圍術(shù)期心律失常

圍術(shù)期心律失常黃埔院區(qū)麻醉科劉明姬圍術(shù)期常見的心律失常原因術(shù)前合并心血管器質(zhì)性心臟病嚴重電解質(zhì)紊亂以及代謝性疾病等血漿鉀離子濃度增加可誘發(fā)室性早搏、室性心動過速甚至心室纖顫血鈣升高使心肌收縮力增加；血鈉降低使心動過緩，嚴重時可致心臟停搏低血鎂可突發(fā)心臟纖維性顫動淺麻醉下氣管內(nèi)插管和誘發(fā)交感神經(jīng)活動增強，導致心律失常，以室性早搏為多見，偶可引起室性心動過速和室顫低溫麻醉時，體溫低于30℃時竇房結(jié)起搏點受抑制，可出現(xiàn)房性逸搏、早搏、結(jié)性心律、完全性房室分離，嚴重者可誘發(fā)房顫或心臟停搏

圍術(shù)期常見的心律失常原因創(chuàng)傷、出血、應激以及麻醉藥的作用等可誘發(fā)各種心律失常；直接刺激內(nèi)臟或出現(xiàn)內(nèi)臟牽拉反射時可誘發(fā)心律失常，常見的有膽心反射，眼心反射，腹腔、胸腔與腦膜牽拉反射等；麻醉藥物可直接引起心律失常；肌松藥如潘庫溴銨可加快心臟沖動經(jīng)過房室結(jié)的傳導速度；琥珀膽堿等抑制竇房結(jié)，可引起嚴重心動過緩、室上性或室性心律失常；動脈低氧血癥時，通過頸動脈體化學感受器可引起腦干血管收縮中樞興奮，交感神經(jīng)傳出纖維活動增強，內(nèi)源性兒茶酚胺分泌增加，導致心律失常；高碳酸血癥可引起心律失常，血二氧化碳濃度增加除作用于頸動脈體化學感受器外，還直接作用于血管運動中樞，植物神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)可誘發(fā)心律失常；術(shù)中不同原因引起的高血壓，使心臟負荷增加，導致心肌纖維伸展，浦肯野氏纖維拉長，心肌自律細胞舒張期除極時間延長，自律性提高而減慢沖動傳導速度，造成折反通道，激發(fā)多源性異位節(jié)律活動而出現(xiàn)心律失常；術(shù)后疼痛、藥物副作用以及營養(yǎng)不良、電解質(zhì)嚴重紊亂等均可引起心律失常；圍術(shù)期常見的心律失常竇性心律失常房性心律失常房室交界性心律失常室性心律失常預激綜合征房室傳導阻滯電解質(zhì)紊亂引起的心律失常（一）竇性心律失常竇性心動過速

竇性心律>100次/分，<130次/分不必處理。尋找原因、受體阻滯劑、異搏定、西地蘭（心衰）。竇性心動過緩

竇性心律<60次/分，阿托品或異丙腎上腺素治療，必要時應用心臟起搏器。竇性停搏

出現(xiàn)長間歇的P-P間歇與基礎竇性P-P間期無倍數(shù)關系。處理同竇緩。竇房阻滯

發(fā)病原因及處置同竇緩。病態(tài)竇房結(jié)綜合征

治療原則同上竇性心動過速（二）房性心律失常房性早搏

1）提前出現(xiàn)P波，與竇性P波形態(tài)不同；2）P-R間期>0.12秒；3）房性P波后QRS波正常、無或?qū)挻蠡巍?）代償間歇不完全。一般不需治療，也可使用鎮(zhèn)靜劑或抗心律失常的藥物。頻發(fā)者用普魯帕酮和維拉帕米。房性心動過速

1）陣發(fā)性房性心動過速。2）自律性房性心動過速。3）多源性房性心動過速心房撲動

250-300次/分，規(guī)則，QRS波形正常，有效的方法是直流電復律。心房顫動

350-600次/分，不規(guī)則房撲P波消失，出現(xiàn)F波（規(guī)律的鋸齒波），R-R間期相等或不等，F(xiàn)波之間的等電位線消失房撲處理轉(zhuǎn)復竇律乙胺碘呋酮（可達龍）普羅帕酮（心律平）電復律（50-100J起）：血流動力學不穩(wěn)定控制心室率非二氫吡啶類CCB(異搏定或硫氮卓酮)β-B

