女性不孕課件初稿

第一節(jié)女性不孕

女性不孕-概述

1.關(guān)于發(fā)生率：

70—80年代數(shù)據(jù)差距較大

Mosher:美國19—49歲15%Borrio:澳大利亞10%--12%Rantale:芬蘭30—40歲15.4%

井上正人:日本20%

女性不孕-概述WHO八十年代末在25個國家的33個研究中心組織一次標(biāo)準(zhǔn)化診斷的不孕癥夫婦調(diào)查，結(jié)果表明發(fā)達(dá)國家不孕發(fā)病率5%--8%

發(fā)展中國家一些地區(qū)達(dá)30%

我國不孕癥發(fā)病率：相關(guān)報(bào)道10%左右，有逐年上升的趨勢。預(yù)測每年增800—1000萬對女性不孕-概述不孕癥發(fā)病率增高的原因：

1婚姻延遲和生育延遲

2避孕方法的廣泛采用

3人工流產(chǎn)的濫用

4環(huán)境和生態(tài)問題的影響

5戰(zhàn)爭或饑荒等經(jīng)濟(jì)條件的不利影響女性不孕-概述2.不孕癥的定義

一對有正常性生活的夫婦，未經(jīng)避孕在兩年后仍未懷孕者。

原發(fā)不孕：以往從未有妊娠者。繼發(fā)不孕：繼往妊娠過，后未避孕2年仍不孕者。

為早診斷、早治療，世衛(wèi)組織1995年編《不育夫婦標(biāo)準(zhǔn)檢查與診斷手冊》將不孕癥標(biāo)準(zhǔn)定為“一年”。女性不孕-發(fā)病的相關(guān)因素（一）年齡

年齡越大發(fā)病率越高

女性不孕-發(fā)病的相關(guān)因素（二）體重

1.過度肥胖常發(fā)生慢性不排卵1）肝臟合成性激素結(jié)合蛋白↓有活性的、游離的睪酮↑2）促性腺激素分泌節(jié)律改變卵巢或腎上腺分泌雄激素↑3）組織利用葡萄糖障礙，代償性胰島素水平↑通過卵巢自分泌和旁分泌系統(tǒng)雄激素↑女性不孕-發(fā)病的相關(guān)因素（二）體重

2.過于消瘦神經(jīng)性厭食運(yùn)動量過大消瘦體內(nèi)脂肪過少饑餓等以脂肪為原料的性激素分泌不足閉經(jīng)和不孕女性不孕-發(fā)病的相關(guān)因素（三）精神、心理因素心理創(chuàng)傷使中樞兒茶酚胺和β－內(nèi)啡呔↑干擾垂體功能，使排卵障礙女性不孕-發(fā)病的相關(guān)因素情緒緊張可通過自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)影響生殖過程

1.卵巢內(nèi)的自主神經(jīng)控制卵巢的血液供應(yīng)、卵巢的收縮、卵泡的生長及排卵。

2.輸卵管各部有豐富的交感神經(jīng)末梢，其興奮性的改變可影響卵、受精卵的運(yùn)輸。

3.子宮自主神經(jīng)的興奮性變化可影響植入。女性不孕-發(fā)病的相關(guān)因素（四）醫(yī)療手術(shù)史以往手術(shù)史可明顯提高不孕癥的發(fā)病率如：各種盆腔手術(shù)幼年的腸道手術(shù)內(nèi)膜異位手術(shù)慢性盆腔膿腫或炎癥手術(shù)可導(dǎo)致盆腔粘連女性不孕-發(fā)病的相關(guān)因素（五）感染生殖道炎癥（包括性傳播疾?。┡枨谎装Y人流后感染女性不孕-發(fā)病的相關(guān)因素反復(fù)發(fā)作慢性的盆腔炎癥使盆腔、輸卵管發(fā)生嚴(yán)重病變女性不孕-病因及發(fā)病機(jī)制女性正常生育的基本條件

1）卵巢內(nèi)卵泡發(fā)育正常，排卵正常

2）生殖管道發(fā)育正常且功能正常

3）形態(tài)、數(shù)量、運(yùn)動、受精能力正常的精子以上任一環(huán)節(jié)發(fā)生問題都能造成不孕

另：10-15%為不明原因不孕女性不孕-病因及發(fā)病機(jī)制病因大致可歸納為四個方面（一）排卵障礙發(fā)生率約占25-30%左右如：卵巢早衰多囊卵巢先天性性腺發(fā)育不全黃體功能不足等（二）盆腔因素約占30%

