新生兒發(fā)育支持護(hù)理演示教學(xué)

用心護(hù)理用愛承諾我們用心媽媽放心NICU新生兒發(fā)育支持護(hù)理第一頁，共29頁。25天40天100天5個(gè)月7個(gè)月9個(gè)月2-3歲胎兒(tāiér)腦的發(fā)育妊娠15周已存在腦島至20周中央溝出現(xiàn)，大腦皮質(zhì)的神經(jīng)細(xì)胞開始分化增殖，出生時(shí)腦的神經(jīng)細(xì)胞與成人相同，大約140億28周時(shí)除枕葉外，所有腦溝均已存在，在腦干、間腦和小腦已有髓鞘形成，34周后髓鞘化速度(sùdù)加快，大腦半球髓鞘形成要在此后階段完成第二頁，共29頁。28周后，次級(jí)和三級(jí)腦溝形成并不斷增多,腦回發(fā)育更明顯，腦溝更深，腦溝回更加復(fù)雜30-40周時(shí)，胎兒腦的皮層灰質(zhì)體積增加了四倍妊娠20-30周后，隨著腦的快速發(fā)育，腦內(nèi)DNA的形成可出現(xiàn)一個(gè)高峰(gāofēng)，孕40周-生后6個(gè)月，前腦DNA約增加2倍，6個(gè)月-2歲時(shí)又增加50%胎兒(tāiér)腦的發(fā)育25天40天100天5個(gè)月7個(gè)月9個(gè)月2-3歲第三頁，共29頁。值得注意的是在妊娠后期，胎兒腦同樣是快速(kuàisù)發(fā)育期，至40周足月新生兒出生時(shí)，是一個(gè)相對(duì)成熟的腦，具備了支撐人一生基本的神經(jīng)基礎(chǔ)條件

胎齡＜37周出生的新生兒雖然可以存活(cúnhuó)，但胎兒腦的后期發(fā)育階段是在“非生理”的環(huán)境中度過的，腦的成熟過程會(huì)受到各種高危因素，尤其是各類腦損傷的影響，有別于正常足月新生兒，成為遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育缺陷的組織解剖基礎(chǔ)第四頁，共29頁。NICU新生兒發(fā)育支持護(hù)理是重癥新生兒護(hù)理的發(fā)展方向!新生兒尤其是VLBW和ELBW早產(chǎn)兒，由于組織器官結(jié)構(gòu)和功能發(fā)育未成熟，容易發(fā)生各種危重癥，是NICU醫(yī)護(hù)的主要對(duì)象NICU不適宜的環(huán)境和干預(yù)措施，可影響疾病的發(fā)生、發(fā)展及各器官的發(fā)育成熟，其中神經(jīng)系統(tǒng)最易受累，可導(dǎo)致各種后遺癥發(fā)生，影響患兒的生存質(zhì)量現(xiàn)代NICU醫(yī)護(hù)理念已從單純救治患兒轉(zhuǎn)向同時(shí)關(guān)注早期(zǎoqī)搶救與改善遠(yuǎn)期預(yù)后的新型模式其可改善患兒近期預(yù)后，如促進(jìn)生長，有助于喂養(yǎng)，減少住院天數(shù)及機(jī)械通氣時(shí)間，減少生理應(yīng)激，促進(jìn)親子關(guān)系的建立隨著研究的進(jìn)展，目前認(rèn)為應(yīng)更理性的認(rèn)識(shí)其在臨床上的應(yīng)用價(jià)值NICU新生兒發(fā)育支持(zhīchí)護(hù)理第五頁，共29頁。新生兒發(fā)育支持護(hù)理是指為減少NICU新生兒應(yīng)激、促進(jìn)疾病康復(fù)(kāngfù)及生長發(fā)育而實(shí)施的干預(yù)措施NICU新生兒發(fā)育(fāyù)支持護(hù)理第六頁，共29頁。