腎輸尿管結(jié)石課件上課講義

腎輸尿管結(jié)石課件腎結(jié)石腎結(jié)石（calculusofkidney）指發(fā)生于腎盞、腎盂及腎盂與輸尿管連接部的結(jié)石。多數(shù)位于腎盂腎盞內(nèi)，腎實(shí)質(zhì)結(jié)石少見(jiàn)。平片顯示腎區(qū)有單個(gè)或多個(gè)圓形、卵圓形或鈍三角形致密影，密度高而均勻。邊緣多光滑，但也有不光滑呈桑椹狀。腎結(jié)石是怎么樣形成的呢?結(jié)石是尿石癥的一種，多在炎熱的夏天形成，因?yàn)橄奶齑罅砍龊?，甚至體內(nèi)脫水，使排尿減少，再加之夏季暴露于陽(yáng)光下時(shí)間長(zhǎng)，紫外線照射皮膚有助于體內(nèi)維生素D和維生素A合成增多，中國(guó)科學(xué)院腎病檢測(cè)研究所認(rèn)為維生素D和維生素A可促進(jìn)小腸吸收鈣離子，尿液中排泄鈣增多，尿內(nèi)結(jié)石物質(zhì)易產(chǎn)生結(jié)晶核，從而形成結(jié)石。冬季天氣寒冷，人的尿量增多，已形成的小結(jié)石被尿液沖刷，向下移動(dòng)，此時(shí)引起腎絞痛癥狀。所以，腎結(jié)石常為“夏季形成冬季發(fā)病”。腎結(jié)石形成主要原因就是飲食。它是由飲食中可形成結(jié)石的有關(guān)成分?jǐn)z入過(guò)多引起的。再細(xì)一點(diǎn)解釋是：1草酸積存過(guò)多2嘌呤代謝失常3脂肪攝取太多4糖分?jǐn)z入增高5蛋白質(zhì)過(guò)量：結(jié)石的種類草酸鈣結(jié)石磷酸鈣結(jié)石尿酸結(jié)石磷酸鎂胺結(jié)石胱氨酸結(jié)石黃嘌呤結(jié)石臨床表現(xiàn)1疼痛典型的患側(cè)腎絞痛和鏡下血尿。疼痛可向大腿內(nèi)側(cè)、睪丸或陰唇放射。常伴有惡心、嘔吐.2鏡下血尿有時(shí)血尿?yàn)槿庋劭梢?jiàn)3伴發(fā)尿頻、尿急和尿痛結(jié)石的大小與梗阻、血尿和疼痛程度不一定成正比。診斷1.尿常規(guī)檢查常能見(jiàn)到肉眼或鏡下血尿。伴感染時(shí)有膿尿。有時(shí)可發(fā)現(xiàn)晶體尿。感染性尿結(jié)石病人尿細(xì)菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性。2.B超：能顯示結(jié)石的特殊聲影，亦能評(píng)價(jià)腎積水引起的腎包塊或腎實(shí)質(zhì)萎縮等，可發(fā)現(xiàn)泌尿系平片不能顯示的小結(jié)石和X線透光結(jié)石。3.X線檢查：目的是確定結(jié)石的存在、特點(diǎn)及解剖形態(tài)，確定是否需要治療，確定合適的治療方法。診斷4.放射性核素腎顯像：評(píng)價(jià)治療前腎受損的腎功能和治療后腎功能恢每狀況：確定雙側(cè)尿路梗阻病人功能較好的腎。5.內(nèi)鏡檢查：包括腎鏡、輸尿管鏡和膀胱鏡檢查。通常在泌尿系平片未顯示結(jié)石，排泄性尿路造影有充盈缺損而不能確診時(shí)，借助于內(nèi)鏡可以明確診斷和進(jìn)行治療。怎么治療呢?1．對(duì)癥治療：解痙、止痛、補(bǔ)液、抗炎、中藥治療。2．排石治療：結(jié)石直徑<1.0厘米，腎功能好，無(wú)合并感染，病程短，能活動(dòng)的患者選用。3．溶石治療：服用藥物，大量飲水，調(diào)節(jié)尿液ph值，控制飲食種類等方法。適合于尿酸鹽及胱氨酸結(jié)石。4．體外震波碎石術(shù)。5．經(jīng)皮腎鏡取石，碎石術(shù)。6．手術(shù)治療：根據(jù)不同病情選用腎盂切開(kāi)取石術(shù)，腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)，腎部分切除術(shù)，腎切除術(shù)，腎造瘺術(shù)和體外腎切開(kāi)取石術(shù)等。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)體外震波碎石經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是保腎取石技術(shù)的一種，經(jīng)皮腎鏡微創(chuàng)取石術(shù)又稱為“打洞取石”是通過(guò)經(jīng)皮腎鏡在在腰背部開(kāi)一個(gè)1厘米的皮膚切口，用一根纖細(xì)的穿刺針直接從切口進(jìn)入腎臟，置入腎鏡，使用超聲彈道碎石機(jī)或鈥激光擊碎結(jié)石并取石。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)適應(yīng)癥

l、大于2cm結(jié)石，尤其是腎結(jié)石；2、復(fù)雜腎結(jié)石、有癥狀的腎盞憩室結(jié)石、腎內(nèi)型腎盂合并連接部狹窄的結(jié)石等；3、胱氨酸結(jié)石、ESWL無(wú)效的一種草酸鈣結(jié)石。4、輸尿管上段或連接部狹窄。5、取腎孟、輸尿管上段的異物。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的優(yōu)勢(shì)

