念珠菌診治指南(溫州)課件

念珠菌流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)趨勢(shì)與IDSA2009年念珠菌治療指南江蘇省人民(rénmín)醫(yī)院周蘇明2011年2月27日第一頁(yè)，共七十一頁(yè)。Epidemiologyofcandidemiainintensivecareunits

InternationalJournalofAntimicrobialAgents32Suppl.2(2008)S87–S91第二頁(yè)，共七十一頁(yè)。第三頁(yè)，共七十一頁(yè)。AgrowingproportionofepisodesofcandidemiahavebeencausedbyCandidaspeciesotherthanalbicans.第四頁(yè)，共七十一頁(yè)。Epidemiology,management,andriskfactorsfordeathofinvasiveCandidainfectionsincriticalcare:Amulticenter,prospective,observationalstudyinFrance(2005–2006)

(CritCareMed2009;37:1612–1618)OnehundredeightyICUsinFrance.BetweenOctober2005andMay2006,300adultpatientswithproveninvasiveCandidainfection.第五頁(yè)，共七十一頁(yè)。107(39.5%)patientswithisolatedcandidemia,87(32.1%)withinvasivecandidiasiswithoutdocumentedcandidemia,77(28.4%)withinvasivecandidiasisandcandidemia.In37%ofthecases,candidemiaoccurredwithinthefirst5daysafterICUadmission.第六頁(yè)，共七十一頁(yè)。第七頁(yè)，共七十一頁(yè)。ConsensusstatementonthemanagementofinvasivecandidiasisinIntensiveCareUnitsintheAsia-PacificRegion

InternationalJournalofAntimicrobialAgents34(2009)205–209第八頁(yè)，共七十一頁(yè)。中國(guó)5所醫(yī)院念珠菌屬對(duì)氟康唑和

伏立康唑的耐藥性監(jiān)測(cè)ARTEMIS

朱德妹張嬰元汪復(fù)

中國(guó)感染與化療(huàliáo)雜志，2007,7(1):14~188000株念珠菌和酵母菌分別來(lái)自北京(běijīnɡ)、杭州、廣州和上海5所三級(jí)甲等醫(yī)院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室和真菌室臨床分離株第九頁(yè)，共七十一頁(yè)。第十頁(yè)，共七十一頁(yè)。第十一頁(yè)，共七十一頁(yè)。CandidaAlbicansVersusNon-AlbicansIntensiveCareUnit-AcquiredBloodstreamInfections:DifferencesinRiskFactorsandOutcomeANESTHESIA&ANALGESIAVol.106,No.2,February2008第十二頁(yè)，共七十一頁(yè)。第十三頁(yè)，共七十一頁(yè)。第十四頁(yè)，共七十一頁(yè)。第十五頁(yè)，共七十一頁(yè)。第十六頁(yè)，共七十一頁(yè)。InvasivecandidiasisintheintensivecareunitLuisOstrosky-Zeichner,CritCareMed2006;34:857–863危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素第十七頁(yè)，共七十一頁(yè)。ThemostimportantindependentconditionspredisposingtocandidemiainICUpatientsinclude:priorabdominalsurgery,intravascularcatheters,acuterenalfailure,parenteralnutrition,broad-spectrumantibiotics,aprolongedICUstay,theuseofcorticosteroidsandmucosalcolonizationwithCandida.InternationalJournalofAntimicrobialAgents32Suppl.2(2008)S87–S91第十八頁(yè)，共七十一頁(yè)。ANESTHESIA&ANALGESIAVol.106,No.2,February2008第十九頁(yè)，共七十一頁(yè)。Molecularbasisofresistancetoazoleantifungals

