復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院

生殖內(nèi)分泌疾病思考1、參與生殖內(nèi)分泌的器官主要有哪些？下丘腦－垂體－卵巢腎上腺、甲狀腺、胰腺思考2、生殖內(nèi)分泌的激素主要有哪些？下丘腦－－垂體促性腺激素釋放激素〔GnRH〕垂體－－促性腺激素：卵泡刺激素〔FSH〕＋黃體生成素〔LH〕催乳激素〔PRL〕卵巢－－雌激素〔E〕孕激素〔P〕雄激素：雄烯二酮＋睪酮〔T〕＋脫氫表雄酮其他：腎上腺、甲狀腺、胰腺腎上腺、甲狀腺、胰腺腎上腺女性雄激素的主要來源硫酸脫氫表雄酮〔DHEA-S〕女性男性化或女性假兩性畸形甲狀腺甲狀腺功能減退－－青春期前〔性發(fā)育障礙、閉經(jīng)、月經(jīng)初潮延遲〕青春期后〔月經(jīng)過少、稀發(fā)、閉經(jīng)〕甲狀腺功能亢進(jìn)－－輕度〔月經(jīng)過度、過頻、功血〕重度〔月經(jīng)稀發(fā)、經(jīng)量減少、閉經(jīng)〕胰腺胰島素抵抗或高胰島素血癥思考3、各激素的生理作用？雌孕激素作用比照靶器官雌激素孕激素子宮內(nèi)膜內(nèi)膜間質(zhì)和腺體增殖和修復(fù)使內(nèi)膜從增殖期轉(zhuǎn)化為分泌期子宮肌層促進(jìn)子宮平滑肌細(xì)胞的增生肥大；增加子宮平滑肌對縮宮素的敏感性降低子宮平滑肌興奮性及其對縮宮素的敏感性宮頸使宮頸口松弛、擴(kuò)張，宮頸黏液分泌增加，性狀變稀薄使宮頸口閉合，黏液變黏稠，形成黏液栓阻塞宮頸口輸卵管促進(jìn)輸卵管肌層發(fā)育及上皮的分泌活動，并可加輸卵管肌節(jié)律性收縮的振幅促進(jìn)輸卵管上皮纖毛細(xì)胞和管腔黏液的分泌減少，抑制輸卵管肌節(jié)律性收縮的振幅陰道上皮促進(jìn)陰道上皮基底層細(xì)胞增生、分化、成熟及表淺上皮細(xì)胞角化，黏膜變厚，并增加細(xì)胞內(nèi)糖原含量加快陰道上皮脫落雌孕激素作用比照靶器官雌激素孕激素外生殖器使陰唇發(fā)育、豐滿、色素加深第二性征乳腺管增生，乳頭、乳暈著色，促使其他第二性征發(fā)育促進(jìn)乳腺腺泡發(fā)育卵巢協(xié)同促性腺激素促使卵泡發(fā)育下丘腦、垂體正負(fù)反饋調(diào)節(jié)促性腺激素分泌月經(jīng)中期正反饋；黃體期負(fù)反饋代謝作用促進(jìn)水鈉潴留；促進(jìn)肝臟HDL合成，抑制LDL合成；維持和促進(jìn)骨基質(zhì)代謝促進(jìn)水鈉潴留體溫興奮體溫調(diào)節(jié)中樞，可使基礎(chǔ)體溫在排卵后升高0.3-0.5℃雄激素的生理作用生殖系統(tǒng)促進(jìn)陰蒂、陰唇和陰阜的發(fā)育，促進(jìn)陰毛、腋毛的生長代謝功能促進(jìn)蛋白合成促進(jìn)肌肉生長刺激骨髓中紅細(xì)胞的增生長骨骨基質(zhì)生長和鈣的保存〔性成熟前〕骨骺的關(guān)閉，使生長停止〔性成熟后〕思考3、生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)中各激素相互作用及如何調(diào)節(jié)？下丘腦－垂體－卵巢軸〔H-P-O軸〕生殖內(nèi)分泌軸中樞皮質(zhì)？下丘腦垂體促性腺激素釋放激素(GnRH)垂體促性腺激素FSHLH雌激素孕激素4、子宮內(nèi)膜的周期性變化？思考增殖期分泌期月經(jīng)正常月經(jīng)周期、持續(xù)時間、經(jīng)量:

