中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱

中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱國(guó)內(nèi)外指南相繼更新美國(guó)感染病學(xué)會(huì)—IDSA指南2021中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)指南.2021歐洲第四屆白血病感染會(huì)ECIL-42021中國(guó)指南更新2021中華血液學(xué)雜志.2021;37(5):353-359B.DescriptionofthecontentsD.Descriptionofthecontents2021版指南更新內(nèi)容30%55%前言一定義二流行病學(xué)三患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估四診斷五初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療六抗菌藥物調(diào)整七抗菌藥物使用療程八抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用2021版30%55%前言一定義二

流行病學(xué)三診斷四患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和耐藥評(píng)估五初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療六抗菌藥物調(diào)整七抗菌藥物使用療程八抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用2021版

中性粒細(xì)胞缺乏

發(fā)熱口腔溫度單次測(cè)定≥℃〔腋溫≥℃〕口腔溫度≥℃〔腋溫≥℃〕持續(xù)超過(guò)1h一、定義

患者ANC＜0.5×109，或預(yù)計(jì)48h后ANC＜0.5×109/L嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏：ANC＜0.1×109/L

粒缺伴發(fā)熱

發(fā)生率時(shí)間（d）發(fā)生率（%）760.91475.82181.92883.03583.04287.85699.7中華血液學(xué)雜志，2021,37〔3〕177-183二、流行病學(xué)實(shí)體腫瘤：10-50%血液系統(tǒng)惡性腫瘤：＞80%粒缺＞7d中心靜脈置管胃腸道黏膜炎既往90d廣譜抗菌藥物暴露危險(xiǎn)因素粒缺伴發(fā)熱—危險(xiǎn)因素中國(guó)，多中心，前瞻性，血液疾病，粒細(xì)胞缺乏〔n=1139〕，發(fā)熱〔n=784〕中華血液學(xué)雜志，2021,37〔3〕177-183粒缺伴發(fā)熱—危險(xiǎn)因素中國(guó)，多中心，前瞻性，血液疾病，粒細(xì)胞缺乏〔n=1139〕，發(fā)熱〔n=784〕危險(xiǎn)因素發(fā)生率（%）無(wú)35.41項(xiàng)69.22項(xiàng)86.13-4項(xiàng)95.6中華血液學(xué)雜志，2021,37〔3〕177-183中國(guó)，多中心，前瞻性，血液疾病，粒細(xì)胞缺乏〔n=1139〕，發(fā)熱〔n=784〕粒缺伴發(fā)熱—臨床特征

1/3表現(xiàn)為不明原因發(fā)熱

病原檢出率低13%

感染部位不明顯55%Yourtextinhere肺部（49.5%）、上呼吸道（16%）肛周（9.8%）、血流（7.7%）中華血液學(xué)雜志，2021,37〔3〕177-183Age＞40y血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定既往耐藥菌定植/感染肺部感染血流感染危險(xiǎn)因素死亡相關(guān)危險(xiǎn)因素

15.6%微生物分布革蘭陰性菌：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌革蘭陽(yáng)性性菌：表皮葡萄球菌、腸球菌〔包括VRE〕、鏈球菌屬、金葡菌〔包括MRSA〕粒缺伴發(fā)熱—臨床特征預(yù)后差不恰當(dāng)?shù)某跏贾委?/p>

延遲的初始治療發(fā)生率高〔粒缺持續(xù)時(shí)間、危險(xiǎn)因素〕感染部位不明顯，或難以發(fā)現(xiàn)，發(fā)熱往往是感染的唯一征象感染易擴(kuò)散，危重癥感染的發(fā)生率高病原檢出率低

病史詢(xún)問(wèn)和體格檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查

微生物學(xué)檢查感染部位及隱匿部位，仍有相當(dāng)一局部患者無(wú)法明確感染部位不同部位的兩套血培養(yǎng)，如存在CVC，那么一套從CVC管腔采集，一套從外周靜脈采集可能的感染的部位的相應(yīng)病原學(xué)檢查至少3d復(fù)查一次血常規(guī)，建議聯(lián)合PCT，CRP等炎癥指標(biāo)，肝腎功及電解質(zhì)等三、診斷危險(xiǎn)度分層高危低危Textinhere