TRENDSinMolecularMedicineVol.8No.2February2002唑類(lèi)藥物在細(xì)胞內(nèi)的濃度降低(jiàngdī)：泵出機(jī)制：over-expressingABC-typeeffluxpumps,(over-expressingbothCDR1andCDR2)----Candidaalbicans,Candidaglabrata第二十頁(yè)，共七十一頁(yè)。OverexpressionofCDR1andCDR2inC.albicansisassociatedwithcross-resistancetotheazoles,andamorolfine第二十一頁(yè)，共七十一頁(yè)。唑類(lèi)藥物在細(xì)胞內(nèi)的作用靶點(diǎn)水平增高(zēnggāo)唑類(lèi)藥物的作用靶點(diǎn)是細(xì)胞色素P450，后者由EGR11（或CYP51）編碼InthecaseofaclinicalisolateofC.glabratacross-resistancetofluconazole,itraconazoleandketoconazolewascausedbytheduplicationoftheentirechromosomecontainingCYP51.第二十二頁(yè)，共七十一頁(yè)。甾醇合成改變唑類(lèi)與細(xì)胞(xìbāo)內(nèi)靶點(diǎn)親和力下降生物被膜：Exposureofbiofilmstofluconazoleinducedupregulationofgenesencodingenzymesinvolvedinergosterolbiosynthesis(ERG1,ERG3,ERG11andERG25).ResearchinMicrobiologyxx(2010)1-9第二十三頁(yè)，共七十一頁(yè)。Fluconazoleatsubinhibitoryconcentrationsinducestheoxidative-andnitrosative-responsivegenesTRR1,GRE2andYHB1,andenhancestheresistanceofCandidaalbicanstophagocytes.JournalofAntimicrobialChemotherapy.65(1):54-62,January2010第二十四頁(yè)，共七十一頁(yè)。IFI的診斷

----重癥患者侵襲性真菌感染(gǎnrǎn)診斷和治療指南IFI的診斷由宿主(sùzhǔ)因素、臨床特征、微生物學(xué)檢查和組織病理學(xué)四部分組成。臨床診斷IFI時(shí)要充分結(jié)合宿主因素，除外其他病原體所致的肺部感染或非感染性疾病。診斷IFI分確診、臨床診斷及擬診3個(gè)級(jí)別。第二十五頁(yè)，共七十一頁(yè)。IPFI的診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)宿主因素臨床特征微生物學(xué)組織病理學(xué)確診

+*

+

+△+臨床診斷+++-擬診+

+--注：*原發(fā)性者可無(wú)宿主因素(yīnsù)，△肺組織、胸液、血液真菌培養(yǎng)陽(yáng)性（除外肺孢子菌）第二十六頁(yè)，共七十一頁(yè)。宿主(sùzhǔ)因素(1)外周血中性粒細(xì)胞減少，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜0.5×109／L，且持續(xù)>10d；(2)體溫＞38℃或＜36℃，并伴有以下情況之一：①之前60d內(nèi)出現(xiàn)過(guò)持續(xù)的中性粒細(xì)胞減少(＞10d)；②之前30d內(nèi)曾接受或正在接受免疫抑制劑治療；③有侵襲性真菌感染病史；④患有艾滋??；⑤存在移植物抗宿主病的癥狀和體征；⑥持續(xù)應(yīng)用類(lèi)固醇激素3周以上；⑦有慢性基礎(chǔ)疾病，或外傷、手術(shù)后長(zhǎng)期住ICU，長(zhǎng)期使用機(jī)械通氣，體內(nèi)(tǐnèi)留置導(dǎo)管，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)和長(zhǎng)期使用廣譜抗生素治療等。第二十七頁(yè)，共七十一頁(yè)。臨床(línchuánɡ)特征主要特征：(1)侵襲性肺曲霉感染的胸部x線和CT影像學(xué)特征為：早期出現(xiàn)胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)實(shí)變影，數(shù)天后病灶周?chē)沙霈F(xiàn)暈輪征，約10—15d后肺實(shí)變區(qū)液化、壞死，出現(xiàn)空腔陰影或新月征；(2)肺孢子菌肺炎的胸部CT影像學(xué)特征為：兩肺出現(xiàn)毛玻璃樣肺間質(zhì)病變(bìngbiàn)征象，伴有低氧血癥。第二十八頁(yè)，共七十一頁(yè)。臨床(línchuánɡ)特征次要特征：(1)肺部感染的癥狀和體征；(2)影像學(xué)出現(xiàn)新的肺部浸潤(rùn)(jìnrùn)影；(3)持續(xù)發(fā)熱96h，經(jīng)積極的抗菌治療無(wú)效。第二十九頁(yè)，共七十一頁(yè)。微生物學(xué)(wēishēnɡwùxué)檢查(1)合格痰液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)2次陽(yáng)性(包括曲霉屬、鐮刀霉屬、接合菌)；(2)支氣管肺泡灌洗液直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)陽(yáng)性；(3)合格痰液或支氣管肺泡灌洗液直接鏡檢或培養(yǎng)新生隱球菌陽(yáng)性；(4)支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體；(5)血液標(biāo)本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原(GM)(ELISA)檢測(cè)連續(xù)2次陽(yáng)性；(6)血液標(biāo)本真菌細(xì)胞壁成分1,3-β-D葡聚糖抗原(G試驗(yàn))連續(xù)2次陽(yáng)性；(7)血液、胸液標(biāo)本隱球菌抗原陽(yáng)性。第三十頁(yè)，共七十一頁(yè)。確診(quèzhěn)IPFI至少符合1項(xiàng)宿主因素，肺部感染的1項(xiàng)主要或2項(xiàng)次要臨床特征及下列1項(xiàng)微生物學(xué)(wēishēnɡwùxué)或組織病理學(xué)依據(jù)。

