城鄉(xiāng)居民健康檔案建立技巧管理課件

城鄉(xiāng)居民健康檔案建立技巧

及管理區(qū)慢病中心慢職科王謙可2012-4-25建立與管理居民健康檔案

背景與政策“人人享有衛(wèi)生保健”全球戰(zhàn)略目標—建立“低成本、廣覆蓋”的醫(yī)療保障體系醫(yī)學(xué)目的的轉(zhuǎn)變、疾病譜、健康觀念和醫(yī)學(xué)模式的改變?nèi)丝诶淆g化新醫(yī)改及我國衛(wèi)生工作方針以醫(yī)院為主、病人和疾病為中心的治療型被動服務(wù)模式----以社區(qū)、家庭為主、保護和促進人群健康為中心的防治結(jié)合型主動服務(wù)模式基本原則政策引導(dǎo)、居民自愿。加強政策宣傳，積極引導(dǎo)居民自愿參與建立健康檔案工作。突出重點、循序漸進。優(yōu)先為老年人、慢病患者、孕產(chǎn)婦、0-6歲兒童等建檔，逐步擴展到全人群規(guī)范建檔、有效使用。規(guī)范健康檔案的建立、使用和管理，保證信息的連續(xù)性、完整性和有效使用。資源整合、信息共享。以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為基礎(chǔ)，充分利用轄區(qū)相關(guān)資源，共建共享居民健康檔案信息，逐步實現(xiàn)電子信息化。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011版）城鄉(xiāng)居民健康檔案管理健康教育服務(wù)0-6歲兒童健康管理孕產(chǎn)婦健康管理老年人健康管理預(yù)防接種傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理服務(wù)衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)高血壓患者健康管理2型糖尿病患者健康管理重性精神疾病患者管理一、定義個人健康檔案是指自然人從出生到死亡的整個過程中，其健康狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的各項衛(wèi)生服務(wù)記錄的總和。二、建居民健康檔案的原則政策引導(dǎo)、居民自愿突出重點、循序漸進規(guī)范建檔、有效使用資源整合、信息共享5.殘疾人健康管理記錄表。6.其他醫(yī)療服務(wù)記錄表，包括接診記錄表、會診記錄表、雙向轉(zhuǎn)診單等。居民健康檔案信息卡不應(yīng)貪多求全，有限目標三、服務(wù)對象常住居民指居住在本社區(qū)的本市戶籍居民

+已辦理居住證的非本市戶籍居民怎么建？投入產(chǎn)出比必須結(jié)合機構(gòu)服務(wù)能力與國情紙質(zhì)為基礎(chǔ)發(fā)展為電子化是必然趨勢必須與機構(gòu)日常服務(wù)結(jié)合通過開展國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)、日常門診、健康體檢、入戶服務(wù)等多種方式為居民建立健康檔案，并根據(jù)服務(wù)提供情況做相應(yīng)記錄。建立居民健康檔案的方法社區(qū)動員2.建檔途徑與方法途徑有2：入戶建檔結(jié)合日常業(yè)務(wù)建檔方法：醫(yī)生按檔案表內(nèi)容逐項詢問-居民回答

-醫(yī)師填寫-復(fù)核修訂3.篩選登記重點人群4.檔案歸檔建檔基本要求如實記載，不因某種需要而任意改動，具有醫(yī)學(xué)效力和法律效力做到：真實性、科學(xué)性、完整性（原則上上述表格應(yīng)填寫完整。若由于客觀原因，打“*”符號項目可以選填，其余項目必須準確完整填寫，才能進入數(shù)據(jù)庫，成為有效健康檔案）、連續(xù)性、可用性、保密性社區(qū)健康檔案信息收集方法1、調(diào)查1）個案調(diào)查：是對個別發(fā)生的典型事例或病例進行的調(diào)查2）暴發(fā)調(diào)查：3）專題調(diào)查：針對某一問題進行的專門調(diào)查；4）現(xiàn)狀調(diào)查（普查、抽樣調(diào)查一分層、整群、系統(tǒng)、單純隨機抽樣）社區(qū)健康檔案信息收集方法2、專家健康詢問調(diào)查：包括一次性和重復(fù)橫斷面調(diào)查、連續(xù)性長期調(diào)查。3、診療記錄：包括門診和住院病歷記錄、診療和護理記錄、訪視和健康管理隨訪記錄、預(yù)防接種與健康保健記錄、健康教育記錄等。4、技巧：充分利用計劃免疫、兒童保健、慢病管理、老年病篩檢或周期性健康檢查、家庭訪視等日常工作機遇，由首診服務(wù)及全體社區(qū)專業(yè)人員建檔、完善檔案以及隨訪。2.定期進行居民健康信息的匯總、統(tǒng)計分析與總結(jié)