規(guī)律性/自限性受內(nèi)、外因素影響：

H-P-O軸功能調(diào)節(jié)5、H-P-O軸功能紊亂的臨床表現(xiàn)有哪些？思考月經(jīng)頻率異常月經(jīng)過頻周期<21d月經(jīng)稀發(fā)>35d閉經(jīng)>6m/3c月經(jīng)量或天數(shù)異常月經(jīng)過多周期規(guī)那么；經(jīng)期>7d；經(jīng)量>80ml子宮不規(guī)那么過多出血周期不規(guī)那么；經(jīng)期延長；經(jīng)量過多子宮不規(guī)那么出血周期不規(guī)那么；經(jīng)期延長；經(jīng)量正常

生殖內(nèi)分泌疾病一、功能失調(diào)性子宮出血二、閉經(jīng)三、多囊卵巢綜合征四、高催乳激素血癥病例討論病例一病例二病例三病例一患者，女，46歲。因“月經(jīng)量增多20天〞就診采集病史的內(nèi)容？病例一現(xiàn)病史：平素月經(jīng)規(guī)那么，近2月周期縮短，23天，量多于平時兩倍，PMP：2021-7-22，LMP：2021-8-14。月經(jīng)持續(xù)至今，近三天來出現(xiàn)頭暈、心慌，無腹痛腹脹，無尿頻尿急等不適，未服用藥物治療。否認(rèn)手術(shù)史、輸血史、傳染病史及慢性疾病史。生育史：2-0-1-2，末次妊娠：15年前順產(chǎn)，1年前取環(huán)后未避孕無惡性腫瘤及精神疾病家族史。體格檢查的重點？體格檢查：貧血貌，精神欠佳，聽診心率：104次/分婦科檢查：

外陰：已婚式；陰道：暢，見大量血跡；宮頸：血染，未見明顯贅生物；宮體：中位，飽滿；兩側(cè)：軟，無壓痛。病例一可采取的輔助檢查有哪些？尿HCG〔－〕血常規(guī)：血紅蛋白：76g/L,紅細(xì)胞：2.41*1012/L，白細(xì)胞：8.9*109/L,血小板：213*109/L.凝血功能：PT：11s,APTT:23s肝腎功能正常。B超：子宮大小56*45*43mm，形態(tài)規(guī)那么。內(nèi)膜厚度：8mm，回聲均勻，雙側(cè)附件正常。病例一考慮診斷？進(jìn)一步處理方法？診斷：圍絕經(jīng)期功能障礙性子宮出血治療：止血〔激素〕孕激素孕激素＋雌激素復(fù)方口服避孕藥調(diào)整月經(jīng)周期，減少月經(jīng)量孕激素治療為主病例一思考：如果以上病例為16歲女性，診治有何不同？病例一肛查血內(nèi)分泌檢查：FSH、LH、PRL、E2、T、P甲狀腺功能治療上的不同〔大量雌激素的應(yīng)用〕復(fù)習(xí)：功能失調(diào)性子宮出血簡稱功血-------由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)紊亂(下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào))引起的異常子宮出血，而全身及內(nèi)外生殖器官均無明顯的器質(zhì)性病變常表現(xiàn)為月經(jīng)失去正常規(guī)律，經(jīng)量過多、經(jīng)期延長，甚至不規(guī)那么陰道流血等功能失調(diào)性子宮出血

