臨床營養(yǎng)治療的概念和意義

臨床營養(yǎng)治療的概念和意義1第一頁，共五十二頁，2022年，8月28日營養(yǎng)治療抗生素輸血技術(shù)重癥醫(yī)學(xué)麻醉醫(yī)學(xué)免疫調(diào)控體外循環(huán)

fromSabistonTextbookofSurgery第二頁，共五十二頁，2022年，8月28日住院患者營養(yǎng)狀況調(diào)查

第三頁，共五十二頁，2022年，8月28日國外營養(yǎng)不良發(fā)生率---入院時(shí)作者年代患者數(shù)量科室營養(yǎng)不良的比例Willard1980200大內(nèi)科和外科31.5%Bastow1983744骨科和普外52.8%Zaldor198984普外14%Larsson1990501老年科28.5%Cederholm1993200大內(nèi)科20%McWhirter1994500內(nèi)外科40%Giner1996129ICU43%Kelly2000219大內(nèi)科和外科13%Edington2000850大內(nèi)科和外科20%第四頁，共五十二頁，2022年，8月28日國外營養(yǎng)不良發(fā)生率—住院期間作者年代患者數(shù)量科室營養(yǎng)不良的比例Bistrian1974131普外50%Bistrian1976251內(nèi)科44%Hill1977105普外50%第五頁，共五十二頁，2022年，8月28日臨床?？芅RS2002適用率（%）營養(yǎng)不良（%）營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（%）營養(yǎng)治療大于3天（%）普外99.712.429.029.9胸外98.615.142.029.9呼吸95.020.537.912.9消化95.827.246.832.7腎內(nèi)95.130.043.05.8神經(jīng)86.711.337.811.3總計(jì)/平均95.718.738.624.0國內(nèi)營養(yǎng)不良發(fā)生率

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出營養(yǎng)不良的比例中國臨床營養(yǎng)雜志2006,14:263

，蔣朱明第六頁，共五十二頁，2022年，8月28日營養(yǎng)治療干預(yù)能縮短住院時(shí)間？疾病/診斷縮短的住院天數(shù)天數(shù)降低比率節(jié)約醫(yī)療費(fèi)/人/年腹部創(chuàng)傷311%3356美圓膀胱切除729%__老年骨折730%__結(jié)直腸手術(shù)829%__腸瘺747%__燒傷724%6400美圓難治腹瀉2637%__ICU新生兒7.514%__普通兒科213%__骨髓移植38%1436美圓NutritionReview1996,54:111-121第七頁，共五十二頁，2022年，8月28日營養(yǎng)治療現(xiàn)狀：目標(biāo)與措施差距很大病人的實(shí)際需求臨床提供的營養(yǎng)支持量這個(gè)巨大營養(yǎng)供給的差距，只能靠機(jī)體的儲(chǔ)備來提供營養(yǎng)供給的不足，導(dǎo)致了惡性的結(jié)果正常人的生理需求量營養(yǎng)需求量天數(shù)腫瘤和危重病人第八頁，共五十二頁，2022年，8月28日營養(yǎng)不良定義營養(yǎng)不良是一種或幾種必需營養(yǎng)素相對(duì)或絕對(duì)缺乏或過剩所導(dǎo)致的病理狀態(tài)。第九頁，共五十二頁，2022年，8月28日營養(yǎng)不良的后果生長和發(fā)育緩慢臟器功能下降腸道結(jié)構(gòu)和屏障功能損傷免疫功能降低傷口愈合力降低并發(fā)癥發(fā)生率增加延長住院時(shí)間疾病康復(fù)時(shí)間延長增加醫(yī)療費(fèi)用嚴(yán)重！第十頁，共五十二頁，2022年，8月28日

如何開始營養(yǎng)治療：

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與篩查營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn):由于營養(yǎng)問題導(dǎo)致并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)營養(yǎng)篩查的目的是：發(fā)現(xiàn)有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（不是營養(yǎng)不良）的患者,當(dāng)給予這些患者營養(yǎng)支持時(shí),臨床結(jié)局將明顯得到改善美國ASPEN指南推薦主觀全面評(píng)定-SGA歐洲ESPEN指南推薦營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分NRS2002CouncilofEuropeCommitteeofMinisters2003第十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日營養(yǎng)治療，不要等到病人出現(xiàn)營養(yǎng)不良后才實(shí)施治療,“亡羊補(bǔ)牢”效率低.亡羊補(bǔ)牢營養(yǎng)不良第十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日只要有“營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)”,即有因營養(yǎng)問題導(dǎo)致并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),即開始營養(yǎng)治療，是“搶先”治療。制定方法NRS2000評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施營養(yǎng)治療評(píng)估結(jié)果第十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表NRS2002