洋地黃抗凝華法林阿司匹林氯吡格雷房顫P波消失，出現(xiàn)f波，R-R間期絕對不等ECGofatrialfibrillation(top)andsinusrhythm(bottom).ThepurplearrowindicatesaPwave,whichislostinatrialfibrillation.當無法辨認有基線波動時，可根據(jù)無規(guī)律的不規(guī)則心室律確定顫動。房顫處理轉(zhuǎn)復竇律乙胺碘呋酮（可達龍）普羅帕酮（心律平）電復律（50-100J起）：血流動力學不穩(wěn)定控制心室率非二氫吡啶類CCB(異搏定或硫氮卓酮)β-B

洋地黃抗凝華法林阿司匹林氯吡格雷（三）房室交界性心律失常房室交界性早搏

一般無須治療。房室交界性逸搏及逸搏心律

較竇性周期更長的心室間歇后出現(xiàn)一、二個起源與房室交界區(qū)的逸搏，后者為多個逸搏。應用異丙腎上腺素或起搏器。陣發(fā)性房室交界性心動過速

70-140次/分，QRS正常。病因治療。（四）室性心律失常室性早搏

1）提前出現(xiàn)的QRS波形，無P波。2）QRS畸形，>0.12秒。3）代償間期完全。許多不需治療，消除癥狀和誘因；器質(zhì)性心臟病應積極控制室早。室性逸搏心律

室律<40次/分。應及時應用阿托品異丙腎或心臟起搏器。室性心動過速

1）連續(xù)3個或以上室早，QRS寬大畸形，>0.12秒，P波消失。2）頻率>100次/分。3）R-R間期規(guī)則；4）竇性P波與無固定關系。5）有時有心室奪獲和室性融合波。立即靜注利多卡因、普魯帕酮必要時直流電復律。尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速

受體阻滯劑，利多卡因和硫酸鎂。心室撲動和顫動

撲動規(guī)則，頻率150-250次/分。顫動不規(guī)則，頻率250-500次/分。電除顫及心肺復蘇。室性早搏室性心動過速心室顫動室上速圖形識別陣發(fā)性室上性心動過速在無法判定房性和交界性心動過速時的統(tǒng)稱。

一系列快速整齊的QRS波群（160~220次/分),QRS波群時間、形態(tài)正常,如合并室內(nèi)阻滯、預激或室內(nèi)傳導差異，則QRS增寬變形，應與室速鑒別。［心電圖特征］心室律150~250次／分，節(jié)律規(guī)則。QRS波群形態(tài)時間正常（差傳除外）逆行P波（在Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，aVR直立）起始突然，常由一個房早觸發(fā)，下傳的P-R間期顯著延長。穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序?qū)扱RS心動過速處理首選胺碘酮。用法：首劑負荷150mg，可以追加

1mg/min6h0.5mg/min18h24h總量不超過2000-3000mg如血流動力學不穩(wěn)定：電復律扭轉(zhuǎn)性室速的識別扭轉(zhuǎn)性室速

（TorsadedePointes）QRS波群振幅和波峰圍繞等電位線周期性“扭轉(zhuǎn)”，易進展為室顫，最嚴重室速病因低血鉀、低血鎂、低血鈣長QT間期綜合癥（LQTS）藥物抗心律失常藥

–多非利特,索他洛爾,奎尼丁,普魯卡因胺抗菌素

–酮康唑,紅霉素抗精神藥物

–硫利達嗪,氟哌啶醇

蛛網(wǎng)膜下腔出血心動過緩扭轉(zhuǎn)性室速的處理祛除誘因提高心率：

異丙腎上腺素：可提高心率，至90次/分以上，縮短QT間期。劑量1-10цg/分。合并冠心病者慎用。起搏治療：以90-110次/分的頻率起搏。硫酸鎂：可在上述治療基礎上應用硫酸鎂，先予靜脈注射1-2g，再予0.5-1g/小時維持靜點。維持血鉀>4.0mmol/L。直流電復律：對部分扭轉(zhuǎn)室速患者室速發(fā)作時間長、心室率快、不能自行終止者應選用直流電復律。（五）預激綜合癥（WPW）房顫不合并WPW：