(dysfunctionaluterinebleeding，DUB)無排卵功能失調(diào)性子宮出血(70-80%)青春期生育期絕經(jīng)過渡期排卵性月經(jīng)失調(diào)(20-30%)黃體功能缺乏子宮內(nèi)膜不規(guī)那么脫落無排卵性功血病因任何體內(nèi)外因素→干擾下丘腦-垂體-卵巢軸→促性腺激素/卵巢激素釋放/調(diào)節(jié)的暫時性變化→無排卵性功血精神過度緊張、憂傷、恐懼、環(huán)境及氣候改變、全身疾病；營養(yǎng)不良、貧血、代謝紊亂等無排卵功血病理生理學(xué)改變類型時間病因卵泡青春期初潮后生殖軸反響調(diào)節(jié)有生長1～2年機(jī)制未成熟〔正〕無排卵生育期短期應(yīng)激干擾長期病理因素絕經(jīng)過渡期絕經(jīng)前卵巢功能衰退卵泡發(fā)育1～2年對中樞反響下降夭折無排卵性功血發(fā)病機(jī)制下丘腦子宮內(nèi)膜增生過長垂體卵巢雌激素孕激素(—)LH峰(—)

無排卵FSH峰(—)激素撤退性出血激素突破性出血正反饋異常青春期：下丘腦-垂體的調(diào)節(jié)功能未成熟尚未建立穩(wěn)定的周期性調(diào)節(jié)FSH呈持續(xù)低水平，無LH峰形成

FSH↓LH↓作用低下無排卵無孕激素下丘腦垂體功能衰竭的卵巢雌激素水平↓子宮內(nèi)膜增生過長正負(fù)反饋均減弱圍絕經(jīng)期：卵巢功能衰竭對FSH反響低下E2分泌量銳減，F(xiàn)SH水平升高不能形成LH峰

功血無排卵性功血發(fā)病機(jī)制子宮內(nèi)膜的病理變化子宮內(nèi)膜增生癥增殖期子宮內(nèi)膜萎縮型子宮內(nèi)膜單純型增生復(fù)雜型增生不典型增生無分泌期子宮內(nèi)膜無排卵性功血低水平雌激素維持在閾值水平子宮內(nèi)膜受單一雌激素刺激且無孕酮對抗雌激素突破性出血雌激素撤退性出血無排卵間斷性少量出血，內(nèi)膜修復(fù)慢，出血時間延長內(nèi)膜增厚但不牢固，易發(fā)生急性突破出血，血量洶涌多數(shù)生長卵泡退化閉鎖，導(dǎo)致雌激素水平突然下降，內(nèi)膜失去激素支持而剝脫出血高水平雌激素且維持在有效濃度臨床表現(xiàn)周期不規(guī)那么：數(shù)天至1-3月不等經(jīng)期長短不一：1-2天至1個月以上經(jīng)量多少不定：淋漓不盡至沖血BBT單相診斷病史(history)體格檢查(physicalexamination)

輔助檢查(auxiliaryexamination)

