早產(chǎn)兒喂養(yǎng)（課堂PPT）

危重早產(chǎn)兒喂養(yǎng)

石家莊市第一醫(yī)院兒科1*WHO統(tǒng)計(jì)，每年世界上有1500萬早產(chǎn)兒，超出了全部新生兒的1/10，中國是早產(chǎn)人數(shù)最多的國家之一，僅次于印度位列世界第二位。

*低出生體重兒在嬰兒和兒童期是生長發(fā)育遲緩、感染性疾病、發(fā)育落后和死亡的高風(fēng)險(xiǎn)人群。

*各國可以通過改善低出生體重兒的管理，降低其死亡率，適宜的管理包括喂養(yǎng)、體溫維持、臍帶與皮膚衛(wèi)生、早期發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥等。尤其是喂養(yǎng)的干預(yù)措施能改善遠(yuǎn)期預(yù)后，對于降低這一高位人群的新生兒和嬰兒死亡率有重要影響。2*科學(xué)的營養(yǎng)管理是提高早產(chǎn)兒存活率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一；*不僅關(guān)系到近期的生長發(fā)育，而且會影響到遠(yuǎn)期預(yù)后*充足均衡的營養(yǎng)是保證早產(chǎn)兒健康成長的物質(zhì)基礎(chǔ)3腸內(nèi)營養(yǎng)種類*早產(chǎn)兒母乳*強(qiáng)化母乳*早產(chǎn)兒配方奶4各種奶方主要成分表（每100ml）成熟母乳早產(chǎn)兒母乳嬰兒配方奶早產(chǎn)配方奶母乳強(qiáng)化劑熱卡kcal6767678013蛋白質(zhì)g1.11.61.5~1.82.0~2.41.0脂肪g4.53.53.6~4.53.4~4.30.1碳水化合物g7.17.36.9-8.37.9~8.92.0鈣mg3325.351~7370~10080磷mg1514.732~5645~5540鐵mg0.030.090.13~0.180.78~1.0鈉mmol0.81.20.8~1.21.2~1.51.2鉀mmol1.41.21.8~2.72.2~2.71.8氯mmol1.11.71.2~1.91.5~2.01.0VitAIU250389203~251210~410200VitDIU2.21241~5058~80260VitEIU0.180.31.0~2.51.5~5.03.5VitKμg0.3~0.55.47.89.1滲透壓osm290290270~2903005WHO2011年低-中等收入國家低出生體重兒喂養(yǎng)指南指出：*低出生體重兒(LBWI)，包括極低出生體重兒(VLBWI)應(yīng)母乳喂養(yǎng)*不能母乳喂養(yǎng)的LBWI，包括VLBWI應(yīng)給予捐贈人乳喂養(yǎng)*能夠直接哺乳的LBWI，一旦臨床情況穩(wěn)定，就立即讓其接觸母親的乳房進(jìn)行吸吮*LBWI純母乳喂養(yǎng)應(yīng)持續(xù)到6個(gè)月6早產(chǎn)母乳成分與益處*促進(jìn)胃腸道成熟（生長因子、營養(yǎng)因子、氨基酸、激素）*免疫防御與調(diào)節(jié)（sIgA、乳鐵蛋白、溶菌酶、低聚糖、核苷酸、細(xì)胞因子、生長因子、抗氧化劑）*改善神經(jīng)發(fā)育（長鏈多不飽和脂肪酸、膽固醇、抗氧化劑、?；撬?、生長因子）**這些益處影響早產(chǎn)兒的健康及遠(yuǎn)期預(yù)后，是任何配方奶所不能替代的7NICU母乳喂養(yǎng)原則新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房推行早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的建議.中華兒科雜志.2016;54(1):13-16.新鮮的親生母親母乳是目前NICU早產(chǎn)兒腸內(nèi)營養(yǎng)的首要選擇。首選親生母親的母乳喂養(yǎng)：但早產(chǎn)兒在什么早期穩(wěn)定后，應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持。如果以上兩種都無法獲得時(shí)，才選擇早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)。如果親生母親無法提供母乳喂養(yǎng)時(shí)，有條件者，可應(yīng)用經(jīng)巴氏消毒的捐獻(xiàn)者乳汁；8早產(chǎn)兒巴氏消毒的捐獻(xiàn)人乳的應(yīng)用新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房推行早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的建議.中華兒科雜志.2016;54(1):13-16.經(jīng)巴氏消毒的捐獻(xiàn)人乳對早產(chǎn)兒同樣有免疫保護(hù)和改善預(yù)后的益處，可顯著降低近遠(yuǎn)期的合并癥，包括腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受、院內(nèi)感染、NEC等，以及出院后再住院和遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育落后等。010203當(dāng)早產(chǎn)兒的母親無法提供母乳時(shí)，已建成人乳庫的地區(qū)或醫(yī)院可選擇巴氏消毒的捐獻(xiàn)人乳（PDHM）喂哺早產(chǎn)兒PDHM者須通過嚴(yán)格篩查以避免感染風(fēng)險(xiǎn)（HIV、巨細(xì)胞病毒、肝炎、梅毒等）或其他毒性物質(zhì)污染（藥物、酒精、毒品等）。在極早產(chǎn)兒使用PDHM前，仍需告知其父母，并簽署接受PDHM知情同意書。9目前關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)的共識*食物是胃腸道成熟的促進(jìn)因素*禁食會延緩胃腸道成熟*胃潴留是胃腸道不成熟的常見表現(xiàn)*胃潴留與體位有關(guān)*胎糞排出延遲會導(dǎo)致大量胃潴留10推薦喂養(yǎng)策略*早開奶*微量喂養(yǎng)*母乳喂養(yǎng)*非營養(yǎng)性吸吮*逐漸增加奶量*不輕易禁食*保持排便通暢目標(biāo)：腸外→腸內(nèi)管飼→經(jīng)口11初乳啟動早產(chǎn)兒腸內(nèi)營養(yǎng)早產(chǎn)兒分泌初乳比足月兒母親的初乳含有更高濃度的生物活性成分，如分泌型免疫球蛋白、乳鐵蛋白、表皮生長因子、白細(xì)胞介素6等鼓勵早產(chǎn)兒在分娩后0.5-1.0h內(nèi)即開始，24小時(shí)內(nèi)每2-3小時(shí)吸乳1次，以促進(jìn)初乳盡快分泌。何必子,等.中國當(dāng)代兒科雜志.2014;16(7):679-683.新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房推行早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的建議.中華兒科雜志.2016;54(1):13-16.12喂養(yǎng)指征