如：輸卵管不通內(nèi)膜異位生殖道炎癥、畸形腫瘤等女性不孕-病因及發(fā)病機(jī)制（三）免疫因素

1.抗精子抗體（AsAb）

2.抗子宮內(nèi)膜抗體（EMAb）

3.抗卵巢抗體（AoA）

4.抗心磷脂抗體（AcA）

5.抗透明帶抗體（AZp）等

AsAb和EMAb產(chǎn)生原因及作用機(jī)制：（四）不明原因女性不孕-診斷（一）診斷步驟

1.病史的采集除月經(jīng)史、發(fā)育史、婚姻史、性生活史、孕產(chǎn)史、家族史外應(yīng)注意傳染病接觸史、手術(shù)史、盆腔感染史、職業(yè)史、寵物喂養(yǎng)史女性不孕-診斷2.臨床表現(xiàn)是否有月經(jīng)紊亂、腹痛、盆腔疼痛、白帶異常、小腹腫塊、第二性征發(fā)育、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)等。3.體格檢查除常規(guī)檢查外，注意發(fā)育、營養(yǎng)、第二性征、體態(tài)、有無溢乳、毛發(fā)分布等。女性不孕-診斷4.特殊檢查有選擇的進(jìn)行原則：簡單→復(fù)雜便宜→昂貴安全→風(fēng)險(xiǎn)（二）排卵障礙的診斷

1.基礎(chǔ)體溫測定排卵日后體溫上升0.3—0.5度,維持10天以上。女性不孕-診斷2.宮頸黏液測定

a排卵前雌激素刺激：黏液稀薄、透明、拉絲長，羊齒狀結(jié)晶

b排卵后孕激素刺激：黏液粘稠、渾濁、發(fā)白，橢圓狀小體女性不孕-診斷

3.子宮內(nèi)膜組織學(xué)檢查連做2個周期取黃體期內(nèi)膜，驗(yàn)證分泌期內(nèi)膜時相比實(shí)際周期日延遲2天以上，可診斷黃體功能不全

4.B超監(jiān)測精確、方便、無創(chuàng)、價廉正常卵泡D＝17-25mm

內(nèi)膜厚度排卵前應(yīng)為9-13mm女性不孕-診斷

5.激素的測定（1）FSH:周期的第3天測

FSH＜10u/L卵巢反應(yīng)良好；

FSH＞20u/L提示卵巢衰退；

FSH反復(fù)＞18u/L誘導(dǎo)排卵治療成功的希望很小。女性不孕-診斷（2）LH:周期的第3天檢測

LH＜5IU/L正常

LH＞10IU/L或

LH/FSH＞2多囊卵巢可能女性不孕-診斷

（3）P：周期第22-25天測

半衰期短，一次不準(zhǔn)，在LH峰值后第5、7、9天測平均P值大于10ng/ml

有排卵且黃體功能正常。單次測：

P＞15ng/ml有排卵且黃體功能正常

P＝10-15ng/ml不能確定意義

P＝3-10ng/ml黃體功能不足或LUFS

P＜3ng/ml明確未排卵女性不孕-診斷（4）E2：卵泡早期：1-2pg/ml

排卵前3天：200pg/ml

排卵前2天：300pg/ml

（5）T

：

正常值：0.7-2.8nmol/L

過高的雄激素是慢性不排卵的標(biāo)志女性不孕-診斷（6）PRL:

正常值：5-25ng/ml

反復(fù)高于35ng/ml高泌乳素血癥、垂體微腺瘤、EM（7）其他檢查胰島素、皮質(zhì)醇、甲狀腺素等女性不孕-診斷6.腹腔鏡檢查排卵后進(jìn)行，可直接觀察到卵巢上的新鮮排卵破口以及各時期的黃體，證實(shí)有排卵發(fā)生。女性不孕-診斷（三）盆腔因素的診斷最常用的是一般婦科檢查特殊檢查較常用的檢查有：

B超通液造影宮腔鏡腹腔鏡等。女性不孕-診斷1.輸卵管通暢實(shí)驗(yàn)（通液）月經(jīng)結(jié)束后3-5天進(jìn)行。20ml生理鹽水＋慶大霉素8萬u＋透明質(zhì)酸酶150u

優(yōu)點(diǎn)：方便、價廉、安全

缺點(diǎn)：無法判斷哪一側(cè)不通積水、通而不暢不能確診女性不孕-診斷

2.子宮輸卵管造影月經(jīng)結(jié)束后3-5天，X光下進(jìn)行水劑（76%泛影葡胺或其他）15分鐘后拍第二張片油劑（40%碘化油）24小時后拍第二張片

優(yōu)點(diǎn)：診斷、治療雙重作用，臨床應(yīng)用廣、價值高。

缺點(diǎn):1假陰性

2誘發(fā)盆腔炎(有既往史者3%發(fā)病)3意外子宮、輸卵管有創(chuàng)面或注射壓力過大，碘油進(jìn)入血管，量大可進(jìn)入肺、心、腎造成拴塞3.宮腔鏡檢查：直接觀察宮腔形態(tài)、縱隔、內(nèi)膜厚度和顏色、宮腔粘連和占位。4.B超：

精確測量子宮大小、形態(tài)、內(nèi)膜厚度、是否占位、畸形等女性不孕-診斷女性不孕-診斷5.腹腔鏡檢查：觀察內(nèi)生殖器外形及與其他器官關(guān)系。直視下診斷內(nèi)膜異位、盆腔炎等，可同時進(jìn)行輸卵管通暢試驗(yàn)。6.CT或MRI女性不孕-診斷（四）免疫性不孕的診斷抽靜脈血，留血清測：

