肺部真菌感染培訓(xùn)課件

研究近況侵襲性真菌感染侵襲性曲霉菌感染1肺部真菌感染10/4/2022研究近況侵襲性真菌感染侵襲性曲霉菌感染1肺部真菌感染10/3真菌感染研究近況重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南(2007，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì)）AnOfficialAmericanThoracicSocietyStatement:TreatmentofFungalInfectionsinAdultPulmonaryandCriticalCarePatients（2010AST)Chronicpulmonaryaspergillosis:rationaleandclinicalguidelinesfordiagnosisandmanagement(2015ESCMID/ERS)PracticeGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAspergillosis:2016UpdatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica(2016IDSA)2肺部真菌感染10/4/2022真菌感染研究近況重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南(20侵襲性真菌感染/病（IFI/IFD)定義流行病學(xué)常見真菌診斷治療3肺部真菌感染10/4/2022侵襲性真菌感染/?。↖FI/IFD)定義流行病學(xué)常見真菌IFI/IFD的定義侵襲性真菌感染/侵襲性真菌病（IFI/IFD):系指真菌侵入人體組織、血液，并在其中生長(zhǎng)繁殖引致組織損害、器官功能障礙、炎癥反應(yīng)的病理改變及病理生理過(guò)程。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南(2007).中華內(nèi)科雜志,2007,46(11):960-966.4肺部真菌感染10/4/2022IFI/IFD的定義中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).重癥患者侵襲性IFI/IFD的流行病學(xué)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南(2007).中華內(nèi)科雜志,2007,46(11):960-966.流行病學(xué)發(fā)病率重要病原菌病死率高危因素近年來(lái)不斷上升占院內(nèi)獲得性感染8-15%酵母樣真菌（91.4%）絲狀真菌（5.9%）念珠菌（白念珠菌非白念珠菌）曲霉菌占IFI得5.9-12%，近年呈上升趨勢(shì)侵襲性念珠菌感染30-60%，念珠菌血癥40-75%光滑念珠菌及熱帶念珠菌>白色念珠菌曲霉菌高，是免疫抑制患者死亡主要原因病情危重復(fù)雜；侵入性監(jiān)測(cè)治療手段多；廣譜抗菌藥；DM、COPD、Tumour等基礎(chǔ)疾病；糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑使用；器官移植；免疫功能低下；（腫瘤化療/放療HIV感染等）；住ICU時(shí)間長(zhǎng)5肺部真菌感染10/4/2022IFI/IFD的流行病學(xué)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).重癥患者侵IFI/IFD的常見真菌常見病原真菌真性致病菌條件致病菌組織包漿菌球孢子菌念珠菌曲霉菌隱球菌結(jié)合菌特殊菌白念珠菌、熱帶、近平滑、光滑、克柔煙曲霉、黃曲霉、土曲霉新生隱球菌雙相真菌肺卡氏孢子菌中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南(2007).中華內(nèi)科雜志,2007,46(11):960-966.毛霉菌根霉菌6肺部真菌感染10/4/2022IFI/IFD的常見真菌常見病原真菌真性致病菌條件致病菌組IFI/IFD的常見真菌

念珠菌培養(yǎng)產(chǎn)生酵母樣菌落。顯微鏡下，除光滑念珠菌外，大部分念珠菌在玉米吐溫瓊脂培養(yǎng)基上均可產(chǎn)生假菌絲及芽孢，白念珠菌還可產(chǎn)生厚膜孢子。在37℃血清中培養(yǎng)2—3h，可長(zhǎng)出芽管，是重要的實(shí)驗(yàn)室鑒別特征。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南(2007).中華內(nèi)科雜志,2007,46(11):960-966.7肺部真菌感染10/4/2022IFI/IFD的常見真菌念珠菌培養(yǎng)產(chǎn)生酵母樣菌落。顯IFI/IFD的常見真菌