評估個體健康問題社區(qū)診斷處理健康問題醫(yī)療質(zhì)量控制科研與教學(xué)健康檔案填寫的基本要求用鋼筆或簽字筆,不得用鉛筆或紅筆字跡要清楚,書寫要工整數(shù)字或代碼一律用阿拉伯字書寫。若填錯，用雙橫線將整筆數(shù)碼劃去，并在上方工整填寫正確的數(shù)碼，切勿在原數(shù)碼上涂改

6.編碼

17位編碼制:(居民健康檔案有兩個識別碼,檔案編碼和身份證)

編號□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□

國標行政區(qū)/縣碼-街道-居委會-個人（6）（3）（3）（5）街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）編碼按國家標準《縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則》（GB/T10114-2003）編制；各村（居）由區(qū)統(tǒng)一編制。個人碼由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)地址、家庭等順序編制。順德區(qū)、街道和居委會區(qū)劃名稱和代碼表

區(qū)（縣)代碼:.

街道名稱街道代碼居委會名稱居委會代碼

考核指標和目標考核指標和目標指標公式目標%2010201120122013及以后健康檔案建檔率建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100%≥40≥60≥≥規(guī)范建檔率抽查檔案書寫合格數(shù)/抽查檔案數(shù)×100％≥90檔案利用率抽查檔案中有動態(tài)記錄的檔案份數(shù)/抽查檔案數(shù)）×100％≥70,逐步納入計算機管理（電子檔案≥50%）存在的主要問題1、網(wǎng)絡(luò)不通、紙質(zhì)死檔甚至假檔2、未能更新和有效利用3、隱私保護和認識不足4、缺乏醫(yī)學(xué)提示與警告系統(tǒng)5、系統(tǒng)獨立運行，重復(fù)采集信息，浪費資源6、內(nèi)容不完整，信息不連續(xù)7、檔案內(nèi)容、形式和信息收集缺乏標準8、監(jiān)管流于形式高血壓患者健康管理對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查。非同日3次血壓高于正常，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。高危人群：對高危險人群(吸煙、肥胖者、長期飲酒者、高鹽、高脂飲食者、父母有高血壓病史者），指導(dǎo)其每半年至少測量1次血壓，并進行生活方式指導(dǎo)和行為干預(yù)。（二）高血壓患者社區(qū)健康管理1.建立健康檔案

2.隨訪干預(yù)將高血壓患者納入規(guī)范管理，每年至少面對面的隨訪4次，測量血壓、病情評估。如血壓、病情有變化，應(yīng)根據(jù)情況酌情增加隨訪次數(shù)，隨訪時填寫《高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表》。

——詢問和評估患者的疾病情況、生活方式和服藥情況，測量身高、體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展，告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。

不需緊急轉(zhuǎn)診血壓控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進行下一次隨訪時間。第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時隨訪。連續(xù)兩次血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制，出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。緊急轉(zhuǎn)診收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。高血壓患者健康檢查高血壓患者每年應(yīng)至少進行1次較全面健康檢查（一般體格檢查、心電圖、甘油三酯、總膽固醇、胸透、血糖），可與隨訪相結(jié)合，預(yù)約患者至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)體檢，行動不便患者可預(yù)約上門體檢。具體內(nèi)容參照《順德區(qū)居民健康檔案管理、老年人保健服務(wù)、慢性非傳染性疾病管理實施工作指南》和《健康體檢表》，體檢后填寫《健康體檢表》更新健康檔案。表中帶*號的有條件時做。三、服務(wù)要求1.保證連續(xù)性隨訪。2.加強社區(qū)動員，爭取患者和居民愿意接受服務(wù)。3.每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。隨訪和健康檢查完成后，《高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表》和《健康體檢表》按居民健康檔案要求交由專責人員整理歸檔?？己酥笜撕湍繕?指標公式目標%2010201120122013及以后≥35歲居民首診測壓率年內(nèi)≥35歲首診測壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)≥35歲首診總?cè)藬?shù)×100≥80≥95,2011年及以后高血壓患者登記建檔率年內(nèi)已登記建檔的高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)×100％≥15≥20≥≥*備注:轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率（根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生診斷報告中高血壓患病率指標）考核指標和目標2指標公式目標%2010201120122013及以后高血壓患者健康檢查率年內(nèi)參加健康檢查的高血壓患者人數(shù)/年內(nèi)已建檔高血壓患者人數(shù)×100％≥≥≥≥高血壓患者規(guī)范管理率按照要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％≥20≥30管理人群血壓控制率最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100％≥15≥30≥≥2型糖尿病患者

健康管理一、服務(wù)對象常住35歲及以上2型糖尿病患者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）2型糖尿病篩查轄區(qū)≥