評(píng)分方法評(píng)分≥3分，被認(rèn)為有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)存在第十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日

臨床營養(yǎng)的基本概念第十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日1、營養(yǎng)不良與并發(fā)癥和死亡率有關(guān)。2、預(yù)防和糾正營養(yǎng)不良可降低或消除營養(yǎng)不良相關(guān)發(fā)癥和死亡率。營養(yǎng)治療基于二個(gè)基本概念第十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日實(shí)際實(shí)施營養(yǎng)治療的過程是復(fù)雜的：腸內(nèi)與腸外結(jié)合第十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日所謂“代謝支持”是指對(duì)于重癥病人營養(yǎng)治療的目的不是增加病人的營養(yǎng)，而是維護(hù)器官與組織的功能和代謝，不增加病人的組織器官的負(fù)擔(dān)，從而維持組織器官的正常功能。具體要求如下：1、氮量為0.35g/kg/day（氮的需求量相對(duì)大）2、熱氮比值為：1：100（熱氮比低）3、熱卡小于35kcal/kg/day（熱卡供應(yīng)量?。┑谑隧?，共五十二頁，2022年，8月28日營養(yǎng)是人權(quán)？

營養(yǎng)治療同”溫飽”問題一樣是人權(quán)政府和衛(wèi)生職能部門建立營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和監(jiān)測的標(biāo)準(zhǔn)程序營養(yǎng)不良應(yīng)當(dāng)成為診斷和治療的概念被臨床接受建立營養(yǎng)治療開始、監(jiān)測和終止的標(biāo)準(zhǔn)程序營養(yǎng)篩查、評(píng)估和監(jiān)測應(yīng)當(dāng)作為評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)ClinicalNutrition2004,23:135-137第十九頁，共五十二頁，2022年，8月28日第二十頁，共五十二頁，2022年，8月28日疾病所導(dǎo)致的營養(yǎng)不良同樣是人權(quán)問題第二十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日臨床營養(yǎng)治療定義：經(jīng)腸內(nèi)或腸外為患者提供營養(yǎng)物質(zhì)的過程分類：

根據(jù)途徑不同分為腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)CSPEN指南，2008第二十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營養(yǎng)（EnteralNutrition）分類組分用途途徑整蛋白型短肽型氨基酸型部分經(jīng)口營養(yǎng)補(bǔ)充(ONS)

全量供給口服管飼通用型疾病導(dǎo)向型CSPEN指南，2008第二十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日定義：經(jīng)靜脈為無法經(jīng)胃腸道攝取或攝取營養(yǎng)物不能滿足自身代謝需要的患者提過包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營養(yǎng)素，以抑制分解代謝，促進(jìn)合成代謝并維持結(jié)構(gòu)蛋白的功能CSPEN指南，2008腸外營養(yǎng)（ParenteralNutrition）第二十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日1831例外科患者中，827例存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（NRS2002≥3分）的患者得到營養(yǎng)治療的患者，并發(fā)癥，尤其是感染性并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于無營養(yǎng)治療者。蔣朱明.中華臨床營養(yǎng)雜志，2009;17(2):127第二十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日臨床營養(yǎng)治療的意義營養(yǎng)治療是維護(hù)細(xì)胞、組織、器官的功能，

促進(jìn)病人康復(fù)的不可或缺的重要臨床治療手段

滿足機(jī)體營養(yǎng)需求；改善營養(yǎng)狀態(tài)，提高對(duì)治療的耐受性；促進(jìn)傷口愈合；增強(qiáng)免疫力，減少并發(fā)癥；降低死亡率，縮短病程。第二十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日營養(yǎng)治療的目標(biāo)

改善心理和生理功能使分解代謝的不利效應(yīng)降至最低防止饑餓所致的體重下降和死亡恢復(fù)正常機(jī)體組分加速重建縮短住院天數(shù)改善生活質(zhì)量第二十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日臨床營養(yǎng)治療指征存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)存在營養(yǎng)不良第二十八頁，共五十二頁，2022年，8月28日腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證胃腸道功能衰竭胃腸道功能，經(jīng)口服或管飼無法達(dá)到目標(biāo)量的60%第二十九頁，共五十二頁，2022年，8月28日腸外營養(yǎng)的禁忌證絕對(duì)禁忌證