房室結(jié)保護心室免受快速心房傳導

QRS是窄的房顫合并WPW：由于旁路存在，房室結(jié)不再傳導所有心房激動。

旁路的傳導非?？?/p>

QRS是寬的

洋地黃和CCB阻斷房室結(jié)而加速旁路傳導，結(jié)果導致非?？斓腝RS寬的房顫房顫伴預激綜合征的處理房顫伴預激綜合征同步直流電復律：首選，終止房顫發(fā)作。胺碘酮：150mg靜脈注射，必要時30分鐘后重復靜脈注射75～150mg。之后0.5～1mg/分靜脈維持。如無效，應立即選用同步直流電復律。普羅帕酮：70mg+5%GS20ml，10分鐘內(nèi)緩慢靜注，無效者10～15分鐘后可重復，總量不宜超過210mg。如無效，應立即選用同步直流電復律。禁用靜脈內(nèi)洋地黃類藥物、非二氫吡啶類鈣拮抗劑。

（六）房室傳導阻滯1度房室傳導阻滯

1）心律規(guī)則。2）P波伴正常QRS波形。3）P-R間期>0.20秒。2度1型房室傳導阻滯

1）房律規(guī)則，室律不規(guī)則，房律大于室律；2）QRS正常。3）P-R間期進行性延長至脫落，周而復始。4）脫落前后的P-R間期<2倍前周期。2度Ⅱ型房室傳導阻滯

1）多個連續(xù)脫落，P-R間期恒定。2）QRS增寬或正常。3度房室傳導阻滯1度房室傳導阻滯

2度Ⅱ型房室傳導阻滯完全性房室傳導阻滯P－P間期相等，R－R間期相等P與R無固定時間關系（P－R間期不等）心房率快于心室率QRS正常，表示心室起搏點在交界區(qū)；QRS增寬變形，表示起搏點在心室。

完全性房室傳導阻滯治療首選異丙腎上腺素：1-4ug/min靜脈滴注阿托品：效果欠佳如伴有暈厥或黑朦，應考慮安裝永久起搏器小結(jié)惡性心律失常常常影響血流動力學，導致心臟性猝死早期識別心律失常類型是治療的最重要一步準確的診斷才能恰當?shù)闹委?，不恰當?shù)闹委熗旅x謝！抗心律失常藥物分類及作用特點

I類：阻斷鈉通道，又可分為：IA類：減慢動作電位0相上升速度（Vmax），延長動作電位時程。奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺等。IB類：不減慢動作電位0相上升速度（Vmax），縮短動作電位時程。美西律、苯妥英鈉、利多卡因等。IC類：減慢動作電位0相上升速度（Vmax），輕微延長動作電位時程。氟卡尼、恩卡尼、普羅帕酮等。Ⅱ類：β腎上腺素能受體阻斷劑，普萘洛爾、美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾等。Ⅲ類：阻斷鉀通道，延長復極（延長動作電位時限）。胺碘酮、索他洛爾等。Ⅳ類：阻斷鈣通道，維拉帕米、地爾硫等。圍術(shù)期心肌缺血第一節(jié)圍術(shù)期心肌缺血的原因一、心肌氧供下降（一）冠狀動脈灌流量下降1.冠狀動脈狹窄（1）冠狀動脈硬化（2）冠狀動脈痙攣2.主動脈舒張壓降低3.心律加快（二）冠狀動脈血氧含量下降二、心肌氧需增加1.心率心動過速是臨床影響心肌氧需的最重要的因素2.心肌收縮力心肌收縮力或收縮速率增加時，心肌耗氧量增加3.室壁張力（1）前負荷：左室舒張末期的靜息張力，主要取決于左心室舒張末期容積和左室順應性（2）后負荷：射血時的主要阻力來自動脈系阻抗，臨床粗略地用收縮壓代替左室收縮期內(nèi)壓。第二節(jié)圍術(shù)期心肌缺血的診斷1.ECG

診斷標準：J點后0.06秒ST段水平或下垂，壓低至少0.1mV；J點后0.08秒ST段弓背向上，壓低至少0.2mV：ST段上升至少0.15mV。其他表現(xiàn)有T波倒置，QT間期延長、QRS波增寬、新出現(xiàn)的心律失?；騻鲗М惓?。2.TEE

心肌缺血最早、最敏感的體征是二維超聲心動圖如TEE檢出區(qū)域性