曲霉菌的菌落是由很多菌絲所組成,在固體培養(yǎng)基上培養(yǎng)時(shí),菌絲可以向培養(yǎng)基四周無(wú)限地生長(zhǎng),產(chǎn)生錯(cuò)綜復(fù)雜的分枝,形成雜亂的菌絲體。致病菌：煙曲霉、黃曲霉和土曲霉8肺部真菌感染10/4/2022IFI/IFD的常見真菌曲霉菌的菌落是由很多菌絲所組成IFI/IFD的診斷重癥患者IFI的診斷分3個(gè)級(jí)別：確診、臨床診斷、擬診。IFI的診斷一般由危險(xiǎn)(宿主)因素、臨床特征、微生物學(xué)檢查、組織病理學(xué)4部分組成。組織病理學(xué)仍是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。診斷級(jí)別宿主因素臨床特征微生物學(xué)組織病理學(xué)確診++++臨床診斷+1項(xiàng)主要或2項(xiàng)次要+-擬診+同上/-+/--9肺部真菌感染10/4/2022IFI/IFD的診斷重癥患者IFI的診斷分3個(gè)級(jí)別：確診IFI/IFD的診斷診斷級(jí)別擬診至少具有1項(xiàng)危險(xiǎn)(宿主)因素，具備1項(xiàng)微生物學(xué)檢查結(jié)果陽(yáng)性，或者具有可能感染部位的1項(xiàng)主要臨床特征或2項(xiàng)次要臨床特征。確診深部組織感染真菌血癥導(dǎo)管相關(guān)性真菌血癥臨床診斷至少具有1項(xiàng)危險(xiǎn)(宿主)因素，具有可能感染部位的1項(xiàng)主要臨床特征或2項(xiàng)次要臨床特征，并同時(shí)具備至少1項(xiàng)微生物學(xué)檢查結(jié)果陽(yáng)性。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南(2007).中華內(nèi)科雜志,2007,46(11):960-966.10肺部真菌感染10/4/2022IFI/IFD的診斷診斷級(jí)別擬診確診臨床診斷中華醫(yī)學(xué)IFI/IFD的確診診斷深部組織感染：正常本應(yīng)無(wú)菌的深部組織經(jīng)活檢或尸檢證實(shí)有真菌侵入性感染的組織學(xué)證據(jù)；或除泌尿系、呼吸道、副鼻竇外正常無(wú)菌的封閉體腔／器官中發(fā)現(xiàn)真菌感染的微生物學(xué)證據(jù)(培養(yǎng)或特殊染色)真菌血癥：血液真菌培養(yǎng)陽(yáng)性，并排除污染，同時(shí)存在符合相關(guān)致病菌感染的臨床癥狀與體征。導(dǎo)管相關(guān)性真菌血癥：對(duì)于深靜脈留置的導(dǎo)管行體外培養(yǎng)，當(dāng)導(dǎo)管尖(長(zhǎng)度5cm)半定量培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)>15cFU／ml或定量培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)>102cFU／ml，且與外周血培養(yǎng)為同一致病菌，并除外其他部位的感染可確診。若為隧道式或抗感染導(dǎo)管，有其特殊的定義，可參見相應(yīng)的導(dǎo)管相關(guān)性感染指南。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南(2007).中華內(nèi)科雜志,2007,46(11):960-966.11肺部真菌感染10/4/2022IFI/IFD的確診診斷深部組織感染：正常本應(yīng)無(wú)菌的深部組織IFI/IFD的診斷宿主因素?zé)o免疫功能抑制的患者，經(jīng)抗生素治療72～96h仍有發(fā)熱等感染征象。存在免疫功能抑制的患者(如血液系統(tǒng)惡性腫瘤、HIV感染、骨髓移植／異基因造血干細(xì)胞移植、存在移植物抗宿主病等)，當(dāng)出現(xiàn)體溫>38℃或<36℃。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南(2007).