*無先天性消化道畸形及嚴(yán)重疾患、血流動力學(xué)相對穩(wěn)定者盡早開奶*出生體重＞1000g者可于生后12h內(nèi)開始喂養(yǎng)*有嚴(yán)重圍產(chǎn)窒息（阿氏評分5分鐘＜4分）、臍動脈插管或出生體重＜1000g可適當(dāng)延遲至24-48h開奶。蔡威.中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南.臨床兒科雜志.2013,12:1177-118213喂養(yǎng)禁忌癥

*先天性消化道畸形等原因所致的消化道梗阻*懷疑或診斷NEC*血流動力學(xué)不穩(wěn)定：如需要液體復(fù)蘇或血管活性藥物多巴胺＞5μg/kg/min，PDA需要藥物治療或手術(shù)結(jié)扎、各種原因所致多器官功能障礙等情況下暫緩喂養(yǎng)14腸內(nèi)營養(yǎng)途徑1、經(jīng)口喂養(yǎng)：適用于胎齡≥32~34周以上，吸吮、吞咽和呼吸功能協(xié)調(diào)的新生兒。2、管飼喂養(yǎng)適應(yīng)證①胎齡<32~34周；②吸吮和吞咽功能不全、不能經(jīng)口喂養(yǎng)者；③因疾病本身或治療的因素不能經(jīng)口喂養(yǎng)者；④作為經(jīng)口喂養(yǎng)不足的補(bǔ)充。15微量腸道營養(yǎng)

