手術室搶救工作制度教學內(nèi)容

手術室搶救工作制度(zhìdù)

第一頁，共63頁。一、手術室搶救工作制度(zhìdù)

第二頁，共63頁。搶救工作迅速，及時，有效，是醫(yī)療護理工作中一項很重要的任務。必須加強搶救工作的科學管理，認真執(zhí)行規(guī)章制度，為患者的生命(shēngmìng)贏得搶救時機。1．由護士長擔任搶救的組織工作。2．參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，以便搶救工作有條不紊。3．參加搶救人員必須聽從指揮，堅守崗位，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，密切配合麻醉醫(yī)師和手術醫(yī)師做好各項處置，并認真記錄搶救記錄單。4．搶救中所用藥品的空安琣均應保留，搶救完畢經(jīng)兩人查對后方可棄去。5．搶救完畢，除做好搶救記錄，登記和終末處理外，還需做好搶救總結(jié)；6．搶救物品必須每日檢查，并登記。合格率應為100％，。應備有常見搶救預案，各級人員應熟練專科搶救工作。7．接到外出搶救通知，手術室人員應在指定時間內(nèi)準備好搶救物品。第三頁，共63頁。[搶救(qiǎngjiù)基本流程]

（一）保持靜脈通路的通暢：檢查靜脈通路是否能夠滿足需求；必要時根據(jù)醫(yī)生的要求建立靜脈通路；（二）急救設備和物品立即準備到位，確保使用性能備好急救車、除顫器備好急救藥品、液體(yètǐ)根據(jù)需求備溫毯、冰塊等輔助用物第四頁，共63頁。（三）匯報制度(zhìdù)的落實護士要及時向本病區(qū)護士長匯報；護士長要立即(lìjí)到現(xiàn)場指揮協(xié)調(diào)搶救，必要時調(diào)人協(xié)助并明確參加搶救人員的職責和分工。護士長要及時向總護士長匯報第五頁，共63頁。（四）人員(rényuán)分工

臺上護士仍在臺上配合或待命臺下護士根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑抽藥、給藥并及時記錄注意:嚴格落實三查七對制度(zhìdù)、急搶救臨時遵醫(yī)囑要和醫(yī)生口頭重復（唱藥）并和醫(yī)生一同查對無誤后給藥要嚴格按藥品的使用規(guī)定給藥：劑量、濃度、時間、用法給藥前、中、后要認真查對第六頁，共63頁。（五）護理(hùlǐ)表格書寫

嚴格按護護理文書記錄管理制度執(zhí)行（如下）1.護理文書是患者病情轉(zhuǎn)歸過程(guòchéng)的科學記錄，是診斷、治療、科研的資料也是法律依據(jù)，因此對護理文書必須認真妥善的保管。2.護理文書由當班護士在規(guī)定的時間內(nèi)完成記錄工作。3.各種護理文書的書寫應做到“四要”：即書寫要完整，字跡要清楚，記錄要及時，要運用醫(yī)學術語。4.護理表格中各項眉欄要填寫完整，一律用藍鋼筆正楷書寫，內(nèi)容按要求用紅藍鋼筆書寫，頁碼一律用阿拉伯數(shù)字，不能涂改，簽名處要簽全名。5.各種記錄內(nèi)容要求客觀、真實、準確、及時、完整。各種護理文書記錄需由護士長檢查后方可入病歷存檔。6.護理部定期對全院的護理文書記錄進行抽查并記錄抽查情況，總護士長定期對所屬護理單元的護理文書記錄進行抽查并記錄抽查情況。7.護理文書按要求在規(guī)定地點保存，超過保存期限銷毀時，應有銷毀記錄。第七頁，共63頁。（六）嚴密(yánmì)觀察術中變化

1.注意觀察出入量的變化：及時根據(jù)醫(yī)囑更換液體，以免液體走空；認真準確記錄出入量；觀察尿袋并及時更換、準確記錄。2.注意觀察病人的體位和皮膚：避免因搶救導致病人電燒傷等皮膚損傷；嚴禁在術中使用熱水袋！使用冰袋時注意用治療巾包裹，不可(bùkě)直接防于病人的皮膚上并注意檢查冰袋開口處要密封好、有無破損以免冰水外滲。3.注意觀察環(huán)境：非本手術間搶救人員一律不得在手術間；盡量保持環(huán)境的整齊，忙而不亂；不用的線路（電刀線）和管道可適當歸整，以便利搶救。第八頁，共63頁。（七）和麻醉醫(yī)生、手術醫(yī)生的核對搶救記錄(jìlù)根據(jù)