中華內(nèi)科雜志,2007,46(11):960-966.12肺部真菌感染10/4/2022IFI/IFD的診斷宿主因素?zé)o免疫功能抑制的患者，經(jīng)抗生素治IFI/IFD的診斷無(wú)免疫功能抑制患者的宿主因素患者因素年齡>65歲、營(yíng)養(yǎng)不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病、腎功能不全、嚴(yán)重?zé)齻瘎?chuàng)傷伴皮膚缺損、腸功能減退或腸麻痹等。患者因素存在念珠菌定植，尤其是多部位定植(指同時(shí)在2個(gè)或2個(gè)以上部位分離出真菌，即使菌株不同)或某一部位持續(xù)定植(指每周至少有2次非連續(xù)部位的培養(yǎng)呈陽(yáng)性)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南(2007).中華內(nèi)科雜志,2007,46(11):960-966.13肺部真菌感染10/4/2022IFI/IFD的診斷無(wú)免疫功能抑制患者的宿主因素患者因素年齡IFI/IFD的診斷無(wú)免疫功能抑制患者的宿主因素治療相關(guān)侵入性操作：機(jī)械通氣>48h、留置血管內(nèi)導(dǎo)管、留置尿管、氣管插管／氣管切開、包括腹膜透析在內(nèi)的血液凈化治療等。治療相關(guān)藥物治療：長(zhǎng)時(shí)間使用3種或3種以上抗菌藥物(尤其是廣譜抗生素)、多成分輸血、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、任何劑量的糖皮質(zhì)激素治療等。治療相關(guān)消化道穿孔>24h、反復(fù)穿孔、存在消化道瘺、腹壁切口裂開、有可能導(dǎo)致腸壁完整性發(fā)生破壞的手術(shù)及急診再次腹腔手術(shù)等。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南(2007).中華內(nèi)科雜志,2007,46(11):960-966.14肺部真菌感染10/4/2022IFI/IFD的診斷無(wú)免疫功能抑制患者的宿主因素治療相關(guān)侵IFI/IFD的診斷免疫功能抑制患者的宿主因素存在免疫功能抑制的證據(jù)，具備下述情況之一：中性粒細(xì)胞缺乏(<0.5×109／L)且持續(xù)10d以上；之前60天出現(xiàn)過(guò)中性粒細(xì)胞細(xì)胞缺乏并超過(guò)10d；之前30d內(nèi)接受過(guò)或正在接受免疫抑制治療或放療(口服免疫抑制劑>2周或靜脈化療>2個(gè)療程)；長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素靜經(jīng)脈或口服相當(dāng)于潑尼松0.5mg/kg.d以上>2周)。高危的實(shí)體器官移植受者；滿足上述無(wú)免疫功能抑制的患者中所述的任意一條危險(xiǎn)因素。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南(2007).中華內(nèi)科雜志,2007,46(11):960-966.15肺部真菌感染10/4/2022IFI/IFD的診斷免疫功能抑制患者的宿主因素中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥IFI/IFD的診斷臨床特征主要特征存在相應(yīng)部位感染的特殊影像學(xué)改變的證據(jù)。次要特征下述可疑感染部位相應(yīng)癥狀、體征、至少l項(xiàng)支持感染的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)(常規(guī)或生化檢查)滿足3項(xiàng)中的2項(xiàng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南(2007).中華內(nèi)科雜志,2007,46(11):960-966.16肺部真菌感染10/4/2022IFI/IFD的診斷臨床特征主要特征次要特征中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥IFI/IFD的診斷