第三十一頁(yè)，共七十一頁(yè)。臨床(línchuánɡ)診斷IFI至少符合1項(xiàng)宿主因素肺部感染的1項(xiàng)主要或2項(xiàng)次要臨床特征及1項(xiàng)微生物學(xué)檢查(jiǎnchá)依據(jù)。第三十二頁(yè)，共七十一頁(yè)。

擬診IFI至少符合1項(xiàng)宿主(sùzhǔ)因素，肺部感染的1項(xiàng)主要或2項(xiàng)次要臨床特征

第三十三頁(yè)，共七十一頁(yè)。IDSA新念珠菌病指南(zhǐnán)公布IDSA（美國(guó)(měiɡuó)感染疾病學(xué)會(huì)）于2009年1月公布了2009年版念珠菌病實(shí)用治療指南，總結(jié)微生物學(xué)、流行病學(xué)、診斷根據(jù)循證醫(yī)學(xué)對(duì)不同的念珠菌病推薦治療藥物治療(zhìliáo)指南第三十四頁(yè)，共七十一頁(yè)。第三十五頁(yè)，共七十一頁(yè)。第三十六頁(yè)，共七十一頁(yè)。常用(chánɡyònɡ)抗真菌藥體外抗念珠菌活性念珠菌種類(lèi)氟康唑伊曲康唑伏立康唑泊沙康唑氟胞嘧啶兩性霉素B棘白菌素白色念珠菌SSSSSSS熱帶念珠菌SSSSSSS近平滑念珠菌SSSSSSS

toR光滑念珠菌S-DDtoRS-DDtoRS-DDtoRS-DDtoRSStoIS克柔念珠菌RS-DDtoRSSItoRStoIS葡萄牙念珠菌SSSSSStoRSS：susceptible敏感；I：intermediatelysusceptible中度(zhōnɡdù)敏感R：resistant耐藥；S-DD：susceptibledose-dependent劑量依賴(lài)性敏感；第三十七頁(yè)，共七十一頁(yè)。2009IDSA指南(zhǐnán)念珠菌病的推薦治療

念珠菌血癥首選治療備選治療評(píng)論念珠菌血癥(非中性粒細(xì)胞缺乏)(1)氟康唑

(A-I)800mg(12mg/kg)+400mg(6mg/kg)Qd(2)棘白菌素*(A-I)(1)兩性霉素B脂質(zhì)體(A-I)3–5mg/kgQd(2)兩性霉素B(A-I)0.5–1mg/kgQd(3)伏立康唑(A-I)400mg(6mg/kg)X2+200mg(3mg/kg)Bid(1)對(duì)于近期使用過(guò)唑類(lèi)藥物的中重度患者推薦選擇棘白菌素(2)棘白菌素初始治療的患者,如癥狀穩(wěn)定且對(duì)氟康唑敏感建議轉(zhuǎn)換為氟康唑治療(3)盡可能拔去所有靜脈內(nèi)導(dǎo)管(4)療程：至初次血培養(yǎng)陰性且相關(guān)癥狀體征消失后14天念珠菌血癥(中性粒細(xì)胞缺乏)(1)棘白菌素(A-II)(2)兩性霉素B脂質(zhì)體(A-II)3–5mg/kgQd(1)氟康唑(B-III)800mg(12mg/kg)+400mg(6mg/kg)Qd(2)伏立康唑(B-III)400mg(6mg/kg)X2+200mg(3mg/kg)Bid(1)對(duì)于多數(shù)患者推薦棘白菌素或兩性霉素B脂質(zhì)體(2)氟康唑推薦用于近期未使用過(guò)唑類(lèi)藥物且病情較輕的患者(3)當(dāng)需要覆蓋霉菌時(shí),推薦使用伏立康唑(4)可考慮拔去靜脈內(nèi)導(dǎo)管(5)療程：至初次血培養(yǎng)陰性、相關(guān)癥狀體征消失且中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)后14天*棘白菌素成人(chéngrén)治療劑量:阿尼芬凈200mg+100mgQd;卡泊芬凈70mg+50mgQd;米卡芬凈100mgQd第三十八頁(yè)，共七十一頁(yè)。2009IDSA指南(zhǐnán)念珠菌病的推薦治療