1.出入量要準確、時間要一致2.用藥時間、劑量、用法要準確、一致3.血壓(xuèyā)等生命體征的記錄要準確、一致4.除顫等特殊搶救的記錄要準確、一致5.字跡要工整、不可有涂改；要執(zhí)行人本人簽名；6.做好搶救小結(jié)第九頁，共63頁。（八）和病房(bìngfáng)的交接班

1.交病歷、影象學資料、衣物2.交術中出入量和交班時的液體3.交皮膚并共同查看皮膚及輸液部位(bùwèi)并簽字4.交血制品等及用后的血袋。第十頁，共63頁?！緭尵?qiǎngjiù)預案】

[失血性休克搶救][局麻藥中毒搶救][高血壓患者的麻醉][心臟病患者非心臟手術(shǒushù)的麻醉][顱腦手術(shǒushù)患者的麻醉][氣管內(nèi)插管]

[心肺復蘇搶救]第十一頁，共63頁。[失血性休克(xiūkè)搶救]

1.做好充分的術前準備，爭分奪秒，盡快開始搶救生命的手術。2.保證可供快速輸液的兩條靜脈通路(tōnglù)通暢，備好庫血和其他抗休克溶液及有關藥物。如代血漿、林格氏液……、碳酸氫鈉等?？焖佥斎氲姆椒ǎ孩?毫升注射器推注；②直接擠壓小壺；③手動或電動加壓袋；④輸液泵；專人負責輸入。3.休克患者的麻醉處理應把支持機體生理功能放在首位。范圍小的手術宜用局麻或神經(jīng)阻滯，大手術先行氣管內(nèi)插管、給氧。手術在局麻下進行，情況好轉(zhuǎn)后改全麻。休克糾正前禁用推管內(nèi)麻醉，先抗休克再手術。4.中毒性休克應特別注意糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、低氧血癥以及凝血能障礙等。5.作好血流動力學監(jiān)測，包括動脈血壓、中心靜脈壓、血氧飽和度、心電圖、尿量，必要時監(jiān)測毛細血管楔壓和心排血量。第十二頁，共63頁。[局麻藥中毒(zhòngdú)搶救]

（一）局麻藥中毒的臨床表現(xiàn)1.輕度中毒出現(xiàn)興奮，激動多語，頭痛，頭暈，舌唇麻木，惡心嘔吐，顏面潮紅，肌肉抽動，呼吸加快，血壓下降等。2.嚴重時出現(xiàn)驚厥或由興奮轉(zhuǎn)為抑制狀態(tài)。表現(xiàn)有精神淡漠(dànmò)，呼吸減慢，血壓下降，全身肌肉抽動直至意識喪失，休克，呼吸困難，面色蒼白，出冷汗等。3.局麻藥最突出的毒性反應是驚厥。第十三頁，共63頁。（二）局麻藥中毒(zhòngdú)的搶救

1.發(fā)生驚厥時要注意控制躁動保護病人，避免發(fā)生意外的損傷；2.吸氧，并進行輔助或控制呼吸；3.開放靜脈輸液，維持血流動力學的穩(wěn)定；4.鎮(zhèn)靜解痙：靜注硫噴妥鈉50-100mg（2.5%溶液2-4ml）或其他快速巴比妥類藥物，但勿過量以避免發(fā)生呼吸抑制；也可靜脈注射地西泮2.5-5.0mg。靜脈注射短效的肌松藥如琥珀(hǔpò)膽堿（1mg/kg），即可停止肌肉痙攣性收縮。（如果病人在應用巴比妥類或地西泮后仍繼續(xù)驚厥，則是應用肌松藥的適應癥）。第十四頁，共63頁。（三）局麻藥中毒(zhòngdú)的預防

1.有效(yǒuxiào)的預防藥物是地西泮和其他苯二氮卓類藥，最大的優(yōu)點是對驚厥有較好的保護作用，且對人體生理干預最小。2.警惕超量，防止局麻藥誤入血管內(nèi)，必須細心抽吸有無回血，注入全量前先給試驗量。3.在局麻藥中加用腎上腺素以減慢吸收及延長麻醉時效。4.警惕毒性反應的早期癥狀，如驚恐，突然入睡，興奮多語，肌肉抽動等。第十五頁，共63頁。[高血壓患者(huànzhě)的麻醉]