主要特征

如侵襲性肺曲霉感染的影像學(xué)特征包括：早期胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)實(shí)變影；光暈征(halosigll)；新月形空氣征(air-crescentsing)；實(shí)變區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)空腔等。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南(2007).中華內(nèi)科雜志,2007,46(11):960-966.17肺部真菌感染10/4/2022IFI/IFD的診斷主要特征中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).重癥IFI/IFD的診斷

次要特征呼吸系統(tǒng)：近期有呼吸道感染癥狀或體征加重的表現(xiàn)，(咳漱、咳痰、胸痛、咯血、呼吸困難、聽診聞及肺內(nèi)濕啰音等)；呼吸道分泌物檢查提示有感染或影像學(xué)出現(xiàn)新的、非上述典型的肺部浸潤(rùn)影。腹腔：具有彌漫性/局灶性腹膜炎的癥狀或體征(如腹痛、腹脹、腹瀉、肌緊張、腸功能異常等)，可有或無(wú)全身感染表現(xiàn)；腹腔引流管、腹膜透析管或腹腔穿刺液標(biāo)本生化或常規(guī)撿查異常。泌尿系統(tǒng)：具有尿頻、尿急或尿痛等尿路刺激癥狀；下腹觸痛或腎區(qū)叩擊痛等體征，可有或無(wú)全身感染表現(xiàn)；尿液生化檢查及尿淀渣細(xì)胞數(shù)異常(男WBC>5個(gè)／HP，女性>10個(gè)／HP)；對(duì)于留置尿管超過(guò)7d的患者，當(dāng)有上述癥狀或體征并發(fā)現(xiàn)尿液中有絮狀團(tuán)塊樣物漂浮或沉于尿袋時(shí)亦應(yīng)考慮。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南(2007).中華內(nèi)科雜志,2007,46(11):960-966.18肺部真菌感染10/4/2022IFI/IFD的診斷次要特征中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).IFI/IFD的診斷