手術(shù)安全性高、住院時(shí)間短、手術(shù)適應(yīng)證范圍比大，輸尿管軟鏡的應(yīng)用可以到達(dá)幾乎所有腎盞，使結(jié)石清除率更提高，能達(dá)到95%以上。而且還有創(chuàng)傷輕微。出血少，并發(fā)癥低，可將創(chuàng)傷減至最輕微。術(shù)后護(hù)理1生命體征觀察術(shù)后24小時(shí)內(nèi)嚴(yán)密觀察生命體征變化,特別是呼吸和血壓情況．

術(shù)后護(hù)理２造瘺管的護(hù)理（1）術(shù)后夾管4-6小時(shí),形成壓迫性止血狀態(tài).防止造瘺管脫落，妥善固定各種引流管，引流袋位置不得高于床平面，活動(dòng)時(shí)不得高于造瘺管平面，防止官腔受壓或引流液逆流．（2）觀察引流液的顏色,性質(zhì),量并作記錄.（3）囑患者術(shù)后臥床休息,至引流液顏色轉(zhuǎn)清后在逐漸活動(dòng),若活動(dòng)后轉(zhuǎn)為鮮紅色液體,則應(yīng)繼續(xù)休息.術(shù)后護(hù)理（4）腎造瘺管一般留置3-5天,等尿液顏色逐漸轉(zhuǎn)清,患者體溫恢復(fù)正常后,即可夾閉24-48小時(shí),如無(wú)不適即可拔除腎造瘺管.（5）保持腎造瘺口敷料干燥清潔,發(fā)現(xiàn)敷料滲濕立即更換.拔除腎造瘺管后造瘺管口若滲液較多,囑患者健側(cè)臥位,通知醫(yī)生使用無(wú)菌凡士林紗布堵塞造瘺口.術(shù)后護(hù)理3導(dǎo)尿管的護(hù)理（1）妥善固定導(dǎo)尿管,保持引流通暢,每周一四更換引流袋一次,嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作.（2）引流袋位置不得高于恥骨聯(lián)合水平,防止逆行感染.（3）持續(xù)開(kāi)放尿管減輕膀胱的壓力,減少膀胱內(nèi)尿液反流至腎盂引起腰部不適以及麻醉后引起的排尿困難.術(shù)后護(hù)理（4）術(shù)后定時(shí)擠捏尿管,有利于小血塊的排出,防止尿管堵塞.（5）每天嚴(yán)密觀察引流液的量,顏色及性狀,出現(xiàn)血尿或尿量<40ml/h,應(yīng)及時(shí)處理.（6）保持會(huì)陰部清潔衛(wèi)生,每日消毒兩次.（7）術(shù)后5-7天拔管,每日飲水量在2000ml以上,除日間飲水外,夜間增加飲水一次,效果更好.成人24小時(shí)尿量應(yīng)大于2000ml,.有尿意即排,勿憋尿.術(shù)后并發(fā)癥1.出血術(shù)后出血是PCNL最常見(jiàn)的并發(fā)癥.應(yīng)密切觀察造瘺管及導(dǎo)尿管引流液的顏色,性質(zhì),量及切口滲液,滲血情況,必要時(shí)可嫁閉造瘺管,使血液在腎.輸尿管內(nèi)壓力增高,形成壓迫止血,達(dá)到止血目的.2.感染遵醫(yī)囑使用敏感抗生素3-5天,囑患者多飲水,以達(dá)到自身沖洗的目的,同時(shí)保持腎內(nèi)低壓狀態(tài),保持留置導(dǎo)尿及造瘺管的通暢,如導(dǎo)尿管阻塞用0.9%生理鹽水沖洗,腎造瘺管阻塞應(yīng)在嚴(yán)格無(wú)菌狀態(tài)下沖洗,防止引流液倒流.3周圍臟器損傷4尿外滲主要表現(xiàn)為腰部酸脹不適,腎造瘺管引流量減少,腎周圍漏尿,伴有發(fā)熱.護(hù)理上要注意:a術(shù)后注意保持腎造瘺管引流通暢.b注意觀察腎周圍有無(wú)腫脹,敷料有無(wú)滲濕,患者有無(wú)腰部脹痛等癥狀.5雙J管移位術(shù)后放置雙J管可充分引流腎盂尿液,使腎積水得以緩和,有利于吻合口愈合,但置管后患者易出現(xiàn)膀胱刺激征,腰痛等癥狀,護(hù)理上向患者解釋出現(xiàn)不適的原因.囑患者多飲水,定時(shí)排尿,增加排尿次數(shù),避免膀胱內(nèi)壓過(guò)高,可減輕不適感,同時(shí)不宜過(guò)早,過(guò)劇烈活動(dòng),防止雙J管外移.飲食指導(dǎo)術(shù)后6小時(shí)可進(jìn)流質(zhì)飲食,避免甜食及脹氣食物.鼓勵(lì)患者多飲水,每日不少于2000ml,增加尿量,以促進(jìn)碎石的排出,起到內(nèi)沖洗的作用,減少感染的機(jī)會(huì).術(shù)后3天多食新鮮且營(yíng)養(yǎng)豐富的含粗纖維的蔬菜及水果,保持大便通暢,大便困難時(shí)勿用力,宜用緩瀉劑,以免引起血尿.出院指導(dǎo)囑患者注意休息,2個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng),每3個(gè)月門診復(fù)查一次B超,檢查有無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā),注意多飲水,以增加尿量,防止尿中溶質(zhì)的濃度,減少晶體的沉積,每日保持尿量在2000ml以上,不憋尿,定時(shí)排尿,以防尿液返流,引起尿路感染.根據(jù)結(jié)石的成分調(diào)整飲食結(jié)構(gòu).出院指導(dǎo)出院后逐漸增加運(yùn)動(dòng)量,避免過(guò)度活動(dòng)或劇烈活動(dòng),避免四肢,腰部同時(shí)伸展及突然下蹲動(dòng)作,避免重體力活動(dòng),以防止雙J管滑脫移位.如出現(xiàn)血尿.膀胱刺激征,可臥床休息,減少活動(dòng),癥狀可減輕或消失.如癥狀加重,及時(shí)返院就診.留置雙J管者,告知患者留置管的常見(jiàn)不良反應(yīng)及注意事項(xiàng),通知患者1-2月內(nèi)拔管.預(yù)防保健