1.術前對患者做出全面評估，尤其要注意心、腦、腎等臟器的受累情況。術前服降壓藥的患者，在術中要注意其副作用。2.高位硬外阻滯慎用、腰麻限于低位，全麻誘導力求平順，靜注丙泊酚速度(sùdù)不要過快。3.麻醉中避免血壓劇烈波動，血壓下降時應找原因，升壓藥分次小量給予。4.密切關注各項監(jiān)測指標。第十六頁，共63頁。[心臟病患者(huànzhě)非心臟手術的麻醉]

1.麻醉前了解心臟功能及用藥情況、注意洋地黃，?-受體阻滯劑的副作用。2.心功能尚可者，麻醉選擇與一般患者相似，麻醉中避免加重心臟負荷。3.心功能不良者要經(jīng)內(nèi)科治療(zhìliáo)、避免使用對循環(huán)干擾大的麻醉藥和療法。4.急性心梗6個月內(nèi)不宜作擇期手術。5.術中監(jiān)測，尤應注意血流動力學、心律、尿量。第十七頁，共63頁。[顱腦(lúnǎo)手術患者的麻醉]

1.麻醉(mázuì)前注意顱內(nèi)壓，顱內(nèi)壓高的患者適當降壓，對大量使用脫水藥患者要注意低血容量和電解質(zhì)的紊亂。2.多選用氣管內(nèi)插管全麻，避免使用升高顱內(nèi)壓藥物。3.注意頭的位置，防止呼吸道梗阻和頸靜脈回流受阻。4.術中加強監(jiān)測，注意呼吸、心律變化，發(fā)現(xiàn)問題及時與術者聯(lián)系共同處理。第十八頁，共63頁。[氣管(qìguǎn)內(nèi)插管]

1.插管前必須檢查用具是否齊全和適用。2.須在麻醉(mázuì)允許、下頜肌肉松弛、反射減弱時行插管。3.插管動作應輕柔敏捷，使用喉鏡時勿損傷門齒，并注意防止手術床及患者其它部位的震動，以免導致負損傷。4.氣管內(nèi)插管后，要注意胸廓活動和聽診肺呼吸音。放入牙墊后退出喉鏡，導管套囊注氣充分適度。5.氣管導管應妥為固定。第十九頁，共63頁。[心肺(xīnfèi)復蘇搶救]

1.叩擊心前區(qū)，左手掌平放于心前區(qū)，右手握拳、捶擊心前區(qū)1—2次。2.胸外心臟按壓：3.面罩加壓給氧及盡快插入氣管導管。4.迅速建立靜脈輸液通路，靜脈給藥或心內(nèi)注射藥物。常用藥：①腎上腺素1mg必要時重復應用②利多卡因③阿托品④碳酸氫鈉⑤10%葡萄糖酸鈣⑥異丙酚5.心博：心電監(jiān)護，必要時電擊除顫（必要時），胸內(nèi)心臟按壓。6.低溫療法：迅速準備冰袋降溫，保護(bǎohù)腦功能。7.抽動脈血：做血氣分析。第二十頁，共63頁。有生命危險的急危重癥五種(wǔzhǒnɡ)表現(xiàn)A.Asphyxia窒息及呼吸困難（常見胸部穿透傷、氣胸或上R梗阻）B.Bleeding大出血與休克（短時間(shíjiān)內(nèi)急性出血量＞800ml）C.C1：Cardiopalmus心悸或者C2：Coma昏迷D.Dying(die)正在發(fā)生的死亡（心臟停搏時間(shíjiān)不超過8~10分鐘）第二十一頁，共63頁。二、急危重癥的快速識別

要點(yàodiǎn)——生命“八征”

（T、P、R、BP，C、A、U、S）

第二十二頁，共63頁。

血壓BPbloodpressure生命(shēngmìng)八征（1）123423體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse第二十三頁，共63頁。通過對生命(shēngmìng)“八征”的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥——T、P、R、BP、C、A、U、S。1、體溫（T）正常值為36~37℃；體溫超過37℃稱為發(fā)熱，低于35℃稱為低體溫。第二十四頁，共63頁。2、脈搏（P）正常(zhèngcháng)60~100次/分、有力；同時聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。3、呼吸（R）正常(zhèngcháng)14~28次/分、平穩(wěn)；同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。第二十五頁，共63頁。4、血壓（BP）正常收縮壓＞100mmHg或平均動脈壓(màiyā)＞70mmHg（平均動脈壓(màiyā)＝舒張壓＋1/3脈壓(màiyā)差）一旦血壓低于此數(shù)值，即應考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過90mmHg，則稱之為高血壓。第二十六頁，共63頁。皮膚(pífū)粘膜skin&membrane生命(shēngmìng)八征（2）523867

