基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)概要第十三章細(xì)菌學(xué)各論第二節(jié)腸道桿菌綜述

腸桿菌科（Enterobacteriaceae）細(xì)菌

是一大群生物學(xué)性狀相似的革蘭陰性桿菌，常寄居在人和動(dòng)物的腸道內(nèi)，亦存在于土壤、水和腐物中。

目前已有44個(gè)屬，170多個(gè)種。但該科引起人類95％以上感染的菌種卻不到20個(gè)。2021/4/272

腸桿菌科的細(xì)菌與醫(yī)學(xué)的關(guān)系可分為三種情況：

①致病菌：有少數(shù)細(xì)菌總是引起人類疾病，如傷寒沙門菌、志賀菌、鼠疫耶爾森菌等；

②機(jī)會(huì)致病菌：一部分細(xì)菌屬于正常菌群，但當(dāng)宿主免疫力降低或細(xì)菌移位至腸道以外部位時(shí)，即可引起機(jī)會(huì)性感染，如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌等；

③由正常菌群轉(zhuǎn)變而來的致病菌：如引起胃腸炎的大腸埃希菌，即是由于獲得位于質(zhì)粒、噬菌體或毒力島上的毒力因子基因后而成為致病菌。

2021/4/273腸桿菌科細(xì)菌共同生物學(xué)特性：1.形態(tài)與結(jié)構(gòu)

中等大小G－桿菌。大多有菌毛，多數(shù)有周鞭毛，少數(shù)有莢膜，不產(chǎn)生芽胞。從形態(tài)上無法區(qū)別2.培養(yǎng)

營養(yǎng)要求不高3.生化反應(yīng)

活潑常以此作為鑒別手段。

乳糖發(fā)酵試驗(yàn)可初步鑒別志賀菌、沙門菌等致病菌和其他大部分非致病腸道桿菌，前二者不發(fā)酵乳糖。4.抗原結(jié)構(gòu)主要有菌體O抗原、鞭毛H抗原和莢膜抗原。5.抵抗力

對(duì)理化因素抵抗力不強(qiáng)。膽鹽、煌綠等染料對(duì)大腸桿菌等非致病菌有選擇性的抑制作用。借選擇培養(yǎng)基來分離致病性腸道菌。6.變異

腸桿菌科細(xì)菌易出現(xiàn)變異菌株，其中最常見的是耐藥性變異。普通平板：灰白色、光滑、濕潤、中等大小的菌落。血平板：有些菌可產(chǎn)生溶血液體培養(yǎng)基：均勻混濁生長2021/4/274腸桿菌科細(xì)菌革蘭染色2021/4/275一.埃希菌屬

埃希菌屬（Escherichia）有6個(gè)種，只有大腸埃希菌（E.coli）是臨床最常見、最重要的一個(gè)菌種。

①大腸埃希菌是腸道中重要的正常菌群；

②在宿主免疫力下降或細(xì)菌侵入腸外組織器官后即可成為機(jī)會(huì)致病菌，引起腸道外感染；

③一些血清型的大腸埃希菌具有致病性，能導(dǎo)致人類胃腸炎；

④在環(huán)境衛(wèi)生和食品衛(wèi)生學(xué)中常被用作糞便污染的衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)指標(biāo)。2021/4/276

一、生物學(xué)性狀2021/4/277形態(tài)染色

G－桿菌。多數(shù)菌株有周身鞭毛，有菌毛，無芽胞。2021/4/278生化反應(yīng)

能發(fā)酵葡萄糖等多種糖類，產(chǎn)酸產(chǎn)氣。大部分菌株迅速發(fā)酵乳糖。IMViC試驗(yàn)為++--。培養(yǎng)特性兼性厭氧。大腸桿菌抗原主要有O、H、K三種抵抗力：

弱。對(duì)慶大霉素、丁胺卡那霉素敏感2021/4/279（一）致病物質(zhì)

1.黏附素（adhesine）

包括定植因子抗原（CFA）、集聚黏附菌毛（AAF）、束形成菌毛（bundleformingpili,Bfp）、緊密粘附素（intimin）、P菌毛、I型菌毛和侵襲質(zhì)粒抗原（invasionplasmidantigen,Ipa）蛋白等。

2.外毒素

志賀毒素（Stx）、耐熱腸毒素（ST）、不耐熱腸毒素（LT）；還有內(nèi)毒素、莢膜、載鐵蛋白和III型分泌系統(tǒng)（typeIIIsecretionsystems）等。

二、致病性與免疫性2021/4/2710（二）所致疾病在腸道內(nèi)一般不致病，但當(dāng)宿主抵抗力下降或寄居部位改變時(shí)可致腸外感染，以化膿性炎癥最常見，如泌尿系感染、腹膜炎、膽囊炎等。是醫(yī)院內(nèi)感染的重要原因。某些血清型的大腸桿菌可致人類腹瀉。