休克生命體征不平穩(wěn)內(nèi)環(huán)境紊亂嚴(yán)重出凝血障礙嚴(yán)重水電解質(zhì)失衡相對(duì)禁忌證胃腸道功能存在，在5-7天內(nèi)可經(jīng)口服或管飼喂養(yǎng)達(dá)到目標(biāo)量，或在EN開始后2-3天攝入量達(dá)到目標(biāo)量的60%第三十頁，共五十二頁，2022年，8月28日PN并發(fā)癥

機(jī)械性代謝性感染性第三十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日PN機(jī)械性并發(fā)癥

液、氣胸血管損傷、胸導(dǎo)管損傷空氣栓塞導(dǎo)管錯(cuò)位或移位血栓性靜脈炎…... 第三十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日

糖代謝異常電解質(zhì)失衡淤膽、肝功能異常高脂血癥、脂肪超載綜合征過度喂養(yǎng)再喂養(yǎng)綜合征…...PN代謝性并發(fā)癥第三十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日

脂肪：高甘油三酯血癥葡萄糖：高血糖、尿糖轉(zhuǎn)化為脂肪、脂肪肝、肝功能受損容量超負(fù)荷：充血性心衰

CO2產(chǎn)生↑

O2

消耗↑并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率↑第三十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日

在長期饑餓后提供再喂養(yǎng)，所引起的與代謝異常相關(guān)的嚴(yán)重水、電解質(zhì)失衡、葡萄糖耐受性下降和維生素缺乏等表現(xiàn)。再喂養(yǎng)（飼）綜合征首次報(bào)道：Schnitkeretal.AnnInternMed1951;35:69-96.

二戰(zhàn)后遠(yuǎn)東地區(qū)囚犯，較長期饑餓后恢復(fù)進(jìn)食主要表現(xiàn)：水腫、心衰、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及代謝紊亂等再喂養(yǎng)綜合征多發(fā)生于再喂養(yǎng)開始后4-7d內(nèi)第三十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日PN感染性并發(fā)癥

穿刺部位感染導(dǎo)管性感染或膿毒癥腸源性感染第三十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)證當(dāng)病人不能或不愿經(jīng)口攝食，或攝食量不足以滿足需要（60%）時(shí)，如胃腸道功能允許而又可耐受時(shí)，首先應(yīng)考慮采用腸內(nèi)營養(yǎng)第三十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證

完全性腸梗阻血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定

消化道活動(dòng)性出血嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐和嚴(yán)重吸收不良第三十八頁，共五十二頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥腹瀉腹脹嘔吐喂養(yǎng)管堵塞吸入性肺炎第三十九頁，共五十二頁，2022年，8月28日

臨床營養(yǎng)治療與代謝研究在近30年來有很大的發(fā)展，被譽(yù)為20世紀(jì)醫(yī)學(xué)上的一大進(jìn)展第四十頁，共五十二頁，2022年，8月28日腸外營養(yǎng)的發(fā)展史第四十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日腸外營養(yǎng)的不同階段的認(rèn)識(shí)：名稱的改變代表理念的變化:

靜脈高營養(yǎng)(70年代)全胃腸外營養(yǎng)TPN(80-90年代)胃腸外營養(yǎng)PN(2000年之后)臨床營養(yǎng)觀念的改變:

人工胃腸營養(yǎng)支持營養(yǎng)治療第四十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日ESPEN(歐洲腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)學(xué)會(huì))2008最新的理念：

FromCareToCure.從支持到治療。

第四十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日1980s首次發(fā)現(xiàn)燒傷病人出現(xiàn)腸源性感染腸粘膜具有屏障功能細(xì)菌易位BacterialTranslocation損害第四十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日腸道功能的重新認(rèn)識(shí)1980s以前 －機(jī)體應(yīng)激時(shí)，腸道處于“休眠狀態(tài)”1980s以后 －機(jī)體應(yīng)激時(shí)，腸道是一中心器官 －腸道是一免疫器官，含有全身60%

的淋巴細(xì)胞第四十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日臨床營養(yǎng)的現(xiàn)狀

腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)歐洲8：1美國10：1中國1：12第四十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營養(yǎng)還是腸外營養(yǎng)？Ifthegutworks,useit!只要胃腸道有功能，就要使用它！胃腸道完全