上消化道出血醫(yī)學醫(yī)藥

中秋節(jié)快樂！themegalleryCompanyLogo病例摘要患者，男，59歲，因“反復肝功能異常7余年，突發(fā)嘔血1小時”入院。初步診斷:1.上消化道出血:胃底食管靜脈破裂出血；2.肝炎后肝硬化(失代償期)；3.脾功能亢進；4.2型糖尿病。入院后再次出現(xiàn)大嘔血，總量達2500ml，危及生命，還未配血，13:05即送手術室緊急手術。入手術室血壓80/50mmHg,心率110bpm，呼吸30次/分themegalleryCompanyLogo問題1.如何評估該患的血容量？themegalleryCompanyLogo1.如何評估該患的血容量？

傳統(tǒng)的診斷主要依據(jù)為病史、癥狀、體征,包括精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷、收縮壓下降(<90mmHg或較基礎血壓下降>40mmHg)或脈壓差減少(<20mmHg)、尿量<

015mL/(kg·h)、心率>100/min、中心靜脈壓(CVP)<5mmHg或肺動脈楔壓(PAWP)<8mmHg等指標重視血乳酸與堿缺失檢測themegalleryCompanyLogothemegalleryCompanyLogo問題2.在外科止血之前，我們?nèi)绾螠p少出血？themegalleryCompanyLogo控制出血①使用加壓素、亞硝酸鹽、特利加壓素、生長抑素及其類似物如奧曲肽；②三腔兩囊管壓迫止血率很高，但復發(fā)出血率同樣很高，且病人依從性較差，合并癥發(fā)生率較高；③行內(nèi)鏡下硬化劑注射治療或套扎治療themegalleryCompanyLogo問題3.如何建立靜脈通路？themegalleryCompanyLogo問題4.術前需完成那些必需的檢查？themegalleryCompanyLogo問題5.采用什么藥物誘導？themegalleryCompanyLogo問題6.誘導后血壓不穩(wěn)定，將如何處理？themegalleryCompanyLogo問題7.如何確定輸血方案？themegalleryCompanyLogo開始輸血時機Hb為70g/L（Hct0.21），而在心肌缺血、冠狀血管疾病等患者，應維持在Hb為100g/L（Hct0.30）以上。（C級）themegalleryCompanyLogo臨床研究表明失血達總血容量142%(95%CI117%~169%)病人有纖維蛋白原耗竭危險(<1g/L)；失血達總血容量201%(95%CI160%~244%)病人有凝血酶原耗竭危險(低于20%)；失血達總血容量229%(95%CI167%~300%)病人有凝血因子V耗竭危險(低于25%)；失血達總血容量230%(95%CI169%~294%)病人有血小板耗竭危險(<50×109/L)。themegalleryCompanyLogo新鮮冰凍血漿（FFP）含有血漿所有的蛋白和凝血因子。FFP主要治療適應證：①缺乏凝血因子病人的補充治療；②華法令等抗凝病人逆轉的替代治療。每單位FFP使成人約增加2%~3%的凝血因子。病人使用10~15ml/kg的FFP，就可以維持30%凝血因子，達到正常凝血狀況。FFP也常用于大量輸血后，以及補充血小板仍然繼續(xù)出血的病例，纖維蛋白原缺乏病人也可采用FFP。FFP加溫至370C后輸注。themegalleryCompanyLogo輸注血小板（PLT）的適應證是血小板缺少和血小板功能異常。正常血小板數(shù)量為100~300×109/L，當血小板數(shù)量<50×109/L手術出血傾向明顯增加，血小板低于20×109/L有自發(fā)性出血可能，應及時輸注血小板。麻醉手術前應測定血小板數(shù)量和血小板功能，并予以相應治療themegalleryCompanyLogo冷沉淀主要含有VIII因子、XIII因子、vWF和纖維蛋白原，貯存在-200C，溶解后應立即使用。一個單位冷沉淀是從一個單位FFP分離出來，含較高纖維蛋白原，不需行ABO配型。推薦意見16：凝血因子濃度低于30%開始輸入FFP和冷沉淀。（D級）推薦意見17：圍術期血小板濃度低于50109開始輸入PLT。（C級themegalleryCompanyLogo術中出血6000ml,尿量900ml,腹水2500ml。共輸注:血漿1800ml,RBC2600ml,冷沉淀16u(360