2021/4/27111.腸道外感染

腸道外感染以化膿性感染和泌尿道感染最為常見。

2.胃腸炎

某些血清型可引起人類胃腸炎，與食入污染的食品和飲水有關(guān)，為外源性感染。

2021/4/2712致人類腹瀉五類大腸埃希菌腸出血性大腸桿菌

EHEC(enterohemorrhagicE.coli)腸產(chǎn)毒性大腸桿菌ETEC(enterotoxigenicE.coli)腸侵襲性大腸桿菌EIEC(enteroinvasiveE.coli)腸致病性大腸桿菌

EPEC(enteropathogenicE.coli)腸集聚型大腸桿菌EAEC(enteroaggregativeE.coli)2021/4/2713引起胃腸炎的大腸埃希菌菌株作用部位疾病與癥狀致病機(jī)制ETEC小腸旅行者腹瀉；嬰幼兒腹瀉；水樣便，惡心，嘔吐，腹痛，低熱質(zhì)粒介導(dǎo)LT和ST腸毒素，大量分泌液體和電解質(zhì)；黏附素EIEC大腸水樣便，繼以少量血便，腹痛，發(fā)熱質(zhì)粒介導(dǎo)侵襲和破壞結(jié)腸粘膜上皮細(xì)胞EPEC小腸嬰兒腹瀉；水樣便，惡心，嘔吐，發(fā)熱質(zhì)粒介導(dǎo)A/E組織病理變化，伴上皮細(xì)胞絨毛結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致吸收受損和腹瀉EHEC大腸水樣便，繼以大量出血，劇烈腹痛，低熱或無，可并發(fā)HUS、血小板減少性紫癜溶原性噬菌體編碼Stx-I或Stx-II，中斷蛋白質(zhì)合成;A/E損傷，伴小腸絨毛結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致吸收受損EAEC小腸嬰兒腹瀉；持續(xù)性水樣便，嘔吐，脫水，低熱質(zhì)粒介導(dǎo)集聚性粘附上皮細(xì)胞，伴絨毛變短，單核細(xì)胞浸潤和出血，液體吸收下降2021/4/2714（一）標(biāo)本

腸外感染采取中段尿、血液、膿液、腦脊液等；胃腸炎則取糞便。（二）分離培養(yǎng)與鑒定（三）衛(wèi)生細(xì)菌學(xué)檢查我國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，大腸菌群在每升飲水中不得超過3個(gè)；每100ml瓶裝汽水，果汁中不得超過5個(gè)三、微生物學(xué)檢查法2021/4/2715

疫苗接種預(yù)防已在畜牧業(yè)領(lǐng)域中開展了廣泛研究。

預(yù)防人類ETEC感染、O157感染的疫苗正在研究中。抗生素治療應(yīng)在藥物敏感試驗(yàn)的指導(dǎo)下進(jìn)行。

尿道插管和膀胱鏡檢查應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。對(duì)腹瀉病人應(yīng)進(jìn)行隔離治療。

污染的水和食品是ETEC最重要的傳染媒介，EHEC則常由污染的肉類和未消毒的牛奶引起，充分的烹飪可減少感染的危險(xiǎn)。四、防治原則2021/4/2716二.志賀菌屬2021/4/2717

志賀菌屬是細(xì)菌性痢疾最常見的病原體，通稱痢疾桿菌（dysenterybacteria）。主要致病特點(diǎn)是能侵襲結(jié)腸粘膜上皮細(xì)胞，引起自限性化膿性感染病灶。2021/4/2718

G－短小桿菌。無芽胞，無鞭毛，無莢膜，有菌毛。一、生物學(xué)性狀2021/4/2719

分解葡萄糖，產(chǎn)酸不產(chǎn)氣。除宋內(nèi)志賀菌個(gè)別菌株外，均不發(fā)酵乳糖。動(dòng)力陰性。

志賀菌屬細(xì)菌有O和K兩種抗原。O抗原是分類的依據(jù)，藉以將志賀菌屬分為4群和40余血清型（包括亞型）：

A群即痢疾志賀菌（S.

dysenteriae）

B群即福氏志賀菌（S.flexneri）

C群即鮑氏志賀菌（S.

boydii）

D群即宋內(nèi)志賀菌（S.

sonnei）

志賀菌的抵抗力比其它腸道桿菌弱。2021/4/2720（一）致病物質(zhì)