疑似為念珠菌病的經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療首選治療備選治療評(píng)論疑似為念珠菌病的經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療(非中性粒細(xì)胞缺乏)(1)氟康唑

(B-III)800mg(12mg/kg)+400mg(6mg/kg)Qd(2)棘白菌素(B-III)(1)兩性霉素B脂質(zhì)體(B-III)3–5mg/kgQd(2)兩性霉素B(B-III)0.5–1mg/kgQd(1)對(duì)于中重度患者和/或近期使用過(guò)唑類(lèi)藥物者推薦選擇棘白菌素(2)患者選擇需基于臨床高危因素、血清學(xué)試驗(yàn)和培養(yǎng)結(jié)果(3)療程尚無(wú)定論，但當(dāng)培養(yǎng)和/或血清學(xué)試驗(yàn)結(jié)果陰性時(shí)應(yīng)停止治療疑似為念珠菌病的經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療(中性粒細(xì)胞缺乏)(1)兩性霉素B脂質(zhì)體(A-I)3–5mg/kgQd(2)卡泊芬凈(A-I)70mg+50mgQd(3)伏立康唑

(B-I)400mg(6mg/kg)X2+200mg(3mg/kg)Q12h(1)氟康唑(B-I)800mg(12mg/kg)+400mg(6mg/kg)Qd(2)伊曲康唑(B-I)200mg(3mg/kg)Bid(1)對(duì)于多數(shù)中性粒細(xì)胞缺乏患者,建議在持續(xù)發(fā)熱4天且抗生素治療無(wú)效時(shí)開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療(2)血清學(xué)診斷試驗(yàn)和CT有助于診斷(3)若先前已使用唑類(lèi)藥物進(jìn)行預(yù)防治療,則不推薦使用唑類(lèi)藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療第三十九頁(yè)，共七十一頁(yè)。2009IDSA指南念珠菌病的推薦(tuījiàn)治療

慢性播散性念珠菌病首選治療備選治療評(píng)論慢性播散性念珠菌病(1)病情穩(wěn)定患者:氟康唑400mg(6mg/kg)Qd(A-III)(2)病情嚴(yán)重患者:兩性霉素B脂質(zhì)體3-5mg/kgQd(A-III)或兩性霉素B0.5-0.7mg/kgQd(A-III)待病情穩(wěn)定后換為氟康唑治療(B-III)棘白菌素治療數(shù)周后轉(zhuǎn)換為氟康唑(B-III)(1)兩性霉素B脂質(zhì)體或兩性霉素B治療數(shù)周后病情穩(wěn)定時(shí)推薦轉(zhuǎn)換為氟康唑治療(2)療程:持續(xù)至病變消失(通常需要幾個(gè)月)并且應(yīng)在免疫抑制階段(如化療、移植)維持治療第四十頁(yè)，共七十一頁(yè)。2009IDSA指南念珠菌病的推薦治療(zhìliáo)

尿路念珠菌感染首選治療備選治療評(píng)論無(wú)癥狀膀胱炎通常不需治療,除非患者具有高危因素(如新生兒或中性粒細(xì)胞缺乏成人)或接受泌尿外科操作(A-III)(1)排除致病易感因素(2)具有高危因素患者,治療同播散性念珠菌病(3)接受泌尿外科操作患者,推薦在操作前后分別使用氟康唑200-400mg(3-6mg/kg)Qd或兩性霉素B0.3–0.5mg/kgQd治療7天有癥狀膀胱炎氟康唑

