危重患者病情變化風(fēng)險評估制度電子版本

危重患者病情變化風(fēng)險評估制度(zhìdù)

與安全防范措施護(hù)理部第一頁，共18頁。評估(pínɡɡū)目的對危重患者(huànzhě)進(jìn)行病情評估的目的是早期發(fā)現(xiàn)危及患者(huànzhě)生命的生理異?，F(xiàn)象，確定糾正異?，F(xiàn)象的適當(dāng)措施，早期做出診斷。第二頁，共18頁。導(dǎo)管滑脫危險評估內(nèi)容神經(jīng)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)排泄系統(tǒng)實驗室檢查營養(yǎng)(yíngyǎng)或代謝系統(tǒng)第三頁，共18頁。評估要求(yāoqiú)一、每班責(zé)任護(hù)士均需根據(jù)病人病情評估分管病人，密切監(jiān)測與記錄，給予相應(yīng)的護(hù)理措施，并需班班床頭交接。二、病人病情加重時再評估，應(yīng)由高級責(zé)任護(hù)士執(zhí)行，并落實相應(yīng)的護(hù)理措施。三、每日病人的評估包括一般情況評估及根據(jù)病情選擇評估系統(tǒng)。第四頁，共18頁。（一）中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)系統(tǒng)評估1、患者入院時，顱腦損傷、腦血管疾病、心肺(xīnfèi)復(fù)蘇前后、中毒、術(shù)后、病情變化、使用麻醉鎮(zhèn)靜類等特殊藥物時應(yīng)隨時評估。2、意識障礙患者使用Glasgow評分標(biāo)準(zhǔn)評估患者意識障礙或昏迷程度。意識狀態(tài)的顯著惡化往往提示代償機(jī)制耗竭或嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，需立即進(jìn)行支持治療。3、發(fā)現(xiàn)患者意識改變，應(yīng)同時觀察患者生命體征、瞳孔大小對光反應(yīng)、眼球運(yùn)動等有無改變，以評估患者的中樞神經(jīng)功能。第五頁，共18頁。（二）呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)評估1、自主呼吸情況及呼吸形態(tài)。無論患者是否出現(xiàn)呼吸衰竭，呼吸頻數(shù)改變均提示(tíshì)病情危重。脈搏氧飽和度不能作為單獨(dú)呼吸判斷指標(biāo)，呼吸異常進(jìn)入晚期時才會明顯降低。如果患者雖有呼吸困難卻沒有氧合障礙，應(yīng)立即尋找非呼吸因素，如代謝性酸中毒或全身性感染。2、觀察人工氣道的種類、深度、固定及氣囊情況。有無氣道梗阻，通過視診、觸診、聽診發(fā)現(xiàn)氣道梗阻的證據(jù)。應(yīng)注意氣道梗阻患者若出現(xiàn)高碳酸血癥或意識狀態(tài)惡化，往往提示(tíshì)代償機(jī)制耗竭，或心動過緩提示(tíshì)即將發(fā)生心跳呼吸驟停。第六頁，共18頁。（二）呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)評估3、呼吸機(jī)運(yùn)行情況。4、兩肺呼吸音。聽診時注意有無喘鳴音。應(yīng)注意上氣道梗阻患者(huànzhě)可能沒有喘鳴音，特別是病情極重的患者(huànzhě)。5、血?dú)夥治銮闆r。6、胸腔閉式引流：置管深度及部位、引流位置清潔、引力水柱波動情況、密閉系統(tǒng)緊密性穩(wěn)固、引流物情況。第七頁，共18頁。（三）心血管系統(tǒng)(xìtǒng)評估1、心電監(jiān)護(hù)連接情況。2、心電血壓監(jiān)護(hù)結(jié)果(jiēguǒ)評估并記錄。除血壓觀察外，不能忽視代償機(jī)制影響，低血壓往往是心血管功能異常的晚期表現(xiàn)。應(yīng)注意有無皮膚濕冷，少尿、代謝性酸中毒，毛細(xì)血管充盈時間延長等表現(xiàn)。注意分辨休克的種類。3、評估和記錄壓瘡分期、部位、面積及處理。第八頁，共18頁。（四）排泄系統(tǒng)評估(pínɡɡū)1、導(dǎo)尿管在位、固定、緊接于引流袋。2、液體平衡、特殊化指標(biāo)等情況。3、異常排尿(páiniào)觀察、記錄及處理。4、異常排便觀察、記錄及處理。第九頁，共18頁。（五）實驗室檢查(jiǎnchá)重點觀注實驗室檢查指標(biāo)(zhǐbiāo)包括：動脈血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)、腎功能、血常規(guī)及凝血指標(biāo)(zhǐbiāo)。第十頁，共18頁。（六）導(dǎo)管滑脫危險(wēixiǎn)因素評估按照《導(dǎo)管危險因素評估表》的各項內(nèi)容對帶有導(dǎo)管的患者進(jìn)行及時評估，避免(bìmiǎn)導(dǎo)管滑脫的危險，保障患者安全。第十一頁，共18頁。六、安全(ānquán)防范措施責(zé)任護(hù)士每日評估后，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，評價效果，記錄在護(hù)理記錄單上。護(hù)士長督查并簽名。1、根據(jù)患者病情嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。通過意識(yìshí)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度情況評估患者病情變化。第十二頁，共18頁。安全(ānquán)防范措施2、當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化或潛在(qiánzài)變化時，通知醫(yī)生，并進(jìn)行以下的觀察，積極配合醫(yī)生及時處理。（1）迅速確認(rèn)氣道通暢、判斷通氣和循環(huán)狀態(tài)。（2）確認(rèn)所有的監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)線、靜脈管道、胸管、尿管通暢并正常工作。（3）確認(rèn)所有的監(jiān)護(hù)報警設(shè)置適當(dāng)。（4）確認(rèn)呼吸機(jī)連接正確。第十三頁，共18頁。安全(ānquán)防范措施（5）檢查氣管插管的位置和氣囊容量。（6）確認(rèn)胸引管開放并引流通暢。（7）檢查心率和心律。（8）檢查脈搏、皮膚顏色、體溫(tǐwēn)和尿量。測定中心靜脈壓、肺動脈壓等。（9）檢查術(shù)后出血情況：注意傷口有無滲血、引流管及胸管的引流量。第十四頁，共18頁。安全(ānquán)防范措施（10）意識狀態(tài)、瞳孔大小、對光反應(yīng)、及四肢活動情況(qíngkuàng)（11）觀察尿量及尿液性質(zhì)。（12）確認(rèn)胃管的通暢和位置，觀察胃管引流液有無血性液體。（13）測定體溫：通過測定中心體溫和外周體溫，比較二者有無差異。（14）檢查特殊用藥輸注情況(qíngkuàng)，確保給藥無誤。（15）觀察實驗室檢查指標(biāo)。如血鉀、血鈉PH值、碳酸氫根第十五頁，共18頁。安全(ānquán)防范措施3、備好必要的搶救藥品和設(shè)備。出現(xiàn)下列情況時，需立即(lìjí)呼叫醫(yī)生。（1）對患者情況感到擔(dān)心。（2）氣道發(fā)生危險，出現(xiàn)喉鳴。（3）心率發(fā)生急性改變，＜40次/分或＞150次/分。（4）收縮壓發(fā)生急性改變，＜90mmHg。第十六頁，共18頁。安全(ānquán)防范措施（5）呼吸頻率發(fā)生急性改變，＜8或＞30