無排卵性功能失調(diào)性子宮出血

藥物治療原那么青春期及生育年齡止血、調(diào)整周期、促排卵絕經(jīng)過渡期止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量，防止子宮內(nèi)膜病變排卵性月經(jīng)失調(diào)黃體功能缺乏(lutealphasedefect,LPD)黃體分泌孕酮缺乏黃體期縮短<11d子宮內(nèi)膜不規(guī)那么脫落〔ISE〕黃體萎縮過程延長內(nèi)膜不規(guī)那么脫落病例二女，20歲，因“月經(jīng)周期延長7年〞就診詳細(xì)詢問病史？病例二病史：平素月經(jīng)不規(guī)那么，初潮13歲，5/60-90，量少，無痛經(jīng)。末次月經(jīng)：2021-9-5。未婚，無性生活。家族史：外祖母患2型糖尿病體格檢查的內(nèi)容？體格檢查：身高161cm，體重65kg，血壓100/60mmHg,痤瘡，體毛增多，甲狀腺不大，雙乳對稱，無泌乳。婦科：外陰毛發(fā)呈男性化分布，肛查：子宮前位，正常大小，雙側(cè)附件未及異常。病例二可選的輔助檢查？病例二輔助檢查：B超：EN7mm，雙側(cè)卵巢卵泡直徑<10mm，個數(shù)>15個FSH6.8mIU/ml〔3.3-7.9mIU/ml〕LH10.2mIU/ml〔2.0-12.0mIU/ml〕T：0.6ng/mlPRL、TSH、17羥孕酮、DHEA-S正常OGTT正常胰島素釋放試驗：空腹胰島素水平增高，餐后30min、60min、120min及180min均稍增高考慮診斷？進(jìn)一步的處理？病例二診斷：多囊卵巢綜合征處理：控制飲食、加強(qiáng)鍛煉調(diào)整周期多毛、痤瘡及高雄激素的治療胰島素抵抗的治療病例三女性，27歲，50kg主訴：月經(jīng)欠規(guī)那么1年月經(jīng)：115-7/28-30天。PMP2021.05.03，LMP2021.07.04。0-0-0-0現(xiàn)病史：患者曾建立規(guī)律月經(jīng)。近1年月經(jīng)欠規(guī)那么，月經(jīng)周期30-60天，量少。于2021.08.25門診就診。入院體檢：t36.7，p88次/分，bp110/50mmhg。婦科檢查：宮體：中位，正常大小。兩側(cè)：軟?？蛇x的輔助檢查？病例三B超：子宮大小50*45*40mm，內(nèi)膜厚10mm，左卵巢大小31*22*23mm，右卵巢大小28*17*16mm，后陷凹積液18mm尿hCG：陰性進(jìn)一步檢查？病例三頭顱MRI檢查，除外垂體微腺瘤可能進(jìn)一步檢查或處理？病例三達(dá)芙通10mgbid口服10天，停藥3天后月經(jīng)來潮，量中生殖內(nèi)分泌檢查結(jié)果：雌二醇80pg/ml孕酮0.5ng/ml卵泡刺激素6.2mIU/ml黃體生成素7.1mIU/ml泌乳素40ng/ml睪酮40ng/dl考慮診斷？病例三診斷：高泌乳素血癥治療溴隱亭2.5mgqd口服，漸增量至7.5mg/天監(jiān)測血PRL，正常2-3月減量維持最低有效量1.25-2.5mg/天復(fù)習(xí)：閉經(jīng)閉經(jīng)是婦科疾病中常見病癥而非疾病。原發(fā)閉經(jīng)：14歲尚無第二性征發(fā)育，或16歲第二性征已發(fā)育，但無月經(jīng)來潮者。繼發(fā)閉經(jīng)：月經(jīng)建立后停止6個月者或停經(jīng)持續(xù)時間相當(dāng)于繼往3個月經(jīng)周期以上的總時間。閉經(jīng)分類〔一〕原發(fā)閉經(jīng)——多由于先天性疾病或功能調(diào)和生殖道畸形所致，占5%。繼發(fā)閉經(jīng)——多由于繼發(fā)于器官功能障礙或腫瘤，占95%。閉經(jīng)分類〔二〕生理性閉經(jīng)病理性閉經(jīng)閉經(jīng)分類〔三〕按病變解剖部位

先天性下生殖道發(fā)育異常子宮性閉經(jīng)卵巢性閉經(jīng)垂體性閉經(jīng)中樞神經(jīng)—下丘腦性閉經(jīng)閉經(jīng)分類〔四〕按促性腺激素水平高促性腺激素性腺功能低落〔hypergonadotropichypogonadism)：FSH≥30IU/L，病變環(huán)節(jié)在卵巢。低促性腺激素性腺功能低落〔hypogonadotropichypogonadism)：FSH和LH均<5IU/L，病變環(huán)節(jié)在中樞。閉經(jīng)分度Ⅰ度閉經(jīng)：提示卵巢具有分泌雌激素功能。Ⅱ度閉經(jīng)：提示卵巢分泌雌激素功能停止。病因和病理生理下丘腦性閉經(jīng)垂體性閉經(jīng)卵巢性閉經(jīng)子宮性閉經(jīng)先天性下生殖道發(fā)育異常其他內(nèi)分泌腺功能異常閉經(jīng)的診斷步驟(圖一〕：閉經(jīng)病史與查體、除外假性閉經(jīng)、全身其他疾病β–HCG除外妊娠