神志Cconsciousness

尿量U

urine

瞳孔Aappleofone'seye

第二十七頁，共63頁。5、神志（C）正常神志清楚、對答如流，采用格拉斯哥評分≥9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生(fāshēng)昏迷；各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應）、中度昏迷（無應答反應）與深昏迷（無肢體反應）三種程度。第二十八頁，共63頁。6、瞳孔（A）正常直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓對光反應靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止(tíngzhǐ)，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量（U）正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。第二十九頁，共63頁。8、皮膚(pífū)黏膜（S）皮膚(pífū)蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚(pífū)和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚(pífū)黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚(pífū)黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。第三十頁，共63頁。三、急危重癥的處理(chǔlǐ)技巧第三十一頁，共63頁。急危重癥的醫(yī)學專業(yè)特點(tèdiǎn)突發(fā)性、不可預測，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因時限緊迫，病情進展快、預后差，應爭分奪秒、強化時間觀念，趕在“時間窗”內(nèi)盡快實施目標(mùbiāo)治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療第三十二頁，共63頁。1、最重要的專業(yè)思路(sīlù)與對策——對有生命危險的急癥者，必須先“開槍”、再“瞄準”，即：判斷、但暫不診斷對癥、但暫不對因救命、但暫不治病所謂先“救人”、然后(ránhòu)再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規(guī)！第三十三頁，共63頁?；颊?huànzhě)病情按輕重緩急分為五類(criticalpatient)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分鐘內(nèi)接受(jiēshòu)病情評估和急救措施可根據(jù)當時急診搶救情況適當延時給予(jǐyǔ)診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復蘇生命垂?；颊哂猩ｋU急癥者暫無生命危險急癥者普通急診患者非急診患者30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時予急診處理第三十四頁，共63頁。（1）先“開槍(kāiqiānɡ)”、再“瞄準”！A、呼吸困難（Asphyxia）—端坐(duānzuò)體位—立即開放氣道—給予有效吸氧第三十五頁，共63頁。（2）先“開槍(kāiqiānɡ)”、再“瞄準”！B、大出血（Bleeding）—立即徹底止血—建立靜脈(jìngmài)通路—快速補液擴容第三十六頁，共63頁。（3）先“開槍(kāiqiānɡ)”、再“瞄準”！C1、心悸(xīnjì)（Cardiopalmus）—端坐體位—有效吸氧—建立靜脈通路第三十七頁，共63頁。（4）先“開槍(kāiqiānɡ)”、再“瞄準”！C2、昏迷（Coma）—開放(kāifàng)氣道—有效吸氧—建立靜脈通路第三十八頁，共63頁。（5）先“開槍(kāiqiānɡ)”、再“瞄準”！D、瀕死狀態(tài)（Dying）—立即(lìjí)呼救、仰臥位—盡快徒手心肺復蘇—電擊除顫+復蘇藥物第三十九頁，共63頁。2、最基本的五項急救首要措施——適用于任何急危重癥：（1）體位——仰臥、側(cè)臥(cèwò)或端坐位（2）開放氣道——保持呼吸道暢通（3）有效吸氧——鼻導管或面罩（4）建立靜脈通路——應通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡——酌情靜脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）第四十頁，共63頁。常見的水電酸鹼失衡之類型水失衡——如脫水（絕食、腹瀉等原因）、血容量不足（各種休克都可引起），或者相反為水中毒（稀釋性低血鈉）、血容量過多(ɡuòduō)（急性腎功能衰竭、急性左心衰竭）；電解質(zhì)失衡——如低/高鈉血癥、低/高鉀血癥、低血鈣、低血鎂等；酸鹼失衡——如代謝性酸/鹼中毒、呼吸性酸/鹼中毒、混合性酸中毒第四十一頁，共63頁。3、廣義的ABCD“萬用”急救流程適用于任何急危重癥——C.循環(huán)：心臟(xīnzàng)+血管+血液A.判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開放氣道B.呼吸：給氧+人工呼吸D.評估：搶救過程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測生命八征第四十二頁，共63頁。A第三步開放氣道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞(zǔsè)、立即開放氣道第二步呼吸Breathing有效(yǒuxiào)吸氧人工呼吸第四步評價Diagnoses生命(shēngmìng)八征心電監(jiān)護脈氧飽和度BCD萬用的急診施救措施與流程第一步