(A-III)200mg(3mg/kg)X14天(1)兩性霉素B(B-III)0.3-0.5mg/kgQd1-7天(2)氟胞嘧啶(B-III)25mgQid7-10天(1)備選治療在氟康唑耐藥時(shí)使用(2)兩性霉素B膀胱沖洗僅推薦用于治療氟康唑耐藥的念珠菌膀胱炎（如克柔念珠菌或耐氟康唑光滑念珠菌）腎盂腎炎氟康唑

(B-III)200mg(3mg/kg)X14天(1)兩性霉素B0.5-0.7mg/kgQd±氟胞嘧啶25mgQid14天(B-III)(2)氟胞嘧啶14天(B-III)對(duì)患有念珠菌腎盂腎炎并懷疑播散性念珠菌病的患者，治療同念珠菌血癥尿路真菌球(1)首先考慮手術(shù)切除(B-III)(2)氟康唑

(B-III)200-400mg(3-6mg/kg)Qd(3)兩性霉素B0.5-0.7mg/kgQd±氟胞嘧啶25mgQid(B-III)對(duì)患有念珠菌腎盂腎炎并懷疑播散性念珠菌病的患者，治療同念珠菌血癥第四十一頁(yè)，共七十一頁(yè)。2009IDSA指南念珠菌病的推薦治療(zhìliáo)

骨關(guān)節(jié)念珠菌感染首選治療備選治療評(píng)論骨髓炎(1)氟康唑

400mg(6mg/kg)Qd治療6-12個(gè)月(B-III)(2)兩性霉素B脂質(zhì)體3-5mg/kgQd治療數(shù)周后轉(zhuǎn)換為氟康唑繼續(xù)治療6-12個(gè)月(B-III)棘白菌素或兩性霉素B0.5-1mg/kgQd治療數(shù)周后轉(zhuǎn)換為氟康唑繼續(xù)治療6-12個(gè)月(B-III)(1)療程通常會(huì)延長(zhǎng)(6-12個(gè)月)(2)常常需要行外科清創(chuàng)術(shù)化膿性關(guān)節(jié)炎(1)氟康唑

400mg(6mg/kg)Qd至少治療6周(B-III)(2)兩性霉素B脂質(zhì)體3-5mg/kgQd治療數(shù)周后轉(zhuǎn)換為氟康唑繼續(xù)治療至痊愈(B-III)棘白菌素或兩性霉素B0.5-1mg/kgQd治療數(shù)周后轉(zhuǎn)換為氟康唑繼續(xù)治療至痊愈(B-III)(1)療程通常需要6周以上(2)所有病例均推薦行外科清創(chuàng)術(shù)(3)對(duì)于人工關(guān)節(jié)感染，絕大多數(shù)病例需手術(shù)移除人工關(guān)節(jié)第四十二頁(yè)，共七十一頁(yè)。2009IDSA指南念珠菌病的推薦(tuījiàn)治療

心血管系統(tǒng)念珠菌感染（1）首選治療備選治療評(píng)論心內(nèi)膜炎(1)兩性霉素B脂質(zhì)體3-5mg/kgQd±氟胞嘧啶25mgQid(B-III)(2)兩性霉素B0.6-1mg/kgQd±氟胞嘧啶25mgQid(B-III)(3)棘白菌素#(B-III)對(duì)氟康唑敏感的念珠菌心內(nèi)膜炎,在首選治療病情穩(wěn)定且血培養(yǎng)陰性后,轉(zhuǎn)換為氟康唑400-800mg(6-12mg/kg)Qd(B-III)(1)推薦行瓣膜置換術(shù)(2)無(wú)法行瓣膜置換術(shù)者,推薦氟康唑400-800mg(6-12mg/kg)Qd持續(xù)抑制治療(3)人工瓣膜心內(nèi)膜感染,若無(wú)法置換,需終生使用抑制治療心包炎或心肌炎(1)兩性霉素B脂質(zhì)體(B-III)3-5mg/kgQd(2)氟康唑