新生兒發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的高危(ɡāowēi)因素ImmenseVisualAppeal生物(shēngwù)因素環(huán)境因素極小(jíxiǎo)早產(chǎn)兒Morechoicesandvisualtrends高危因素新生兒新生兒新生兒缺氧缺血顱內(nèi)出血感染早產(chǎn)高膽紅素血癥嚴(yán)重疾病需長期機(jī)械通氣各種原因?qū)е聽I養(yǎng)缺乏遺傳代謝疾病等各種不適宜的刺激：噪音強(qiáng)光過多的觸覺刺激疼痛長期母子分離對(duì)無上述生物學(xué)危險(xiǎn)因素的極小早產(chǎn)兒，不利的環(huán)境刺激同樣可以引起神經(jīng)發(fā)育后遺癥的發(fā)生第七頁，共29頁。改變NICU環(huán)境1早產(chǎn)兒體位2鎮(zhèn)痛3非營養(yǎng)性吸吮4袋鼠式護(hù)理5NICU發(fā)育(fāyù)支持護(hù)理措施撫觸6第八頁，共29頁。改變NICU環(huán)境環(huán)境聲音強(qiáng)度低于50dB,暫時(shí)增強(qiáng)不應(yīng)超過70dB。NICU設(shè)備儀器產(chǎn)生的噪音應(yīng)低于40dB。檢查、治療、護(hù)理集中進(jìn)行，減少過多地搬動(dòng)患兒促進(jìn)安靜覺醒和安靜睡眠，對(duì)睡眠-覺醒狀態(tài)的轉(zhuǎn)換進(jìn)行支持降低環(huán)境光照，并用遮陽布覆蓋暖箱。除操作外，不應(yīng)用光線直接照射患兒。研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)光刺激可影響視覺發(fā)育，導(dǎo)致弱視斜視NICU新生兒發(fā)育(fāyù)支持護(hù)理第九頁，共29頁。早產(chǎn)兒體位搬動(dòng)危重早產(chǎn)兒時(shí)應(yīng)使頭部和身體成一直線，并使肢體收攏將患病的早產(chǎn)兒放置于俯臥位可提高氧合，改善通氣，降低呼吸頻率，增加胸部運(yùn)動(dòng)的同步性，減少呼吸暫停的發(fā)生。促進(jìn)胃排空，減少胃食管返流，增加睡眠時(shí)間，減少能量消耗機(jī)械通氣的患兒，頭處于側(cè)位可阻塞大腦靜脈回流，因此應(yīng)將這些患兒頭部放置于正中位長期水平俯臥位可影響早產(chǎn)兒姿勢(shì)的發(fā)育?！傍B巢”式體位支持可改善姿勢(shì)發(fā)育?？杉佑脣雰禾汗潭▽⒒純悍胖糜谶m當(dāng)體位（仰臥、俯臥、側(cè)臥）：肢體屈曲，髖部置于中線位不外旋，肩部向前，頭部于中線位，雙手可自由活動(dòng)NICU新生兒發(fā)育(fāyù)支持護(hù)理第十頁，共29頁。嗎啡和芬太尼可引起呼吸抑制NICU常用的非藥物鎮(zhèn)痛劑疼痛性操作前2分鐘24%蔗糖溶液0.5-1ml口服疼痛(téngtòng)藥物(yàowù)鎮(zhèn)痛藥物(yàowù)鎮(zhèn)痛口服葡萄糖口服葡萄糖第十一頁，共29頁。袋鼠(dàishǔ)式護(hù)理非營養(yǎng)性吸吮(xīshǔn)撫觸可明顯減少住院(zhùyuàn)天數(shù)，有助于從管飼到瓶飼的過渡而進(jìn)入全腸內(nèi)喂養(yǎng)，可促進(jìn)患兒行為反應(yīng)，減少操作時(shí)患兒應(yīng)激將新生兒放于母親或父親胸前，因類似于袋鼠行為取名為袋鼠護(hù)理。使母子肌膚直接接觸，通過觸覺刺激，可促進(jìn)新生兒體溫調(diào)節(jié)，減少呼吸暫停根據(jù)患兒的行為反應(yīng)進(jìn)行調(diào)整，并與患兒的睡眠-覺醒周期一致；干預(yù)時(shí)監(jiān)測(cè)患兒反應(yīng)，制定個(gè)體化方案；避免對(duì)所有早產(chǎn)兒進(jìn)行NICU新生兒發(fā)育支持護(hù)理第十二頁，共29頁。