次要特征中樞神經(jīng)系統(tǒng)：具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀或體征(如精神異常、癲癇、偏癱、腦膜刺激征等)；腦脊液檢查示生化或細(xì)胞數(shù)異常，未見病原體及惡性細(xì)胞。血源性：當(dāng)出現(xiàn)眼底異常、心臟超聲提示瓣膜贅生物、皮下結(jié)節(jié)等表現(xiàn)而血培養(yǎng)陰性時(shí)，臨床能除外其他的感染部位，亦要高度懷疑存在血源性真菌感染。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南(2007).中華內(nèi)科雜志,2007,46(11):960-966.19肺部真菌感染10/4/2022IFI/IFD的診斷次要特征中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).重癥IFI/IFD的診斷鏡檢真菌涂片培養(yǎng)G、GM細(xì)胞學(xué)微生物學(xué)檢查20肺部真菌感染10/4/2022IFI/IFD的診斷鏡檢真菌涂片培養(yǎng)G、GM細(xì)胞學(xué)微IFI/IFD的診斷G試驗(yàn)：又稱1,3-β-D葡聚糖試驗(yàn)，檢測(cè)的是真菌的細(xì)胞壁成分1,3-β-D葡聚糖，人體的吞噬細(xì)胞吞噬真菌后，能持續(xù)釋放該物質(zhì)，使血液及體液中含量增高。1,3-β-D葡聚糖可特異性激活鱟變形細(xì)胞裂解物中的G因子，引起裂解物凝固，故稱G試驗(yàn)。檢測(cè)底物：1,3-β-D葡聚糖試驗(yàn)應(yīng)用：IFI早期診斷，可比臨床癥狀體征、HRCT早出現(xiàn)；可檢測(cè)真菌細(xì)胞壁成分：念珠菌、曲霉菌、鐮刀菌、毛孢子菌、肺卡氏孢子菌、支頂孢、組織包漿菌等；不能檢測(cè)：接合菌（毛霉、根霉），隱球菌特點(diǎn)：敏感性與感染程度（真菌負(fù)荷量）相關(guān)；念珠菌定植不會(huì)引起G實(shí)驗(yàn)升高；動(dòng)態(tài)反應(yīng)感染程度和抗真菌治療療效。早期診斷IFI，但不能明確真菌類型，反應(yīng)感染程度，可用于評(píng)估抗真菌療效21肺部真菌感染10/4/2022IFI/IFD的診斷G試驗(yàn)：又稱1,3-β-D葡聚糖試驗(yàn)，檢IFI/IFD的診斷GM實(shí)驗(yàn)：GM試驗(yàn)檢測(cè)的是半乳甘露聚糖，主要適于侵襲性曲霉菌感染的早期診斷。曲霉菌特有的細(xì)胞壁多糖成分是β(1-5)呋喃半乳糖殘基，菌絲生長(zhǎng)時(shí)，半乳甘露聚糖從薄弱的菌絲頂端釋放，是最早釋放的抗原。檢測(cè)底物：半乳甘露聚糖應(yīng)用：侵襲性曲霉菌感染的早期診斷檢測(cè)成分：曲霉菌細(xì)胞壁（青霉、隱球菌有非特異交叉反應(yīng)）特點(diǎn)：早期、快速、高特異性;曲霉定植時(shí)很難釋放入血，故陽(yáng)性一般表明侵襲性感染；水平反應(yīng)曲霉感染的負(fù)荷量；侵襲性曲霉菌感染診斷特異性；可評(píng)價(jià)抗真菌效果22肺部真菌感染10/4/2022IFI/IFD的診斷GM實(shí)驗(yàn)：GM試驗(yàn)檢測(cè)的是半乳甘露聚糖，IFI/IFD的治療抗真菌藥物分類1分層治療的方案223肺部真菌感染10/4/2022IFI/IFD的治療抗真菌藥物分類1分層治療的方案223肺部IFI/IFD抗真菌藥物種類多烯類兩性霉素B、兩性霉素B含脂劑：曲霉菌、念珠菌隱球菌組織包漿菌副作用：腎功能血鉀棘白菌素卡泊芬凈、米卡芬凈、阿尼芬凈：念珠菌及曲霉三唑類伊曲康唑：曲霉、粘膜念珠、組織包漿、芽生、球孢子等氟康唑：白念、隱球、球孢子伏立康唑：侵襲性曲霉及其他真菌泊沙康唑：難治性曲霉、球孢子、接合及其他真菌AnOfficialAmericanThoracicSocietyStatement:TreatmentofFungalInfectionsinAdultPulmonaryandCriticalCarePatients（2010AST)24肺部真菌感染10/4/2022IFI/IFD抗真菌藥物種類多烯類兩性霉素B、兩性霉素B含IFI/IFD分層治療分層治療目標(biāo)治療經(jīng)驗(yàn)治療搶先治療預(yù)防治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南(2007).中華內(nèi)科雜志,2007,46(11):960-966.25肺部真菌感染10/4/2022IFI/IFD分層治療分層治療目標(biāo)治療經(jīng)驗(yàn)治療搶先治療預(yù)防治IFI/IFD分層治療預(yù)防治療推薦意見1：預(yù)防IFI首先要治療原發(fā)病，盡可能保護(hù)并早期恢復(fù)解剖生理屏障推薦意見2：預(yù)防IFI需加強(qiáng)對(duì)Icu環(huán)境的監(jiān)控推薦意見3：對(duì)免疫功能抑制的重癥患者應(yīng)進(jìn)行抗真菌藥物的預(yù)防治療推薦意見4：對(duì)Icu內(nèi)無(wú)免疫抑制的患者一般不進(jìn)行抗真菌藥物的預(yù)防治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南(2007).中華內(nèi)科雜志,2007,46(11):960-966.26肺部真菌感染10/4/2022IFI/IFD分層治療預(yù)防治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).重癥IFI/IFD分層治療

經(jīng)驗(yàn)性治療定義：針對(duì)的是擬診IFI的患者，在未獲得病原學(xué)結(jié)果之前，可考慮進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療推薦意見：對(duì)于擬診IFI重癥患者，應(yīng)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南(2007).中華內(nèi)科雜志,2007,46(11):960-966.27肺部真菌感染10/4/2022IFI/IFD分層治療經(jīng)驗(yàn)性治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).IFI/IFD分層治療