(B-III)400-800mg(6-12mg/kg)Qd(3)棘白菌素#(B-III)病情穩(wěn)定后,轉(zhuǎn)換為氟康唑400-800mg(6-12mg/kg)Qd(B-III)(1)療程通常需要數(shù)個(gè)月(2)推薦行心包開(kāi)窗或心包切除術(shù)#棘白菌素治療心血管系統(tǒng)念珠菌感染(gǎnrǎn)需要高劑量:阿尼芬凈100-200mgQd;卡泊芬凈50-150mgQd;米卡芬凈100-150mgQd第四十三頁(yè)，共七十一頁(yè)。2009IDSA指南念珠菌病的推薦治療(zhìliáo)

心血管系統(tǒng)念珠菌感染（2）首選治療備選治療評(píng)論化膿性血栓靜脈炎(1)兩性霉素B脂質(zhì)體(B-III)3-5mg/kgQd(2)氟康唑

(B-III)400-800mg(6-12mg/kg)Qd(3)棘白菌素#(B-III)病情穩(wěn)定后,轉(zhuǎn)換為氟康唑400-800mg(6-12mg/kg)Qd(B-III)(1)如果可行,推薦行外科切開(kāi)引流或靜脈切除(2)療程:持續(xù)至念珠菌血癥清除后2周起搏器、植入式心臟除顫器、心室輔助裝置感染(1)兩性霉素B脂質(zhì)體3-5mg/kgQd±氟胞嘧啶25mgQid(B-III)(2)兩性霉素B0.6-1mg/kgQd±氟胞嘧啶25mgQid(B-III)(3)棘白菌素#(B-III)對(duì)氟康唑敏感的念珠菌感染,在首選治療病情穩(wěn)定且血培養(yǎng)陰性后,轉(zhuǎn)換為氟康唑400-800mg(6-12mg/kg)Qd(B-III)(1)推薦移除起搏器和植入式心臟除顫器(2)療程:至上述裝置移除后4-6周(3)心室輔助裝置無(wú)法移除,推薦使用氟康唑進(jìn)行持續(xù)抑制治療#棘白菌素治療心血管系統(tǒng)(xìtǒng)念珠菌感染需要高劑量:阿尼芬凈100-200mgQd;卡泊芬凈50-150mgQd;米卡芬凈100-150mgQd第四十四頁(yè)，共七十一頁(yè)。2009IDSA指南念珠菌病的推薦治療(zhìliáo)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)念珠菌病首選治療備選治療評(píng)論中樞神經(jīng)系統(tǒng)念珠菌病兩性霉素B脂質(zhì)體3-5mg/kgQd±氟胞嘧啶25mgQid數(shù)周后轉(zhuǎn)換為氟康唑400-800mg(6-12mg/kg)Qd(B-III)無(wú)法耐受兩性霉素B脂質(zhì)體的患者:氟康唑400-800mg(6-12mg/kg)Qd(1)療程:持續(xù)至所有相關(guān)癥狀體征、腦脊液異常和影像學(xué)異常消失(2)推薦去除腦室內(nèi)導(dǎo)管第四十五頁(yè)，共七十一頁(yè)。2009IDSA指南念珠菌病的推薦(tuījiàn)治療

念珠菌性眼內(nèi)炎首選治療備選治療評(píng)論念珠菌性眼內(nèi)炎(1)兩性霉素B0.7-1mg/kgQd±氟胞嘧啶25mgQid(A-III)(2)氟康唑400-800mg(6-12mg/kg)Qd(B-III)(3)重度眼內(nèi)炎或玻璃體炎需外科手術(shù)治療(B-III)(1)兩性霉素B脂質(zhì)體(B-III)3-5mg/kgQd(2)伏立康唑(B-III)6mg/kgX2+3～4mg/kgQ12h(3)棘白菌素(B-III)(1)備選治療用于兩性霉素B+氟胞嘧啶不能耐受或治療失敗(2)療程:至少4-6周,持續(xù)至反復(fù)檢查證實(shí)感染消失后(3)若病因不清需行診斷性玻璃體抽吸第四十六頁(yè)，共七十一頁(yè)。2009IDSA指南念珠菌病的推薦(tuījiàn)治療