值得注意的是非營養(yǎng)性吸吮(xīshǔn)雖有助于營養(yǎng)性吸吮(xīshǔn)行為的發(fā)育，促進(jìn)對(duì)胃腸喂養(yǎng)的耐受性及體重增長，但對(duì)于某些吸吮(xīshǔn)吞咽不協(xié)調(diào)或無吸吮(xīshǔn)反射的新生兒,非營養(yǎng)性吸吮(xīshǔn)未能較好地促進(jìn)早產(chǎn)兒的吞咽功能口運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能更好地促進(jìn)早產(chǎn)兒或無吸吮(xīshǔn)動(dòng)作以及吸吮(xīshǔn)吞咽不協(xié)調(diào)的患兒盡早的經(jīng)口喂養(yǎng)口運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練使口運(yùn)動(dòng)功能，特別是非營養(yǎng)性吸吮(xīshǔn)正常化第十三頁，共29頁。早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程:早產(chǎn)兒從腸外營養(yǎng)轉(zhuǎn)換到完全經(jīng)口喂養(yǎng)通常需要經(jīng)歷5－7個(gè)階段(jiēduàn)全腸外營養(yǎng)→部分腸外營養(yǎng)+管飼→管飼→管飼+奶瓶喂養(yǎng)→奶瓶喂養(yǎng)→奶瓶喂養(yǎng)+母乳喂養(yǎng)→母乳喂養(yǎng)其中最重要也是最困難的階段(jiēduàn)就是從管飼轉(zhuǎn)換到完全經(jīng)口喂養(yǎng)在此階段(jiēduàn)中，開始經(jīng)口喂養(yǎng)和完全經(jīng)口喂養(yǎng)是早產(chǎn)兒面臨的兩個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)第十四頁，共29頁。經(jīng)口喂養(yǎng)是一個(gè)高度復(fù)雜的活動(dòng)，涉及神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)、自主等多系統(tǒng)的整合、成熟和協(xié)調(diào)早產(chǎn)兒容易出現(xiàn)吸吮吞咽功能障礙、吸吮－吞咽－呼吸失調(diào)、行為狀態(tài)組織能力低下等，導(dǎo)致(dǎozhì)經(jīng)口喂養(yǎng)困難吸吮－吞咽－呼吸的協(xié)調(diào)于相應(yīng)胎齡33－34周形成，直到足月才發(fā)育成熟。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為早產(chǎn)兒大約在34周胎齡才開始具備經(jīng)口喂養(yǎng)能力，但近年的研究指出，34周之前開始經(jīng)口喂養(yǎng)是可行的，且已證明其安全有效第十五頁，共29頁。口腔運(yùn)動(dòng)功能是實(shí)現(xiàn)經(jīng)口喂養(yǎng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)對(duì)喂養(yǎng)結(jié)局有重要影響(yǐngxiǎng)。吸吮－吞咽－呼吸之間的協(xié)調(diào)功能對(duì)于安全的經(jīng)口喂養(yǎng)至關(guān)重要，是實(shí)現(xiàn)安全經(jīng)口喂養(yǎng)的前提條件第十六頁，共29頁?？谶\(yùn)動(dòng)(yùndòng)訓(xùn)練的理論依據(jù)口腔運(yùn)動(dòng)功能的發(fā)育口腔運(yùn)動(dòng)功能指吸吮吞咽功能，有效的經(jīng)口喂養(yǎng)有賴于良好的吸吮及吞咽功能。