AsAb、EMAb、AoA、AcA、AZp等。陽性為異常（五）不明原因不孕的診斷各項(xiàng)檢查均正常者女性不孕-排卵障礙的治療（一）排卵障礙的誘導(dǎo)排卵治療（1）克羅米芬治療3-5個周期周期第5天開始,首量50mg/天,共5天。若無效，每次加50mg，最大劑量不超過250mg。

副作用：1內(nèi)膜萎縮，粘液分泌不良（低雌）

2卵巢過度刺激

3多胎

4流產(chǎn)率高女性不孕-排卵障礙的治療(2)促性腺激素（Gn)a.人絕經(jīng)后促性腺激素(HMG)

每支含F(xiàn)SH和LH各75IUb.純化促卵泡刺激素(FSH)

每支含F(xiàn)SH75IULH小于11IU

近年來用基因重組技術(shù)獲得超純化FSH使LH小于0.001IU女性不孕-排卵障礙的治療

c.人絨毛膜促性腺激素(HCG)

生物學(xué)活性與LH類似,支持黃體

Gn作用機(jī)制:HMG含有FSH和LH,能啟動卵泡的募集選擇優(yōu)勢化和成熟,并促進(jìn)性激素合成,HCG具有LH活性,一次大劑量用藥可促發(fā)卵泡成熟并排卵,還可支持黃體功能.

副作用：卵巢過度刺激多胎妊娠女性不孕-排卵障礙的治療(3)促性腺激素釋放激素(GnRH)(LHRH)

用藥方法：單次脈沖式：50-100ug肌注或靜注多次非脈沖式：25ug肌注月經(jīng)第5天起，

1次/天共6天。脈沖式：采用微泵以60-120min的頻率，每次自動靜脈或皮下注入25ug，直至排卵。女性不孕-排卵障礙的治療(4)生長激素(GH)

可促進(jìn)IGF-1的產(chǎn)生,間接加強(qiáng)Gn的作用一般在給與Gn同時,隔日肌注GH24IU(5)溴隱亭

人工合成的麥角堿衍生物,為多巴胺激動劑作用于下丘腦,抑制多巴胺降解,下丘腦多巴胺濃度增加,促進(jìn)催乳素抑制激素分泌;可直接抑制催乳素合成釋放,抑制垂體腺瘤生長;可直接對抗催乳素對卵巢的抑制作用,促發(fā)育成熟。女性不孕-排卵障礙的治療促超排卵藥的聯(lián)合使用方案：1）克羅米芬/HCG:

周期第3-5天起，50-100mg/天，共5天周期第8-15天加雌激素，當(dāng)最大卵泡直徑大于18-20mm時，給HCG肌注1次2）克羅米芬/HMG/HCG:

周期第3-5天起，50-100mg/天，共5天停藥后卵泡直徑小于10mm時，加HMG75-150IU肌注1次/天，直至卵泡成熟，給HCG,肌注1次女性不孕-排卵障礙的治療3）HMG或FSH/HCG

HMG或FSH150IU自周期第2-3天起1次/天，至卵泡成熟后加HCG肌注.

在促排卵方案中選擇最佳的模擬自然LH峰值的HCH使用時間非常重要。使用過早，卵泡未成熟，若太晚，卵泡過熟或老齡化，均會降低妊娠率。女性不孕-排卵障礙的治療(6).促排卵的手術(shù)治療卵巢楔形切除術(shù)卵巢打孔術(shù)女性不孕-治療中的并發(fā)癥附:誘導(dǎo)排卵治療的并發(fā)癥

1.卵巢過度刺激綜合癥(OHSS)(1)發(fā)病率:使用HMG促排卵治療中,臨床表現(xiàn)符合OHSS輕度的為2.8%--23%

中度者2.9%--16.25%

重度者0.08--7.1%

在B超對卵泡直徑的嚴(yán)密監(jiān)視下，OHSS總發(fā)生率可高達(dá)44%，特別是年輕瘦小患者。OHSS-發(fā)病機(jī)制外源性激素刺激→卵巢多個卵泡生長→E2↑→前列腺素↑卵巢局部腎素-血管緊張素S→血管通透性↑多種細(xì)胞因子參與1組織水腫、胸水、腹水2血容量↓血液濃縮→臟器灌注量↓→腎對鹽水吸收↑少尿、無尿；水、電解質(zhì)紊亂；腦水腫；氮質(zhì)血癥；酸中毒；血栓形成OHSS-臨床表現(xiàn)

（3）臨床分級

輕度:下腹不適、沉重、墜脹。卵巢D達(dá)5cm

無需治療中度:腹脹腹痛、惡心嘔吐，體重突然增加

3kg以上,卵巢D在5--12cm

重度:腹脹腹痛加劇，腹圍明顯增加，胸悶、氣急、平臥困難。尿少、有胸、腹水，