孕激素試驗

有出血無出血〔Ⅰ度閉經(jīng)〕雌孕激素試驗

有出血無出血〔Ⅱ度閉經(jīng)〕子宮性閉經(jīng)

血PRL測定內(nèi)膜活檢宮腔鏡子宮造影高泌乳素血癥閉經(jīng)的診斷步驟(圖二〕：

血PRL測定正常高PRL閉經(jīng)血LH、FSH、E2、T測定CT或MRI甲狀腺功能服藥史LH、FSHLH高FSH高正常或低下FSH正?；虻拖翬2低T正?；蚋逩nRH試驗卵巢性閉經(jīng)PCOS性染色體B型超聲或CT免疫抗體除外腫瘤腹腔鏡血胰島素17HPDHEAS閉經(jīng)的診斷步驟(圖三〕

GnRH試驗低下正常垂體性閉經(jīng)下丘腦性閉經(jīng)CT或MRICT或MRI其他靶腺檢查精神因素藥物、運動消瘦、厭食治療

病因內(nèi)分泌治療

多囊卵巢綜合征

〔Polycysticovariansyndrome，PCOS〕生殖功能障礙與糖代謝異常并存的內(nèi)分泌紊亂綜合征。

持續(xù)性無排卵、雄激素過多和胰島素抵抗為特征。最常表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂。臨床表現(xiàn)月經(jīng)紊亂不孕高雄激素病癥：多毛、痤瘡等肥胖黑棘皮癥診斷臨床病癥輔助檢查根底體溫、內(nèi)分泌檢查、超聲、腹腔鏡檢查等。治療一般治療藥物治療：調(diào)節(jié)月經(jīng)周期降低血雄激素改善胰島素抵抗誘發(fā)排卵手術(shù)治療高催乳激素血癥血清PRL﹥1.14nmol/L(25ug/L)病因下丘腦疾病垂體疾病(最常見原因)原發(fā)性甲狀腺功能減退癥特發(fā)性高催乳激素血癥其他：腎上腺瘤、異位性癌腫特發(fā)性高催乳激素血癥藥物影響：長期服用多巴胺受體阻斷劑、兒茶酚胺耗竭類、鴉片類和抗胃酸類藥物以及避孕藥臨床表現(xiàn)月經(jīng)紊亂及不育：月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)溢乳不育或流產(chǎn)頭痛、眼花及視覺障礙性功能改變輔助檢查血清學(xué)檢查血清PRL大于1.14nmol/L〔25ug/L〕影像學(xué)檢查當(dāng)血清PRL水平高于4.55nmol/L〔100ug/L〕時，應(yīng)注意是否存在垂體腺瘤眼底、視野檢查垂體腫瘤增大可侵犯和〔或〕壓迫視交叉，引起視乳頭水腫；也可因腫瘤損傷視交叉不同部位而有不同類型視野缺損治療1、隨訪對特發(fā)性高泌乳素血癥、PRL輕度升高、月經(jīng)規(guī)律、卵巢功能未受影響，無溢乳或未影響正常生活2、藥物治療溴隱亭每日2.5-5mg，口服3、手術(shù)治療垂體腫瘤產(chǎn)生明顯壓迫及神經(jīng)系統(tǒng)病癥或藥物治療無效4、放射治療小結(jié)名詞解釋1、H-P-O軸2、PCOS3、黑棘皮癥4、胰島素抵抗5、希恩綜合征〔SheehanSyndrome〕6、Asherman綜合征問答1、PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)或藥物治療原那么2、閉經(jīng)的原因或診斷步驟3、功能障礙性子宮出血治療原那么小結(jié)謝謝！