搶先治療定義：針對(duì)的是臨床診斷IFI的患者。對(duì)有高危因素的患者開展連續(xù)監(jiān)測(cè)，包括每周2次胸部攝片、CT掃描、真菌培養(yǎng)及真菌抗原檢測(cè)等。如發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，立即開始抗真菌治療，即搶先治療。推薦意見：對(duì)ICU內(nèi)臨床診斷IFI患者建議行搶先治療，同時(shí)進(jìn)一步尋找病原學(xué)證

推薦意見：對(duì)ICU內(nèi)IFI高?；颊?，應(yīng)開展連續(xù)監(jiān)測(cè)，避免不恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性治療，盡可能實(shí)施搶先治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南(2007).中華內(nèi)科雜志,2007,46(11):960-966.28肺部真菌感染10/4/2022IFI/IFD分層治療搶先治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).IFI/IFD分層治療

目標(biāo)治療定義：針對(duì)的是確診IFI的患者。針對(duì)真菌種類進(jìn)行特異性抗真菌治療。以獲得致病菌的藥敏結(jié)果為依據(jù)，采用有針對(duì)性的治療，也可適當(dāng)依據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療的療效結(jié)合藥敏結(jié)果來(lái)調(diào)整用藥。29肺部真菌感染10/4/2022IFI/IFD分層治療目標(biāo)治療29肺部真菌感染10/3/曲霉菌感染曲霉感染的分類1流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素2IA的預(yù)防治療用藥4曲霉感染的診斷330肺部真菌感染10/4/2022曲霉菌感染曲霉感染的分類1流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素2IA的預(yù)防治療曲霉菌感染的分類侵襲性曲霉?。╥nvasiveaspergillosis，IA)

慢性曲霉病

過(guò)敏性曲霉病曲霉菌感染是一種免疫相關(guān)性疾病PracticeGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAspergillosis:2016UpdatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica(2016IDSA)31肺部真菌感染10/4/2022曲霉菌感染的分類曲霉菌感染是一種免疫相關(guān)性疾病Practic

曲霉菌感染的流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素

住院的異體造血干細(xì)胞移植(HSCT)患者應(yīng)該被安置于受保護(hù)的環(huán)境以減少霉菌的暴露（強(qiáng)推薦；證據(jù)質(zhì)量低）。對(duì)其他嚴(yán)重免疫功能低下、易發(fā)生IA的高危患者亦應(yīng)給予相應(yīng)防護(hù)措施，如接受急性白血病誘導(dǎo)/再誘導(dǎo)化療方案治療的患者（強(qiáng)推薦；證據(jù)質(zhì)量低）。如醫(yī)院無(wú)法提供防護(hù)病房的條件，推薦患者住單間病房，且病房應(yīng)遠(yuǎn)離施工場(chǎng)地，亦不可將綠色植物或鮮花帶入病房（強(qiáng)推薦；證據(jù)質(zhì)量低）。推薦在門診曲霉感染高危人群中采取合理警示以減少霉菌暴露機(jī)會(huì)，包括避免修剪花園、播種施肥避免近距離接觸施工或翻修場(chǎng)所（強(qiáng)推薦；證據(jù)質(zhì)量低）。白血病和移植中心應(yīng)該定期監(jiān)測(cè)侵襲性霉菌感染病例。一旦發(fā)現(xiàn)感染率超過(guò)基線水平或在非易感人群中發(fā)生侵襲性霉菌感染，應(yīng)迅速評(píng)估醫(yī)院霉菌的來(lái)源（強(qiáng)推薦；證據(jù)質(zhì)量低）。PracticeGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAspergillosis:2016UpdatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica(2016IDSA)32肺部真菌感染10/4/2022

曲霉菌感染的流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素

PracticeGuid曲霉菌感染的診斷

影像學(xué)分子生物學(xué)組織病理G、GM細(xì)胞學(xué)曲霉感染的診斷方法PracticeGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAspergillosis:2016UpdatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica(2016IDSA)33肺部真菌感染10/4/2022曲霉菌感染的診斷