新生兒念珠菌病首選治療備選治療評(píng)論新生兒念珠菌病(1)兩性霉素B1mg/kgQd治療3周(A-II)(2)氟康唑12mg/kgQd治療3周(B-II)兩性霉素B脂質(zhì)體Qd(B-III)(1)懷疑侵襲性念珠菌病的患兒均需行腰椎穿刺和散瞳視網(wǎng)膜檢查(2)強(qiáng)烈推薦去除靜脈內(nèi)導(dǎo)管(3)療程至少3周(4)兩性霉素B脂質(zhì)體僅用于無(wú)腎臟受累患兒(5)棘白菌素需謹(jǐn)慎使用,其應(yīng)用僅限于氟康唑或兩性霉素B無(wú)效或不能耐受時(shí)第四十七頁(yè)，共七十一頁(yè)。2009IDSA指南(zhǐnán)念珠菌病的推薦治療

呼吸道分泌物中分離出念珠菌首選治療備選治療評(píng)論呼吸道分泌物中分離出念珠菌不推薦治療(A-III)下呼吸道念珠菌感染罕見(jiàn),確診需要組織病理學(xué)證據(jù)第四十八頁(yè)，共七十一頁(yè)。2009IDSA指南(zhǐnán)念珠菌病的推薦治療

生殖道念珠菌病首選治療備選治療評(píng)論外陰陰道念珠菌病單純性外陰陰道念珠菌病:局部外用抗真菌藥或氟康唑150mg單劑口服(A-I)(1)復(fù)發(fā)的外陰陰道念珠菌病:局部外用抗真菌藥或氟康唑初始治療10-14后,維持治療用氟康唑150mg口服每周1次治療6個(gè)月(2)復(fù)雜性外陰陰道念珠菌病:抗真菌療程≥7天,可每日局部用藥,或氟康唑150mg每3日1次。非白念珠菌吡咯類(lèi)療效不佳,可局部用硼酸明膠膠囊(600mg/d,共14天),或局部用氟胞嘧啶+兩性霉素B治療14天第四十九頁(yè)，共七十一頁(yè)。2009IDSA指南(zhǐnán)念珠菌病的推薦治療

非生殖道皮膚粘膜念珠菌病首選治療備選治療評(píng)論口咽部念珠菌病(1)克霉唑10mg,每日5次(B-II)(2)制霉菌素每日4次(B-II)(3)氟康唑100-200mg/d(A-I)(1)伊曲康唑200mgQd(A-II)(2)泊沙康唑400mgQd(A-II)(3)伏立康唑200mgBid(B-II)(4)兩性霉素B口服混懸液(B-II)(5)兩性霉素B0.3mg/kgQd(B-II)(6)棘白菌素(B-II)(1)氟康唑推薦用于中-重度患者(2)外用克霉唑或制霉菌素推薦用于輕度患者(3)單純性口咽部念珠菌病療程7-14天(4)復(fù)發(fā)性口咽部念珠菌病建議使用伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑或兩性霉素B口服混懸液治療食道念珠菌病(1)氟康唑(A-I)200-400mg(3-6mg/kg)Qd(2)棘白菌素(B-II)(3)兩性霉素B0.3-0.7mg/kgQd(1)伊曲康唑口服液200mgQd(A-III)(2)泊沙康唑400mgQd(A-III)(3)伏立康唑200mgBid(A-III)(1)首選口服氟康唑(2)若患者不能耐受口服劑型,可選擇氟康唑注射液、棘白菌素或兩性霉素B(3)療程14-21天(4)復(fù)發(fā)性食道念珠菌病可選用備選治療中列舉的治療方式、兩性霉素B或棘白菌素第五十頁(yè)，共七十一頁(yè)。播散性念珠菌病的治療(zhìliáo)策略

Spellbergetal.ClinInfectDis2006;42:244-251侵襲(qīnxí)性念珠菌病否氟康唑棘白菌素類(lèi)脂質(zhì)體兩性霉素B伏立康唑光滑念珠菌克柔念珠菌（的風(fēng)險(xiǎn)）?否血液(xuèyè)動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定?是是第五十一頁(yè)，共七十一頁(yè)。FluconazoleMICandthefluconazoledose/MICratiocorrelatewiththerapeuticresponseamongpatientswithcandidemia.

氟康唑MIC和劑量/MIC比值與念珠菌血癥患者(huànzhě)治療反應(yīng)的關(guān)系

ClancyCJ,etal.AntimicrobAgentsChemother.2005Aug;49(8):3171-7.