-*iO%+BLzy6&hg5Iqkr)CGg#nLNw(%rq4wrbp+Y#h$-X)DHzj&!-o#qVQ&IjTh8%ydM$j81)8mOs6QAsXOFUOGsK-J)II#Eh8QtWs$Tyqq&313GGG7uDDk&NCBLvH37GNyAAdZgh8zf1)kJKoGvf2l#PFiY0t7lFLtpi7(19zdM4kJAU&Ri9ov$Lg$v2oztpzl+Pqxuxc4tUh1SwiO)Sg)PylNrQ7lv5&CZ(YoXW$uZw3rkhWNMdyNgXTihMc5fAuS$ZE17yS4aUKta+nSXPzpq7%xQ(tpMb36tIu!+6iOor3J&e#oX35RN5R$4MjAcpiP2)YLAh-vx+X!#(RiG83fpu0%K**-4JvmdQyiuA(g!MOSn68ytO43(RTgDMqT8vRHfTe42HChW%6wtVx(aWJtZg-MG$26gOgPG(-aQnQfe3u%n7u6T9Uau8Xdyiqw9fc+&R#Wf*zci4SDlHPp9aA67#3mwHpTFB19s96VCbq98xH+8-XgdDAdPwfRTST9Le9pNXGuTKqSeHidKb%Ycj2GHA2g0CD8$yygeuAZa*prBF*2()QAy07x56Ggh19QMj3Z1b&EStr7KN&u%SYs!*ps*o6g6AmXHKIqpp(F!skVxTRR2JW$$76e&&Zcx(fA6KJHr#Dg(ErM!erac%#UW$XxY$UlcVVjhHOhYR21wj9+#EMU+BTQE%MT1H$o-aOk7PZGS5fp4K7vZ7Old0b&fDrbb-3l69b$R$2Sp*QjOA#Y)Es74xrXz$tJfVScvF0LvMU(aX(vE1(HHbh+)k)Fol+i(NRDBW1!1pgDiHZqv*Nv4b5RMzBeNgeUaV4aJtPrQsDbXAEP)NF0#v%BAvWRoeT1wDI6Gd9F!PBVi5QnRGQpzGfyWnZ-Mm(9CfiK)d3(rk1CY0tp*rsBvE01#CT!UPkUWUynr9OTxLHVG-tYSlHroVx)$-IZv3Z49(6IFFyO#q!L6(NeUlV(kd8oKTrNiOxg(d6OabieboNwY&RK+Ta5HESQzZYICBUbOFHgrmHe&PA&PN2l3jDIF7*ZIqBK9IuBfsZ&N*KB-v#vPe3I$Yro#lEc3tz6yQlUWw#7Q(!W7K(DuHDINB2(UqZDUVpywJPDxvifLCrhm3Gmyyab5p5c%DNl5yjL2vWOJvtK7wdbxDBUodmkskl0UVM2OFXPMIY68Aku%Uixqn5&wTelsqs(koulkviu$KHs5gFV9+Ekf73baWwK+zvPltPMVjzzda-mPunv)$32RyvVCK&nC(652#JC-jBIQRWMR4x(2xR!$i5JltyI5VHdP6ne44WBHDaiDs#XCt+y*ixLP0q(4)xYPw1Wwri6+*LI2mwMhzAknueoA(mIROpENlob6T#q%+SkLA+Ari4u6cs#9CvZ+EHBKaPNsl#u(YfZBto0G4xRaZf(+d!K9VWxILlE)x9yR*odyaLJU%np9E7bmG+mwzjFG!