鼻鼻竇炎的治療

兒童鼻--鼻竇炎

診斷和治療建議一、鼻竇炎的臨床分類1、急性鼻-鼻竇炎：鼻腔與鼻竇粘膜細菌感染后的急性炎癥，鼻部癥狀持續(xù)10天以上，12周內(nèi)完全緩解。2、慢性鼻-鼻竇炎：鼻腔和鼻竇粘膜的慢性炎癥，鼻部癥狀持續(xù)12周以上，癥狀不能完全緩解甚至加重。二、診斷1、癥狀注：兒童可有張口呼吸、氣粗或夜間睡眠打鼾等；行為異?？杀憩F(xiàn)為注意力不集中、易煩躁、激怒等主要癥狀：鼻塞、流涕、咳嗽、頭疼伴隨癥狀：嗅覺障礙、聽力下降、行為異常2、體征

主要體征：下鼻甲充血、腫大、鼻腔中鼻道有粘（膿）性分泌物，咽后壁淋巴增生，并可見粘（膿）性分泌物附著。

伴隨體征：腺樣體和（或）扁桃體增生肥大，部分患者表現(xiàn)為分泌性中耳炎體征。

三、輔助檢查1、內(nèi)鏡檢查：下鼻甲充血、腫大，鼻底、下鼻甲表面有粘（膿）性分泌物，多來于中鼻道或嗅裂，也可見來源于中鼻道的息肉。2、影像學(xué)檢查：鼻竇CT掃描顯示竇口鼻道復(fù)合體或鼻竇粘膜病變，密度增高。

診斷時應(yīng)依據(jù)主要癥狀和體征，并結(jié)合鼻（內(nèi)）鏡檢查結(jié)果綜合判定。一般不建議進行鼻CT檢查。四、治療原則藥物治療手術(shù)治療

四、治療原則藥物治療一）抗菌藥物治療1、急性鼻-鼻竇炎：a.青霉素類首選（阿莫西林+克拉維酸）b.頭孢類首選（第二類頭孢菌素）c.大環(huán)內(nèi)酯類藥物。注：不推薦多種抗菌素藥物聯(lián)合使用。用藥療程：建議臨床癥狀控制后繼續(xù)用藥治療1周

藥物治療2、慢性鼻-鼻竇炎：除非鼻分泌物為膿性，一般不使用抗菌藥物治療。由于慢性鼻-鼻竇炎的耐藥菌株增多，推薦選擇耐β-內(nèi)酰胺酶類藥物；用藥時間至少兩周。也根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果選用抗菌藥物，包括抗厭氧菌藥物。二）鼻用糖皮質(zhì)激素鼻用糖皮質(zhì)激素有顯著地抗炎、抗水腫作用。無論急性還是慢性鼻-鼻竇炎，都是一線治療藥物。1、急性鼻-鼻竇炎：使用時間2-4周，癥狀控制后繼續(xù)用藥治療2周。2、慢性鼻-鼻竇炎：建議使用8-12周，癥狀完全緩解后進行臨床評估，可繼續(xù)使用2-4周。對需要較長時間使用鼻糖皮質(zhì)激素（特別手術(shù)后）的患兒，建議使用生物利用度低的制劑。

不推薦常規(guī)使用全身糖皮質(zhì)激素治療。三）鼻腔沖洗使用生理鹽水或2.3%的高滲鹽水，進行鼻腔霧化、滴注或沖洗，可改善癥狀、刺激鼻粘膜粘液纖毛活性和增加清除速率、改善鼻腔局部微環(huán)境，應(yīng)用為常規(guī)治療方法。四）抗組胺藥參照《兒童變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2010年，重慶）》，對伴有變態(tài)反應(yīng)者可全身和（或）局部使用第二代新型H1抗組胺藥。五）粘液溶解促排劑具有稀釋粘液并改善纖毛活動的功能，療程至少2周。藥物治療六）鼻用減充血劑伴有持續(xù)性嚴(yán)重鼻塞-鼻竇炎患兒可以短時間(<7d)、低濃度用藥。推薦使用賽諾唑啉或羥甲唑啉，禁止使用萘甲硝唑。七）中醫(yī)中藥治療兒童鼻-鼻竇炎目前仍缺少高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，可作為輔助治療方法。

手術(shù)治療

由于兒童鼻腔和鼻竇均處于發(fā)育階段，黏膜在手術(shù)后的炎性反應(yīng)重，術(shù)腔護理患兒不易合作，鼻腔狹窄易發(fā)生粘連，為此對兒童慢性鼻-鼻竇炎原則上不采用手術(shù)治療，除非具有下列情況之一者：1、影響鼻腔通氣和引流的腺樣體肥大和（或）扁桃體肥大；

2、鼻息肉和（或）上頜竇后鼻孔息肉對竇口鼻道復(fù)合體引流造成阻塞；3、出現(xiàn)顱內(nèi)、框內(nèi)或框周等并發(fā)癥。兒童慢性鼻-鼻竇炎的手術(shù)原則是小范圍、精細和微創(chuàng)，手術(shù)后也不易頻繁進行鼻內(nèi)鏡檢查和外科干擾。

注：手術(shù)后應(yīng)定期隨訪，但要避免對手術(shù)腔過度干預(yù)。術(shù)后鼻腔清洗和鼻用糖皮質(zhì)激素的使用至少持續(xù)12周以上。

療效評估

由于兒童年齡特點，自我主觀評估存在不確定性，應(yīng)考慮兒童的理解和表達能力，根據(jù)患兒和（或）監(jiān)護人的意見，結(jié)合鼻部檢查所見進行綜合評估。藥物和手術(shù)治療的近期療效評估時間不少于3個月，遠期療效評定不少于一年。療效分為病情完全控制、病情基本控制和病情未控制。1、視覺模擬量表(VAS)評分法:主觀癥狀評估,3分以下為輕度，>3~7分為中度，7~10為重度，超過5分被認(rèn)為對生活質(zhì)量造成影響（圖一）2、Lund-Kennedy評分法:相對客觀，鼻內(nèi)鏡檢查(圖二）癥狀0-----1-----2----3----4----5----6----7----8----9----10(很好)（中等）（非常糟糕）鼻塞流涕咳嗽頭痛嗅覺減退鼻癢/噴嚏發(fā)熱口臭張口呼吸/打鼾評分標(biāo)準(zhǔn)：分側(cè)計分，每側(cè)0~10分總分0~20分

圖一特征側(cè)別基線3個月6個月1年息肉水腫鼻漏瘢痕結(jié)痂