影像學(xué)分子生物學(xué)組織病理G、GM細(xì)胞學(xué)曲霉菌感染的診斷

如出現(xiàn)不典型生長(zhǎng)的分離菌或考慮存在耐藥性時(shí)，應(yīng)采用分子生物學(xué)方法進(jìn)行菌種鑒定（強(qiáng)推薦；證據(jù)質(zhì)量高）建議臨床醫(yī)師根據(jù)患者個(gè)體情況謹(jǐn)慎使用PCR法檢測(cè)輔助診斷，臨床醫(yī)師需要熟悉特定檢測(cè)的方法學(xué)和檢測(cè)特點(diǎn)，并結(jié)合其他診斷試驗(yàn)的結(jié)果及臨床情況解讀化驗(yàn)結(jié)果（強(qiáng)推薦；證據(jù)質(zhì)量中等）。PracticeGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAspergillosis:2016UpdatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica(2016IDSA)34肺部真菌感染10/4/2022曲霉菌感染的診斷

PracticeGuidelinesf

曲霉菌感染的診斷

G實(shí)驗(yàn)GM實(shí)驗(yàn)對(duì)于特定的成人和兒童（血液系統(tǒng)惡性腫瘤、HSCT）患者，推薦檢測(cè)血清和支氣管肺泡灌洗液（BALF）中的半乳甘露聚糖（GM），作為診斷IA的精確標(biāo)志物（強(qiáng)推薦；證據(jù)質(zhì)量高）不推薦接受抗真菌藥治療或預(yù)防的患者常規(guī)篩查血液GM，但可對(duì)其支氣管鏡標(biāo)本進(jìn)行GM檢測(cè)（強(qiáng)推薦；證據(jù)質(zhì)量高）。不推薦對(duì)器官移植（SOT）或慢性肉芽腫性疾?。–GD）患者篩查GM試驗(yàn)（強(qiáng)推薦；證據(jù)質(zhì)量高）。推薦對(duì)高危（血液系統(tǒng)惡性腫瘤、HSCT）患者進(jìn)行血清G實(shí)驗(yàn)檢測(cè)，以輔助診斷IA，但該試驗(yàn)并非曲霉特異性指標(biāo)（強(qiáng)推薦；證據(jù)質(zhì)量中等）。PracticeGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAspergillosis:2016UpdatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica(2016IDSA)35肺部真菌感染10/4/2022

曲霉菌感染的診斷

G實(shí)驗(yàn)GM實(shí)驗(yàn)PracticeG

曲霉菌感染的診斷

細(xì)胞學(xué)/組織病理推薦對(duì)懷疑IPA的病例進(jìn)行支氣管鏡及BALF檢查（強(qiáng)推薦；證據(jù)質(zhì)量中等）。有低氧血癥、出血、血小板輸注難治性血小板減少癥等合并癥者不宜行BALF檢查。對(duì)于外周結(jié)節(jié)病灶患者BALF回收量低，應(yīng)考慮行經(jīng)皮或經(jīng)支氣管鏡肺活檢。推薦標(biāo)準(zhǔn)化BALF采集過(guò)程，并將BALF標(biāo)本常規(guī)送檢真菌培養(yǎng)和細(xì)胞學(xué)檢查，同時(shí)送檢非培養(yǎng)檢測(cè)方法（如GM）（強(qiáng)推薦；證據(jù)質(zhì)量中等）。PracticeGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAspergillosis:2016UpdatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica(2016IDSA)36肺部真菌感染10/4/2022