侵襲力和內(nèi)毒素，有的菌株能產(chǎn)生外毒素。（二）所致疾病

細(xì)菌性痢疾。我國主要為B群和D群。

傳染源：病人和帶菌者

傳播途徑：糞-口途徑

感染幾乎只局限于腸道，一般不侵入血液。

典型的急性細(xì)菌性痢疾：潛伏期1～3天，突然發(fā)病，常有發(fā)熱、腹痛、膿血黏液便，伴有里急后重（tenesmus）。二、致病性與免疫性2021/4/2721致病物質(zhì)菌毛、侵襲蛋白毒素內(nèi)毒素：LPS外毒素：志賀毒素，A群1型菌株產(chǎn)生

2021/4/2722急性菌痢發(fā)熱、腹痛、里急后重、膿血粘液便急性中毒性菌痢休克為主要表現(xiàn)的全身中毒癥狀小兒多見，為內(nèi)毒素在特殊情況下的反應(yīng)慢性菌痢病程超過2個(gè)月，反復(fù)發(fā)作或遷延不愈病型2021/4/2723

（三）免疫性

抗感染免疫主要是消化道粘膜表面的分泌型IgA（sIgA）。病后免疫期短暫，也不鞏固。二、致病性與免疫性2021/4/2724（一）標(biāo)本

取糞便膿血或黏液部分，避免與尿混合；在使用抗生素前采樣；標(biāo)本應(yīng)新鮮；若不能及時(shí)送檢，宜將標(biāo)本保存于30％甘油緩沖鹽水或?qū)ｉT送檢的培養(yǎng)基內(nèi)。中毒性痢疾者可取肛拭。（二）分離培養(yǎng)與鑒定選擇培養(yǎng)基可疑菌落生化反應(yīng)血清學(xué)鑒定（三）毒力試驗(yàn)（四）快速診斷法

免疫染色法；免疫熒光菌球法；協(xié)同凝集試驗(yàn)；膠乳凝集試驗(yàn)；分子生物學(xué)方法

三、微生物學(xué)檢查法2021/4/2725

（1）控制傳染源、切斷傳播途徑、增進(jìn)機(jī)免疫力（2）菌苗預(yù)防：減毒突變株、雜交株、營養(yǎng)缺陷減毒株。

非特異性預(yù)防：水、食物和牛奶的衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，垃圾處理和滅蠅；隔離病人和消毒排泄物；發(fā)現(xiàn)亞臨床病例和帶菌者；抗生素治療感染個(gè)體。

此菌很易出現(xiàn)多重耐藥（multipledrugresistance）菌株。治療中應(yīng)注意。四、防治原則2021/4/2726三.沙門菌屬2021/4/2727生物學(xué)性狀

大都周身鞭毛。

不分解乳糖，在腸道桿菌選擇培養(yǎng)基上形成無色菌落。

IMViC：-+-+

生化反應(yīng)對(duì)沙門菌屬中各菌種的鑒定有重要意義。2021/4/2728抗原構(gòu)造與分類O抗原：脂多糖，群特異性O(shè)抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生IgM型抗體H抗原：蛋白質(zhì)，分第1、2相第1相（特異相）：a,b,c……

第2項(xiàng)(非特異性）：1，2，3……

H抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生IgG型抗體Vi抗原：多糖，與毒力（Virulence）有關(guān)。存在于菌體表面，可阻止O抗原與相應(yīng)抗體反應(yīng)。測(cè)定Vi抗體有助于檢出傷寒帶菌者.2021/4/2729抵抗力

不強(qiáng)，膽鹽、煌綠等對(duì)本屬細(xì)菌的抑制作用較其他腸道桿菌為小，可用來制備腸道桿菌選擇培養(yǎng)基，利于分離糞便中的沙門氏菌。2021/4/27303、外毒素：類似于ETEC產(chǎn)生的腸毒素ST、志賀毒素，并有部分抗原交叉。致病物質(zhì)1、侵襲力：①若干個(gè)染色體基因位點(diǎn)與入侵有關(guān)②Vi抗原對(duì)O抗原的保護(hù)作用，③LPS具有較長的O抗原側(cè)鏈，能阻止外膜與補(bǔ)體接觸，同時(shí)能直接抑制C3旁路途徑。2、內(nèi)毒素2021/4/2731（二）所致疾病