這是一個(gè)(yīɡè)獨(dú)特的資料。87.5%(28/32)的患者被給以目前認(rèn)為是不恰當(dāng)劑量的氟康唑治療(</=200mg)，而這樣的劑量導(dǎo)致相當(dāng)高的治療失敗率(53%[17/32])。劑量(jìliàng)第五十二頁(yè)，共七十一頁(yè)。對(duì)治療失敗組菌株的平均MIC和劑量/MIC比值(分別為11.55mug/ml和14.3)與治療成功(chénggōng)組相比，有顯著差異(分別為0.95mug/ml和219.36[P=0.0009and0.0004])。劑量/MIC比值>50----治療成功率74%(14/19)，劑量/MIC比值</=50----治療成功率8%(1/13)(P=0.0003)。

第五十三頁(yè)，共七十一頁(yè)。RC.Moellering,et,al.TheAmericanJournalofMedicine(2007)120,(7)S4–S25第五十四頁(yè)，共七十一頁(yè)。白念對(duì)氟康唑耐藥多見(jiàn)于長(zhǎng)期低劑量應(yīng)用氟康唑(50-200mg/d)治療口咽部念珠菌病的進(jìn)展型AIDS患者（T細(xì)胞(xìbāo)亞群CD4計(jì)數(shù)非常低）JohnR.Wingard,HelenLeather.

BiologyofBloodandMarrowTransplantation10:73-90(2004)第五十五頁(yè)，共七十一頁(yè)。AssociationofFluconazoleAreaundertheConcentration-TimeCurve/MICandDose/MICRatioswithMortalityinNonneutropenicPatientswithCandidemia

氟康唑的AUC和劑量(jìliàng)/MIC比值與非粒缺患者念珠菌血癥病死率的關(guān)系

ManjunathP.etal.AntimicrobAgentsChemother.2007January;51(1):35–39.

第五十六頁(yè)，共七十一頁(yè)。2002至2005年間，77例病人血培養(yǎng)示念珠菌陽(yáng)性(yángxìng)。菌株分布為白念64%，光滑14%，近平滑8%，熱帶6%，葡萄牙4%。僅2株菌經(jīng)CLSIM27-A2方法鑒定對(duì)氟康唑耐藥。相對(duì)于其他種念珠菌來(lái)說(shuō)，氟康唑?qū)饣钪榫腗IC最高。出院時(shí)的粗死亡率為19.4%(n=15)。第五十七頁(yè)，共七十一頁(yè)。62位存活者的氟康唑dosewn/MIC(24-h)比值(bǐzhí)(13.3±10.5)顯著高于15位非存活者(7.0±8.0)(P=0.03).第五十八頁(yè)，共七十一頁(yè)。第五十九頁(yè)，共七十一頁(yè)。FIG.2.ProbabilityofsurvivalasafunctionoftheAUC/MIC24anddosewn/MIC24ratiofor77patientswithcandidemiagivenfluconazole.CARTanalysisshowedthattheAUC/MIC24breakpointwas55.2(P=0.008)andthedosewn/MIC24breakpointwas12.0(P=0.007).第六十頁(yè)，共七十一頁(yè)。第六十一頁(yè)，共七十一頁(yè)。TimingoffluconazoletherapyandmortalityinpatientswithCandidemiaAJICVol.36No.10S174時(shí)機(jī)(shíjī)第六十二頁(yè)，共七十一頁(yè)。Amulticenter,retrospectivecohortstudyinpatientswithcandidemiawhoweretreatedwithfluconazoleevaluatedthefrequencyanddurationofdelayedantifungaltreatmentandtherelationshipbetweentreatmentdelayandmortality.第六十三頁(yè)，共七十一頁(yè)。Candidemiawasidentifiedin230patients,192ofwhomhadnotreceivedpriortreatmentwithfluconazole.Increasesintimebeforeinitiationoffluconazoletherapywereassociatedwithincreasingmortalityrates.Patientswhoweretreatedonday0------mortalityrate15%,day1------24%,day2------37%,day3------41%(P=0.0009fortrend).第六十四頁(yè)，共七十一頁(yè)。Independentpredictorsofmortalityincludedincreas