曲霉菌感染的診斷細(xì)胞學(xué)/組織病理PracticeGu

曲霉菌感染的診斷

影像學(xué)當(dāng)臨床懷疑為IPA時(shí)，無(wú)論X線胸片結(jié)果如何，推薦作胸部CT掃描（強(qiáng)推薦；證據(jù)質(zhì)量高）不推薦常規(guī)使用對(duì)比劑（強(qiáng)推薦；證據(jù)質(zhì)量中等）。只有當(dāng)結(jié)節(jié)或腫塊靠近大血管時(shí)，推薦使用對(duì)比劑（強(qiáng)推薦；證據(jù)質(zhì)量中等）建議在至少治療2周后隨訪胸部CT掃描，以評(píng)估IPA對(duì)治療的反應(yīng)；如果患者臨床病情惡化，提示可提早進(jìn)行CT評(píng)估（弱推薦；證據(jù)質(zhì)量低）。當(dāng)結(jié)節(jié)靠近大血管時(shí)，可能需要更頻繁地監(jiān)測(cè)（弱推薦；證據(jù)質(zhì)量低）PracticeGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAspergillosis:2016UpdatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica(2016IDSA)37肺部真菌感染10/4/2022

曲霉菌感染的診斷影像學(xué)PracticeGuideli侵襲性曲霉菌感染（IA）預(yù)防和治療IA的藥物治療三唑類棘白菌素類兩性霉素B可作為多數(shù)患者治療和預(yù)防IA的首選（強(qiáng)推薦；證據(jù)質(zhì)量高）

是IA補(bǔ)救治療的有效藥物（單用

或聯(lián)合），但不推薦其單藥初始治療（強(qiáng)推薦；證據(jù)質(zhì)量中等）

當(dāng)無(wú)法應(yīng)用伏立康唑時(shí)，兩性霉素B及其含脂制劑是曲霉病初始治療及補(bǔ)救治療的適宜選擇（強(qiáng)推薦證據(jù)質(zhì)量中等）

PracticeGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAspergillosis:2016UpdatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica(2016IDSA)38肺部真菌感染10/4/2022侵襲性曲霉菌感染（IA）預(yù)防和治療IA三唑類棘白菌素類兩侵襲性肺曲霉菌病（IAP）的治療推薦伏立康唑?yàn)槭走x治療（強(qiáng)推薦；證據(jù)質(zhì)量高）。對(duì)于高度懷疑IPA的患者，有必要在進(jìn)行診斷性評(píng)估的同時(shí)，盡早開始抗真菌治療（強(qiáng)推薦；證據(jù)質(zhì)量高）。替代治療包括兩性霉素B脂質(zhì)體（強(qiáng)推薦；證據(jù)質(zhì)量中等）、艾沙康唑（強(qiáng)推薦；證據(jù)質(zhì)量中等）或其他兩性霉素B含脂制劑（弱推薦；證據(jù)質(zhì)量低）。對(duì)于確診為IPA的患者，可考慮聯(lián)合伏立康唑和棘白菌素類（弱推薦；證據(jù)質(zhì)量中等）。不建議以棘白菌素類作為首選治療（強(qiáng)推薦；證據(jù)質(zhì)量中等）。

PracticeGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAspergillosis:2016UpdatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica(2016IDSA)39肺部真菌感染10/4/2022侵襲性肺曲霉菌?。↖AP）的治療PracticeGuide侵襲性肺曲霉菌?。↖AP）的治療當(dāng)唑類和多烯類抗真菌藥有禁忌時(shí)，可采用棘白菌素類（米卡芬凈或卡泊芬凈）（弱推薦；證據(jù)質(zhì)量中等）。建議IPA的療程至少6～12周，治療時(shí)間很大程度上取決于患者免疫抑制程度及持續(xù)時(shí)間、感染部位和病情改善的證據(jù)（強(qiáng)推薦；證據(jù)質(zhì)量低）。對(duì)于成功治療IPA但仍需維持免疫抑制的患者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行二級(jí)預(yù)防以防止復(fù)發(fā)（強(qiáng)推薦；證據(jù)質(zhì)量中等）

PracticeGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAspergillosis:2016UpdatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica(2016IDSA)40肺部真菌感染10/4/2022侵襲性肺曲霉菌病（IAP）的治療PracticeGuide中樞系統(tǒng)曲霉菌病的治療伏立康唑?yàn)橹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)曲霉病的首