孕13周的胎兒已有吸吮動(dòng)作，27－28周PMA時(shí)出現(xiàn)有節(jié)律(jiélǜ)的非營養(yǎng)性吸吮，至33－34周時(shí)形成吸吮模式，34周以后建立吸吮－吞咽模式，此后吸吮－吞咽比例達(dá)1:1，吸吮－吞咽速率、吸吮脈沖及每次吸吮奶量逐漸增多，40周左右吸吮功能達(dá)到成熟平臺(tái)期。吞咽反射出現(xiàn)于孕10－14周，32周PMA時(shí)形成較成熟的吞咽模式，此后變化不明顯吞咽活動(dòng)的發(fā)生與吸吮節(jié)律(jiélǜ)相對(duì)應(yīng)，節(jié)律(jiélǜ)性的吸吮運(yùn)動(dòng)是吸吮－吞咽模式形成的基礎(chǔ)第十七頁，共29頁?？谇?kǒuqiāng)運(yùn)動(dòng)功能的發(fā)育吸吮運(yùn)動(dòng)分為非營養(yǎng)性吸吮(NNS)和營養(yǎng)性吸吮兩種模式NNS表現(xiàn)為短陣快速吸吮，速率(sùlǜ)大約為2次/秒，較少引起吞咽動(dòng)作營養(yǎng)性吸吮的生理機(jī)制較NNS復(fù)雜，其發(fā)育晚于NNS，大約形成于32周PMA，它是新生兒獲取營養(yǎng)的主要途徑。營養(yǎng)性吸吮速度慢，約1次/秒，足月兒的吸吮脈沖可達(dá)10～30次/組，這種吸吮速率(sùlǜ)有利于增強(qiáng)吸吮壓力和吸吮－吞咽－呼吸協(xié)調(diào)。與足月兒相比，早產(chǎn)兒的吸吮壓力較低，吸吮脈沖較少，吸吮持續(xù)時(shí)間較短，吸吮速率(sùlǜ)較慢第十八頁，共29頁。營養(yǎng)性吸吮(xīshǔn)時(shí)舌的運(yùn)動(dòng)營養(yǎng)性吸吮的要素是舌的雙向運(yùn)動(dòng)。舌的中部反復(fù)向咽運(yùn)動(dòng)，隨著形成其前方和后方的正壓及負(fù)壓，頦舌骨肌的收縮使舌中部的連接部分下降至下頜骨的前突起(tūqǐ)，繼而舌內(nèi)的橫紋肌升高使移位的舌中部與其側(cè)緣平行，舌的全部、舌骨、下頜和下唇等部分在吸吮活動(dòng)中均交替地向下、向前，繼之以向上、向后擠壓并吸入液體或乳汁早產(chǎn)兒的舌運(yùn)動(dòng)呈現(xiàn)多種不成熟模式，如不連續(xù)蠕動(dòng)、隨意的非蠕動(dòng)性運(yùn)動(dòng)扭曲或震顫，易致吸吮吞咽功能障礙第十九頁，共29頁。第二十頁，共29頁。第二十一頁，共29頁。吸吮-吞咽-呼吸(hūxī)協(xié)調(diào)功能短陣快速吞咽與短陣快速呼吸交替進(jìn)行，短陣吞咽時(shí)經(jīng)常發(fā)生呼吸暫停、心動(dòng)過緩、呼吸速率、每分通氣量和氧飽和度下降研究發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒能夠通過反饋調(diào)節(jié)機(jī)制改變吸吮型態(tài)，保持恰當(dāng)?shù)哪塘魉俾室源龠M(jìn)吸吮－吞咽－呼吸協(xié)調(diào)，從而建立安全的經(jīng)口喂養(yǎng)喂養(yǎng)時(shí)給予恰當(dāng)?shù)目谇恢С?，可?kěyǐ)減少連續(xù)吞咽，有助于減少喂養(yǎng)期間心動(dòng)過緩及血氧飽和度下降的發(fā)生，并促進(jìn)吸吮－吞咽－呼吸的節(jié)律性和協(xié)調(diào)性對(duì)于促進(jìn)安全的經(jīng)口喂養(yǎng)具有重要意義第二十二頁，共29頁。口腔支持口腔支持技巧是喂奶時(shí)對(duì)下巴和臉頰的支撐性動(dòng)作，協(xié)助早產(chǎn)兒更好地吞咽，為提高下頜(xiàhé)骨的穩(wěn)定性和下頜(xiàhé)下壓力以達(dá)到最佳吸吮行為提供了支持，臉頰、頦部、頜部的支持便利了奶瓶喂養(yǎng)過程中吸吮的有效性。