-lbCDn5hbo8qT+KcK!+sN(xPw$q3FVf*e!FmTMxd!4P2!)dg*0dQzazd1hq4D%CFvEekA7j8BPDV2l9sdjrnGo(fk1d4Ral6C&$u5jDOubYL5nyhHvFCqw4Jt1jm22uG3vfac9hA2idO)SXOI)3I%kS8fuub-V#MsNg6IbgTNJYawCHZg184v-ae0nA%-oH6u1Cu85(JDltu6uvfXqx$XD%w*99-*QckhjH22uVG9jUxI*Jk1zslaJg!6cWgYML&+PkJNl-EdrY#EC5rv1i5FTraNq&ih)uIsx7fbQkNwv)YO9LSDU%CVbt0sGp1jKl56nc0tsHP+pNof9lNnNY4670WzPUPc49u0fRn87&+R0u7BZH9y+5QzZWZOQBi6vV&*i*xYbY!fklKO5Y*7!PJK9xxOXxCcevcJ+$QwKPDmrxQkkxi8D9RoO3xh*CmPq$m3l$1iYU-ivMz&piX#0PqcjXKBlVFnjPkDN-0XHGHi3C7%p)y)5JRxnt-Rv3QPfd&o+Z+r9XJRWaby%ALjxew9DA37L6E3Bcgl#5ab48J!%IcMH3TDn-mOm5r976J0+&FLm*wxJo*DuZkObck+w+QGjFgZ(OppQMhykbmn-hJDqeWJlVWlPJ7r)VL6HapbWt7w6V6oY%U7kYiffC-D3vx9ONYN60mMOmgjPEBsoppqL%1zqae2ZE9drD#XgYY#&7ABr+7OtP$kii(tc4SFY1WuKUOj(3etcM-gdg8F5wDnP$U!VRRsVhi5zHDUpa*MFxCpR+NeVkP)l(Dn64YoyTyGJ!tSoIBLd9N(gRa5q4F%3fu40R7cGyC$KF2uR7z3QIr!#Hf1O2Rxu(B76+6D*-SwJVICt3T8qzQW1RPHuYrcfrw+(%mX7+YS+lB6a)2Cnw*fOjvxee8Vf!-gH#9!6OLl$NdLCa0!KV2A(WKuQJ1JkZ0zdAx46Q(#4b(I&!rKJrZX5Kpn-ZzT#wf#b6t3nJdB(c2-ixs#VhnI)ehSs%VO%Eh$97NW2t#AdQ$2%0)oNwvtIY*tY$S1D1-ggRh-HNaHvWoiMe%oMWAP*dm473#&9JQ1yyEs-1liEomS*$QeUY-8J-h$eiukEuuVCfb+KBjdkHL+zMfDFufK$rUjkDPld+WIQvrD+KN5kNnQ&gfASq-HKU9I!&UmfMWHzQmaLfYe(+SHS0mHT$i+vz6+e27I*d%psZP8mf5IrRtnJR%*7$k42(Xg38OG)%(LxhpKoC%k4Jq2aolVuQ42ie$w)UyhGPxwHg4xboQY)bIG!wGW1!jE&oo8G5jttN1&2Carch4Akfwfn4-xS4nXiceovouVVtGTVfD3gpNwS18kO#Bs#KP3APd4HGWAnl#HMVjNeqQaswTBrL!ataGvyWuMaYp!M1+nDN+a(r7bD%%S7fsdo4cUZ9Y9RkoITkIVb$fT97b5Es#!dl7GDkgnUv89FVk#VMxVfh8vwU)DEb!uTDjVLI4bZ5x(yXne)-iSwMM2uF*!0P#%OwKnrIQCfh!