多重耐藥菌的危險(xiǎn)因素耐藥性評(píng)估四、患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和耐藥評(píng)估Textinhere四、患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和耐藥評(píng)估危險(xiǎn)度分層產(chǎn)ESBLs腸桿菌耐藥非發(fā)酵菌鮑曼不動(dòng)桿菌銅綠假單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌耐甲氧西林金葡菌〔MRSA〕耐萬(wàn)古霉素腸球菌四、患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和耐藥評(píng)估與臨床關(guān)系密切的耐藥菌—ECIL-4Textinhere四、患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和耐藥評(píng)估耐藥性評(píng)估經(jīng)歷性抗菌藥物治療

危險(xiǎn)分層耐藥評(píng)估感染部位臟器功能

患者細(xì)菌抗菌藥物抗菌譜藥物PK/PD不良反響

當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)及耐藥

監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)本單位流行病學(xué)及耐藥

監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)五、初始經(jīng)歷性抗菌藥物治療低?；颊?/p>

門(mén)診/住院

口服/靜脈

藥物環(huán)丙沙星聯(lián)合阿莫西林/克拉維酸、或左氧氟沙星或莫西沙星高?；颊弑仨毮芨采w銅綠假單胞菌和其他嚴(yán)重革蘭陰性菌的廣譜抗菌藥物。升階梯/降階梯

個(gè)體化評(píng)估

住院治療五、初始經(jīng)歷性抗菌藥物治療五、初始經(jīng)歷性抗菌藥物治療粒缺伴發(fā)熱患者升階梯/降階梯治療策略及經(jīng)歷性抗菌藥物選擇五、初始經(jīng)歷性抗菌藥物治療經(jīng)歷性用藥需聯(lián)合耐藥陽(yáng)性菌藥物血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定血培養(yǎng)報(bào)革蘭陽(yáng)性菌疑心導(dǎo)管相關(guān)感染影像學(xué)確診的肺炎任何部位的皮膚軟組織感染既往有MRSA、VRE等定植預(yù)防應(yīng)用氟喹諾酮類(lèi)或經(jīng)歷性應(yīng)用頭孢他啶時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重黏膜炎六、抗菌藥物調(diào)整經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療后評(píng)估低?；颊卟≡?？抗真菌？根據(jù)危險(xiǎn)分層確診的病原菌初始治療反應(yīng)發(fā)熱及臨床癥狀在48h無(wú)好轉(zhuǎn)檢出病原菌廣譜抗菌治療4-7d，仍持續(xù)發(fā)熱的高?；颊撸航?jīng)歷性抗真菌治療住院及靜脈廣譜抗菌藥物治療根據(jù)細(xì)菌藥敏結(jié)果未檢出病原菌調(diào)整流程見(jiàn)后頁(yè)六、抗菌藥物調(diào)整經(jīng)歷性抗菌治療2~4天后的治療方案調(diào)整策略六、抗菌藥物調(diào)整經(jīng)歷性抗菌治療2~4天后的治療方案調(diào)整策略適當(dāng)?shù)目咕幬飸?yīng)持續(xù)用于至少整個(gè)中性粒細(xì)胞缺乏期間，直至ANC≥0.5×109/L七、抗菌藥物療程七、抗菌藥物療程粒缺患者不同感染類(lèi)型的抗菌療程或停藥標(biāo)準(zhǔn)推薦預(yù)防性用藥不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物八、抗菌藥物預(yù)防高?；颊叩臀；颊叻Z酮、磺胺甲惡唑/甲氧芐啶不推薦預(yù)防應(yīng)用三代頭孢至ANC≥0.5×109/L或出現(xiàn)明顯的骨髓恢復(fù)的證據(jù)小結(jié)123為粒缺患者的分層、耐藥性評(píng)估以及治療決策提供了