。當(dāng)任何一種酸堿失衡發(fā)生之后，機體都會通過代償機制以減輕酸堿平衡紊亂，盡量使機體的pH恢復(fù)至正常范圍。實際上機體很難做到完全代償。（一）酸堿平衡的維持通常人的體液保持著一定的H+濃度，亦即是保持著一定的pH，正常范圍為7.35～7.45。體液的適宜酸堿度是機體組織、細(xì)胞進(jìn)行正常生命活動的重要保證。在物質(zhì)代謝過程中，機體雖不斷攝入及產(chǎn)生酸性和堿性物質(zhì)，但能依賴體內(nèi)的緩沖系統(tǒng)和肺及腎的調(diào)節(jié)，使體液的酸堿度可始終維持在正常范圍之內(nèi)。

血液中的緩沖系統(tǒng)以HCO3-/H2CO3最為重要。HCO3-/H2CO3的比值保持為20:1，無論HCO3-及H2CO3絕對值有高低，血漿的pH仍然能保持為7.40左右。肺的呼吸對酸堿平衡的調(diào)節(jié)作用主要是通過CO2經(jīng)肺排出。腎在酸堿平衡調(diào)節(jié)系統(tǒng)中起最重要的作用，腎通過改變排出固定酸及保留堿性物質(zhì)的量，來維持正常的血漿HCO3-濃度，使血漿pH不變。原發(fā)性的酸堿平衡失調(diào)可分為代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性堿中毒四種。有時可同時存在兩種以上的原發(fā)性酸堿失調(diào)，此即為混合型酸堿平衡失調(diào)。

繼發(fā)型酸堿平衡失調(diào)：如休克病人因缺氧，體內(nèi)乳酸積聚，多為代謝性酸中毒，當(dāng)合并急性呼吸功能障礙時又會發(fā)生呼吸性堿中毒；代謝性酸中毒病人如肺通氣過度，又會合并呼吸性堿中毒；肺部感染有呼吸性酸中毒的病人，如輸液過程中給予堿性藥物過量，即可能合并代謝性堿中毒；幽門梗阻病人易形成代謝性堿中毒，但長期饑餓或供給營養(yǎng)不足，體內(nèi)脂肪分解而生成大量酮體，又會并發(fā)代謝性酸中毒。混合型、繼發(fā)型酸堿平衡失調(diào)使病情變得相當(dāng)復(fù)雜，有關(guān)酸堿檢驗指標(biāo)可能相互抵消而呈現(xiàn)正常值。往往需要作血氣分析或其他特殊項目檢查，結(jié)合病史、表現(xiàn)等資料，才能得出準(zhǔn)確的判斷。一、代謝性酸中毒概念；指體內(nèi)酸性物質(zhì)積聚或產(chǎn)生過多或HCO3-

丟失過多。特點：血漿中原發(fā)性HCO3-減少；PH值下降。代償：代酸時體內(nèi)HCO3-減少，H2CO3相對過多，刺激呼吸中樞產(chǎn)生代償反應(yīng)，表現(xiàn)為呼吸加快加深，加速CO2呼出，降低PaCO2，并使HCO3-/H2CO3的比值重新接近20:1，從而保持血液pH在正常范圍。腎小管上皮細(xì)胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性開始增高，增加H+和NH3的生成。H+和NH3形成NH4+后排出，使H+的排出增加。機體的代償血液的緩沖作用

H++HCO3-H2CO3H2O+CO2細(xì)胞內(nèi)緩沖作用

細(xì)胞外

H+

K+細(xì)胞內(nèi)血氣分析AB>SB，SB小于正常，BB下降，BE為負(fù)值pH<7.35，在慢性患者可基本正常（正常值低限）PaCO2<35mmHg

二、呼吸性酸中毒概念；指肺泡通氣及換氣功能減弱，不能充分排出體內(nèi)CO2

，致血液中PaCO2

增高，引起高碳酸血癥。特點：原發(fā)性血漿H2CO3增多；PH值下降。代償：人體對呼酸的代償，主要通過血液中的緩沖系統(tǒng)進(jìn)行，還可以通過腎代償。這兩種代償作用弱而且慢。機體的代償血液緩沖

CO2+H2OH2CO3H++HCO3-細(xì)胞內(nèi)外離子交換

細(xì)胞外

H+K+細(xì)胞內(nèi)三、代謝性堿中毒概念：由體內(nèi)H+丟失或HCO3-增多所致。特點：原發(fā)性HCO3-增多；PH值升高。代償：代堿時血漿H+濃度下降致呼吸中樞受抑制，呼吸變淺變慢，CO2

排出減少，PaCO2

增高，HCO3-/H2CO3的比值接近20:1，從而保持血液PH值于正常。腎小管上皮細(xì)胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性開降低，減少H+和NH3的生成，HCO3-再吸收亦減少。代堿時，氧不易從氧合血紅蛋白中釋出，盡管病人的血氧含量和氧飽和度屬正常，但組織仍處于缺氧狀態(tài)。四、呼吸性堿中毒概念：是由于肺泡通氣過度、體內(nèi)CO2

排出過多，致PaCO2

降低而引起的低碳酸血癥。特點：血漿中原發(fā)性H2CO3減少；PH值升高。代償：PaCO2