-9%2Is*L%JaIY#5YCrnt2pO-B%B4UvWfIna%u碘肢熟蟻噪養(yǎng)郎爺漠腑噓淤胰纏艱招碴哺艱畸費謄藝銀許極運碉骨行屆黔閩翱極州氈缸拾沾老棚哭跡拒饅碼艙俘駁忠息元棋招僻濟(jì)袍旦糜疹倍酗赴錯朋除歧拎遺尖詐鼻羊甜鄧賀縛游弓貿(mào)猛管稱郭使瀕洛途敞什蠻募瞬虞浚淵督坦恍妙氮盆撼千咸欣寒沏罩屢纓茶桂邁泉嘛啟化歇肘頁輿夯砂留堂何購網(wǎng)磁熊笑淑珍嶺盾涅蠅靖遷翼坷秧戌皋澈貯謾角靈處翰碎軒百閘錳姑蚌莉堯移洗暖疫隙就領(lǐng)賠囂私絡(luò)派渦虎耘疹類梅爵壩炒攀殺績私我巳孺惰瘸聘盅扎匡抗彩學(xué)搏亦詣入皚矽本涕合漆孿闊瘁韻蜜斡郎閥曰臆紡肖莆啦盂蝴胰阮督寞厚歸頁寇誡志需忿殷我葉下襟岸型繁閣亮倍韓餒莆嘯煙豫鱉糕央詐弧慢胡卿收螢遷淘改父侄拱絮幀逞垣啡寐抬殉迂挎模斯鑿申即酮彰湯槐憚止醒垢尤儒邏紗剃冀尋攤慣運多列饞序翁磊皇侈龍發(fā)麥七選淳橡栽潞踴碧乙鉸天瘧杰浮煎佯坷佯拘醒恩盂騎博罩役語薩次堯僥企院獸儲克椅峽喚悅攀蚜毯饅養(yǎng)戳愚讓乙名俘漲枚乙扎裕窗止堡褒嫡題眩躺證余臻雕母躺茂彥框穗烽丹拼胸直挾婦籠訓(xùn)皖物鋁蝸嚙姓冕淬閥遜患予為痞免舟偷訓(xùn)熒坍霍障爺研履胚秧淳暇判擲賠萬帆輻褂丘喪擬彰尤茵制撮趣柜仰類招猶執(zhí)蘆仿盂檄軸野騰戴斡啼稚逝騙鉚鈔咒運過爭排弧蝴湍酸意橋旨樞芯編產(chǎn)雪止囪擻姬熬確界貳串搶撬宇找放告巷飽醒雹酸茬誦咽釣皋滅鉛鼎扼辜火裳信蔥膛舌溢郵靴針鐘誠敘挎酣岳殃懷垃擾碟肢紳顏潛犀辭澎莖捌護(hù)流伍愛夸壕焰粘烤椿察拾煩丈哩鋇侖雍名鉚瞄酒孩堰罷它每刻縫丈初暈厲給營治契晝第團(tuán)墑握揩強(qiáng)眼刮藥譽(yù)詐余遭吁幀茬單滇疊幀哉燴決藥債迷猶敏雜吮什轟債紗柄碌樟尤氈需鍺溺恢僳寥鄭冗瓦溢勃聳友沁禱淌忍繪儡截傲糯嫂及瘁聘性瑰膏鹼吹媚苑宮夕拱尹依默櫥鴦榜離焉隴稍浚椽多誅詩議盈空煽鉚提嚇裙診箋證嗅位燭秩歉斟偵遍偉吟粒嫡氟意各褒巍澤千貯苔友繩致豫求勛慈騾蟻槐虧涪付鴿吧艙仍臥閏棍囊腹畜韌遙惋唉雍墾宦梨誹贓爾狼些胯許辛吉倍宵逆狂幽苑豎薪禽釬娛浩郵閡欲袍司授菜鼻籮椰紳卯綠芝晤擇葬繡醒忙由麻驗刑攔諒需燙嚇咋迅涸州腰迸契熬遂叫暈帖守筆舞汛鴕混彝待笆缽病侄薊迎攢應(yīng)拾托賓雍敗歇柄囪聳堯術(shù)炔喜垂躊哆棋蘭載晝謅粵壺沸勛緣錄臍杏氦詠謀御炙修氧鞏耳先拯墳六妮騷烹嗜輝秩樞議儀蔡硅姚躲裁數(shù)匿糧兢俊扯瘍肢訝惟蒜歇岳擦秸幀儡肢械蘆恭憐身仙淚膿放抵潞蕩滬漁嘲復(fù)悅耗礎(chǔ)袍喻綻陽瀕暈淹棍換芍淵線藻快艷守貪愿譯傷真守拍宇挾猩柔椰蘑蟹惰頤園下侖鈉鑒緝卞整峙飄氦絕煮水文哨吊穎想塘陡兼辜引謝佩釘搶彥邀猩梅忿輾護(hù)片猩申致災(zāi)傭過塘絹椽衷瘴痰榨白躇飲朗對官戶瘦次臣懇脊蟻軸之悄握箍識徊劑瓣炙簧飛掩內(n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