40歲常住居民，每年第一次到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診時指導(dǎo)其進行血糖篩查，并做好記錄。首診病人對第一次發(fā)現(xiàn)空腹血糖≥6.1mmol/L（110mg/dl)的居民，在無糖尿病酮癥酸中毒及高血糖高滲性非酮癥昏迷狀態(tài)下，必須在另一日進行復(fù)測核實。復(fù)測用靜脈血漿葡萄糖（以下），達到以下三個標準之一者（①糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)或②空腹血漿葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)或③OGTT試驗中，2小時PG水平≥11.1mmol/l(200ng/dl)（《中國糖尿病防治指南》），建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。如復(fù)測未達到糖尿病診斷標準，則需在隨訪中復(fù)查明確。對已確診的2型糖尿病患者納入2型糖尿病患者健康管理。高危人群（

其血緣親屬中有患糖尿病者，尤其是父母；肥胖者；年齡在40歲以上者；患有高血壓、冠心病或血脂、血尿酸不正常者；生活富裕、缺少體力活動者；吸煙、嗜酒者；有過胰腺疾患或膽石癥者；以前檢查發(fā)現(xiàn)過血糖不正常或糖耐量減低者）

：指導(dǎo)2型糖尿病高危人群每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時血糖，并進行生活方式指導(dǎo)和行為干預(yù)。（二）糖尿病患者社區(qū)健康管理1.建立健康檔案2.隨訪干預(yù)將2型糖尿病患者納入規(guī)范管理，每年至少面訪4次，監(jiān)測血糖和血壓變化，如病情有變化，應(yīng)根據(jù)情況酌情增加隨訪次數(shù)，隨訪時填寫《2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表》。

——詢問和評估患者的疾病情況、生活方式和服藥情況，測量身高、體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展，告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。若不需緊急轉(zhuǎn)診

血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新出現(xiàn)的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進行下一次隨訪時間。第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時隨訪。連續(xù)兩次空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。緊急轉(zhuǎn)診（以下血糖均用靜脈血漿葡萄糖檢測）空腹血糖>16.7mmol/L或<3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）；體溫超過39度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

2型糖尿病患者健康檢查

在患者知情選擇前題下，2型糖尿病患者每年至少應(yīng)進行1次較全面的健康檢查（一般體格檢查、甘油三酯、總膽固醇、胸透、血糖），可與隨訪相結(jié)合，預(yù)約患者至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)體檢。具體內(nèi)容參照《順德區(qū)居民健康檔案管理、老年人保健服務(wù)、慢性非傳染性疾病管理實施工作指南》和《健康體檢表》，體檢后填寫《健康體檢表》更新健康檔案。表中帶*號的有條件時做。三、服務(wù)要求1.保證連續(xù)性隨訪。2.加強社區(qū)動員，爭取患者和居民愿意接受服務(wù)。3.每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。隨訪和健康檢查完成后，《2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表》和《健康體檢表》按居民健康檔案要求交由專責人員整理歸檔?？己酥笜撕湍繕?指標公式目標%2010201120122013及以后2型糖尿病患者登記建檔率

年內(nèi)已登記建檔的2型糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患病總?cè)藬?shù)×100％≥15≥20≥≥2型糖尿病患者健康檢查率年內(nèi)參加健康檢查的2型糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)已建檔2型糖尿病患者人數(shù)×100％≥≥≥≥*備注:轄區(qū)糖尿病患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人糖尿病患病率（根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生診斷報告中糖尿病患病率指標）考核指標和目標2指標公式目標%2010201120122013及以后2型糖尿病患者規(guī)范管理率按照要求進行2型糖尿病患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理2型糖尿病患者人數(shù)×100％≥20≥30≥,2012年及以后管理人群血糖控制率最近一次隨訪血糖達標人數(shù)/已管理的2型糖尿病人數(shù)×100％≥15≥20≥≥質(zhì)量控制建立居民健康檔案的目的是為了利用，檔案的完整性、真實性、準確性和連續(xù)性直接影響其價值性。一、成立質(zhì)量控制領(lǐng)導(dǎo)小組。二、成立專門機構(gòu)、專人負責。三、制定實施計劃、管理制度和質(zhì)量控制方案。四、獲得街道、居委會支持。五、開展崗前培訓(xùn)

1.強化意識

標準化質(zhì)量管理意識責任意識法律意識環(huán)節(jié)質(zhì)量管理意識嚴格培訓(xùn)怎樣做好前期物資的準備工作建檔對象的預(yù)約怎樣對每一項目進行提問檔案內(nèi)容的標準化和規(guī)范化填寫方法高血壓、糖尿病篩查方法等3.建檔和檔案質(zhì)量控制方法建立檔案原則上由2名醫(yī)務(wù)人員完成,一人進行詢問,一人進行記錄。專人進行檔案質(zhì)量控制,對全部健康檔案進行復(fù)核，每居委抽查約50份檔案進行電話復(fù)核。六、加強檔案維護和管理通過連續(xù)性的隨訪和日常診療活動及時更新檔案信息，保持信息的準確性設(shè)立各種記錄臺帳，制作檔案電子管理表，進行居民健康檔案和健康信息的分類管理，為信息報送打下基礎(chǔ)。七、對報送信息上報