第二十三頁，共29頁?？谶\(yùn)動(dòng)(yùndòng)訓(xùn)練口腔感覺刺激食指戴上清潔消毒的指套（可以用一次性塑料薄膜手套代替）根據(jù)患兒的體質(zhì)采取適宜力度對(duì)患兒口周、雙唇、舌、牙齦、頰黏膜及咽岬部做點(diǎn)狀按摩，每日2次，每次2min口面肌群運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為增強(qiáng)患兒口輪匝肌、頰肌和咬肌的功能及運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性，用雙手拇指和食指按摩雙側(cè)面頰肌，指尖反復(fù)按壓唇周、面頰肌；用手掌和手指自患兒口周圍向口作有節(jié)律性的堅(jiān)定、溫和的觸摸；拇指和食指提拉唇周皮膚，每日2次，每次2min舌肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練戴清潔的指套或薄膜手套，用拇指和食指輕輕捏住患兒的舌體，進(jìn)行左右、上下運(yùn)動(dòng)，然后松開舌體，使其恢復(fù)原位，反復(fù)進(jìn)行，每次2min，每日2次；用壓舌板或食指對(duì)舌中央部位施行反復(fù)按壓，每日20次吞咽能力訓(xùn)練洗凈雙手，戴薄膜手套，用食指指腹碰觸舌的中部，對(duì)舌骨施行觸壓，向下壓舌4～6次，1～2次/s，停頓(tíngdùn)數(shù)秒后再重復(fù)做，每次2min，每日2次第二十四頁，共29頁。促進(jìn)各組織器官的成熟02預(yù)防營養(yǎng)缺乏和過剩03保證神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育04有利于遠(yuǎn)期健康05滿足生長發(fā)育的需要01早產(chǎn)兒營養(yǎng)治療的目的第二十五頁，共29頁。喂養(yǎng)(wèiyǎng)耐受性的判斷和處理觀察殘余奶量管飼喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒如殘余量＜喂養(yǎng)量50%，可將殘余量打回，連同母乳或配方奶達(dá)到預(yù)期喂養(yǎng)量；如＞50%，則減量或停喂一次；如胃液中含血液膽汁等則禁食，查找病因觀察腹脹測(cè)量腹圍，腹圍增加1.5cm或腹脹且有張力時(shí)應(yīng)減量或停喂一次，并查找原因觀察呼吸有無呼吸暫停，呼吸暫停與喂養(yǎng)體位的關(guān)系(guānxì)。如有胃食管返流，應(yīng)取頭高足低位俯臥位或右側(cè)臥位，減少每次喂養(yǎng)量，縮短喂養(yǎng)間隔嘔吐、胃殘余奶量增加、腹脹、腹部皮膚變色、腸鳴音消失、血便或大便潛血陽性，提示感染或壞死性小腸結(jié)腸炎，應(yīng)立即禁食第二十六頁，共29頁。經(jīng)口喂養(yǎng)是完成穩(wěn)定-生長期營養(yǎng)需求(xūqiú)必備的條件良好的口腔運(yùn)動(dòng)(yùndòng)有利于患兒遠(yuǎn)期發(fā)育三個(gè)年齡階段又稱轉(zhuǎn)變期，此時(shí)的目的是維持(wéichí)營養(yǎng)和代謝的平衡生后七天內(nèi)稱穩(wěn)定-生長期，此時(shí)的目標(biāo)是達(dá)到宮內(nèi)增長率，平均14.5/（Kg.d）臨床狀態(tài)穩(wěn)定至出院稱出院后時(shí)期，此時(shí)的目標(biāo)是完成追趕性生長出院至一歲第二階段第一階段第三階段早產(chǎn)兒對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)的需求第二十七頁，共29頁。減少(j