改變生活習(xí)慣可以預(yù)防和減少結(jié)石的生長(zhǎng)和發(fā)病1多飲水不論你的結(jié)石屬于哪一類，最重要的預(yù)防之道是提高水分的攝取量。水能稀釋尿液，并防止高濃度的鹽類及礦物質(zhì)聚積成結(jié)石，合適的飲水量是達(dá)到一天排2升的尿液。就算足夠但如果你一整天都在烈日下工作，你需要喝2加侖的水。預(yù)防保健2補(bǔ)充纖維素加食米糠，可以防止結(jié)石發(fā)生。3控制鈣的攝取量4少吃鹽如果你有鈣結(jié)石，應(yīng)該減少鹽分的攝取。你應(yīng)將每日的鹽分?jǐn)z取量減至2—3克。5檢查你的胃藥某些常見(jiàn)的制酸劑含高量的鈣，假使你患鈣結(jié)石，同時(shí)你也正在服用制酸劑，則應(yīng)查此藥的成分說(shuō)明，以確定是否含高鈣，若含高鈣，應(yīng)改用別的藥。預(yù)防保健6勿吃富含草酸鹽的食物大約60%的結(jié)石屬于草酸鈣結(jié)石。因此，應(yīng)限量攝取富含草酸的食物，包括豆類、甜菜、芹、巧克力、葡萄、青椒、香菜、菠菜、草莓及甘藍(lán)菜科的蔬菜。也避免酒精、咖啡因、茶、巧克力、無(wú)花果干、羊肉、核果、青椒、紅茶、罌粟子等。7多活動(dòng)吧不愛(ài)活動(dòng)的人容易使鈣質(zhì)淤積在血液中，運(yùn)動(dòng)幫助鈣質(zhì)流向它所屬的骨頭，勿整天坐等結(jié)石的形成，應(yīng)該到戶外走走或作運(yùn)動(dòng)。預(yù)防保健8加強(qiáng)體育鍛煉增加機(jī)體免疫功能，改善工作環(huán)境，避免長(zhǎng)期高溫作業(yè)，有針對(duì)性改善水源水質(zhì)，降低飲用水中濃度過(guò)高礦物質(zhì)的含量，是預(yù)防結(jié)石形成的根本途徑。9熱敷在腎區(qū)熱敷、拔火罐、電療可以止痛。常洗熱水澡也有利于排石。預(yù)防保健10吃富含維生素A的食物維生素A是維持尿道內(nèi)膜健康所必要的物質(zhì)，它也有助于阻礙結(jié)石復(fù)發(fā)，健康的成年人一天需攝取5000單位（Iu）的維生素A，一杯胡蘿卜便能提供10055Iu的維生素A。其他富含維生素A的食物尚有綠花椰菜、杏果、香瓜、南瓜、牛肝（維生素A在高劑量時(shí)有毒，故欲補(bǔ)充維生素A之前應(yīng)先經(jīng)由醫(yī)師同意）。預(yù)防保健11多吃西瓜西瓜是天然的利尿劑，要經(jīng)常吃西瓜，且要單獨(dú)吃，不與其他食物并用，西瓜有清凈體內(nèi)的作用，但