判斷(貫穿)Assessment是否昏迷？循環(huán)心臟（心力、心律）血管（有無出血）血液（量和質(zhì)）第四十三頁，共63頁。4、狹義的ABCD急救流程僅適用于心肺復蘇——C循環(huán)：胸外心臟按壓A判斷+氣道：徒手開放氣道B呼吸：口對口人工呼吸D電擊(diànjī)除顫+復蘇藥物（高級）第四十四頁，共63頁。5、現(xiàn)場急救“七大”基本技術要求醫(yī)護人員必須(bìxū)人人掌握的基本功，通過長期的模擬訓練提高動手能力。具體包括兩大類基本操作技能，涉及到心肺復蘇有3項，涉及到創(chuàng)傷急救有4項。第四十五頁，共63頁。（1）基礎生命(shēngmìng)支持（BLS）有關現(xiàn)場心肺復蘇的基本操作技能共有3項技術——a.徒手心肺復蘇ABCb.電擊除顫D（及心電圖識別）c.復蘇藥物（及氣管插管）第四十六頁，共63頁。（2）基礎創(chuàng)傷急救（BTLS）有關創(chuàng)傷的現(xiàn)場急救基本操作技能共有4項，稱之為外傷的四大急救基本技術(jìshù)——d.止血e.包扎f.固定g.搬運第四十七頁，共63頁。6、各種支持療法與高級(gāojí)手段呼吸支持——人工呼吸機、人工肺循環(huán)支持——強心、抗休克、血管活性藥物、抗心律失常腦功能支持——降顱壓、亞低溫腎功能支持——人工腎、血液凈化肝功能支持——人工肝、保肝藥物第四十八頁，共63頁?？偨Y(jié)通過對所謂生命“八征”（包括T、P、R、BP，C、A、U、S）的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于常見急危重癥的“六衰”范疇。有關急危重癥的處理技巧，請記住最重要的思路是先“開槍”、再“瞄準”，采取最基本的五項急救首要措施，廣義和狹義的ABCD急救流程，現(xiàn)場急救“七大”基本技術，以及各種支持療法與高級(gāojí)手段。第四十九頁，共63頁。常見(chánɡjiàn)危重急癥搶救步驟簡圖（一）呼吸(hūxī)心跳驟停第五十頁，共63頁。心跳(xīntiào)呼吸驟停意識喪失(sàngshī)大動脈搏動消失呼吸停止瞳孔散大A確保呼吸道通暢(tōngchàng)1清除口腔異物2頭后仰3使用通氣管道B人工呼吸1呼氣吹入性人工呼吸2氣管插管或氣管切開3呼吸機C心臟按壓1心前區(qū)叩擊2胸外心臟按壓3胸內(nèi)心臟擠壓呼吸心跳復蘇應同時進行，必要時可心內(nèi)注射復蘇藥物指征措施呼吸復蘇心臟復蘇第五十一頁，共63頁。D進一步復蘇(fùsū)措施頭部降溫(jiàngwēn)，使用冰袋、冰帽、冰枕心電監(jiān)護心室顫動粗顫波心內(nèi)注射(zhùshè)利多卡因胸外或胸內(nèi)電擊除顫細顫波心腔內(nèi)注射腎上腺素心室停頓心電機械分離心內(nèi)注入腎上腺素、異丙腎、阿托品、4％NaHCO3、5％氯化鈣胸外或胸內(nèi)心臟擠壓心臟起搏建立靜脈通道（靜脈穿刺、靜脈切開）1輸液內(nèi)容5－10％葡萄糖酸鈣、5％葡萄糖鹽水、低右、堿性溶液、脫水劑、抗生素、皮質(zhì)激素、能量合劑等2輸血漿、全血、代血漿胸外或胸內(nèi)心臟按壓第五十二頁，共63頁。（二）休克第五十三頁，共63頁。診斷(zhěnduàn)：收縮壓〈90mmhg脈細速、出冷汗、四肢濕冷觀察：微循環(huán)、血壓、尿量、中心(zhōngxīn)靜脈壓感染性心源性出血性過敏性針灸(zhēnjiǔ)吸氧補充血容量低右或706代血漿抗過敏：腎上腺素、激素，可以重復抗生素：青霉素慶大、氯霉素不同組合調(diào)節(jié)血管：654－2每次20mg，阿托品2mg從小壺滴入，舒縮功能多巴胺＋阿拉明腎上腺皮質(zhì)激素氫化可的松、地米葡萄糖預防腎衰及減輕腦水腫20％甘露醇抗過敏氫化可的松升壓藥多巴胺阿拉明糾正代酸4％碳酸氫鈉第五十四頁，共63頁。（三）上消化道出血(chūxiě)第五十五頁，共63頁。嘔血(ǒuxuè)安靜，適當給予鎮(zhèn)靜藥，詢問病史，出血(chūxiě)誘因，判斷出血(chūxiě)部位檢查神志、血