傳染源為病人和帶菌者，其次為帶菌動(dòng)物及其動(dòng)物產(chǎn)品。人類沙門菌感染有4種類型：

1.腸熱癥(entericfever,

typhoidfever)包括傷寒沙門菌引起的傷寒，甲型副傷寒沙門菌、肖氏沙門菌（原稱乙型副傷寒沙門菌）和希氏沙門菌引起的副傷寒。典型病程：分三個(gè)階段

二、致病性與免疫性2021/4/2732第一階段為臨床上的潛伏期階段傷寒桿菌經(jīng)口到小腸，穿過粘膜上皮進(jìn)入下層的淋巴小結(jié)繁殖，被巨噬細(xì)胞吞噬后在細(xì)胞內(nèi)繁殖。部分細(xì)菌通過淋巴液到達(dá)腸系膜淋巴結(jié)大量繁殖。細(xì)菌經(jīng)胸導(dǎo)管入血。2021/4/2733細(xì)菌隨淋巴液經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入血液（第一次菌血癥），并擴(kuò)散到肝、脾、腎、膽、骨髓等到部位。此階段為臨床上的發(fā)病第一周，出現(xiàn)發(fā)熱、不適、全身疼痛等前驅(qū)期癥狀。第一周取什么樣品為標(biāo)本？抗體的水平如何？2021/4/2734第二階段在肝、脾、腎、膽、骨髓等部位繁殖。由巨噬細(xì)胞帶入血液（第二次菌血癥），膽內(nèi)細(xì)菌排入小腸，部份隨糞便排出，部分進(jìn)入腸內(nèi)淋巴組織而激發(fā)變態(tài)反應(yīng)，可造成腸出血及腸穿孔。此階段為臨床上的第2、3周，出現(xiàn)持續(xù)高熱、相對(duì)緩脈、肝脾腫大、白細(xì)胞下降、皮膚玫瑰疹、全身中毒癥狀顯著。2021/4/2735第三階段進(jìn)入恢復(fù)階段。病愈后部分患者可自糞便或尿液繼續(xù)排菌3周至3個(gè)月，甚至1年，稱恢復(fù)期帶菌者。約有3%的傷寒患者成為慢性帶菌者。2021/4/2736為什么有肝、脾腫大？為什么會(huì)有腸穿孔發(fā)生？為什么有高熱、白細(xì)胞下降、全身中毒癥狀、玫瑰疹？抗體水平如何變化？應(yīng)如何采集臨床標(biāo)本？請(qǐng)思考！2021/4/2737（二）所致疾病

2.胃腸炎（食物中毒）常見食物主要為肉類食品、蛋類、奶和奶制品，系動(dòng)物生前感染或加工處理過程污染所致。多見于老人、嬰兒和體弱者。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。為攝入污染的食物，細(xì)菌在腸內(nèi)繁殖所至。引起細(xì)菌：鼠傷寒沙門氏菌、豬霍亂沙門菌、腸炎沙門菌

二、致病性與免疫性2021/4/27383.敗血癥

多見于兒童和免疫力低下成人。經(jīng)口感染后，病菌即侵入血循環(huán)。敗血癥癥狀嚴(yán)重，但腸道癥狀較少見。引起細(xì)菌：豬霍亂沙門菌、丙型副傷寒沙門菌、鼠傷寒沙門氏菌、腸炎沙門菌。血培養(yǎng)陽性率高2021/4/27394.無癥狀帶菌者

約1％～5％傷寒或副傷寒患者，在癥狀消失后一年仍可在其糞便中檢出沙門菌，轉(zhuǎn)變?yōu)闊o癥狀（健康）帶菌者。（三）免疫性

特異性細(xì)胞免疫是主要防御機(jī)制。胃腸炎的恢復(fù)與腸道局部生成sIgA有關(guān)。2021/4/2740（一）標(biāo)本腸熱癥根據(jù)病程不同采取不同的標(biāo)本第1周取外周血，第2周起取糞便，第3周起還可取尿液，從第1周至第3周均可取骨髓液；胃腸炎取糞便和可疑食物。敗血癥取血液。膽道帶菌者可取十二指腸引流液。（二）分離培養(yǎng)和鑒定SS平板可疑菌落生化反應(yīng)（最簡單的是雙糖鐵培養(yǎng)基）沙門菌多價(jià)抗血清。（三）血清學(xué)診斷

用于腸熱癥的血清學(xué)試驗(yàn)有肥達(dá)試驗(yàn)（Widaltest）、間接血凝法、EIA法等，其中肥達(dá)試驗(yàn)在我國仍較普及。（四）傷寒帶菌者的檢出

一般先用血清學(xué)方法檢測(cè)可疑者Vi抗體進(jìn)行篩選，若效價(jià)≥1：10時(shí)，再反復(fù)取糞便等標(biāo)本進(jìn)行分離培養(yǎng)，以確定是否為傷寒帶菌者。三、微生物學(xué)檢查法2021/4/2741

肥達(dá)試驗(yàn)（Widaltest）

定義：

用已知傷寒沙門菌菌體O抗原和H鞭毛抗原、副傷寒的甲型副傷寒沙門菌、肖氏沙門菌和希氏沙門菌H鞭毛抗原的診斷菌液與受檢血清做試管或微孔板定量凝集試驗(yàn)，測(cè)定受檢血清中有無相應(yīng)抗體及其效價(jià)的