（(minimalenteralfeeding,MEF）*適用于無腸內(nèi)營養(yǎng)支持禁忌證，但存在胃腸功能不良的新生兒，其目的是促進(jìn)胃腸道功能成熟，改善喂養(yǎng)耐受性，不屬于營養(yǎng)性喂養(yǎng)。*應(yīng)生后盡早開始，以輸液泵持續(xù)或間歇輸注法經(jīng)鼻胃管輸注配方奶或母乳0~20ml/kg/d，可持續(xù)3~5d。16超低和極低出生體重兒腸內(nèi)喂養(yǎng)方法KoletzkoB,PoindexterB,UauyR:NutritionalcareofthePretermInfant.ScientificBasisandPracticalApplicationELBW12VLBW12首選乳類母乳母乳首次喂養(yǎng)時(shí)間生后6-48h以內(nèi)生后6-48h以內(nèi)開始微量喂養(yǎng)(MEF)0.5ml/kg.h或1ml/kg,q2h1ml/kg.h或2ml/kg,q2hMEF持續(xù)時(shí)間1-4d1-4d加奶速度15-25ml/kg.d20-30ml/kg.d如持續(xù)喂養(yǎng)+0.5ml/kg,q12h+1ml/kg,q8h如q2h喂養(yǎng)+1ml/kg,q12h+1ml/kg,q8h強(qiáng)化母乳達(dá)50ml/kg.d開始達(dá)50ml/kg.d開始目標(biāo)能量攝入110-130kcal/kg.d110-130kcal/kg.d目標(biāo)蛋白質(zhì)攝入4-4.5g/kg.d3.5-4g/kg.d172015年加拿大極低出生體重兒喂養(yǎng)指南：

不同出生體重早產(chǎn)兒喂養(yǎng)方法GuidelinesforFeedingVeryLowBirthWeightInfants.Nutrients.2015;7:423-442達(dá)到完全腸道喂養(yǎng)(150–180mL/kg/d)時(shí)間＜1000g：2周，需要注意喂養(yǎng)不耐受，個(gè)體化調(diào)整1000-1500g：1周喂養(yǎng)頻率>1250g：q3h＜1250g：暫無充分證據(jù)證實(shí)q3h或q2h哪種方式更好非營養(yǎng)性喂養(yǎng)開始時(shí)間生后24h以內(nèi)奶量10–15mL/kg/d持續(xù)時(shí)間暫無充分證據(jù)證實(shí)微量喂養(yǎng)的持續(xù)時(shí)間營養(yǎng)性喂養(yǎng)開始時(shí)間<1kg：微量喂養(yǎng)奶量達(dá)到15–20mL/kg/d時(shí)≥1kg：微量喂養(yǎng)奶量達(dá)到30mL/kg/d時(shí)加奶速度<1kg：15–20mL/kg/d，如果2-3天喂養(yǎng)耐受可加快≥1kg：30mL/kg/d開始喂養(yǎng)的乳類首選母乳次選捐贈母乳，第三選擇為早產(chǎn)兒配方奶強(qiáng)化母乳達(dá)100ml/kg/d開始，開始為1:50，如耐受48h內(nèi)可增加至1:25GuidelinesforFeedingVeryLowBirthWeightInfants.Nutrients.2015;7:423-44218VLBWI喂養(yǎng)----協(xié)和方案0123456胎齡w≥3734-36+632-33+628-31+6<28出生體重g≥2kg1500-17991250-14991kg-1249<1kg臍插管無有RDS無有血糖正常異常氨茶堿無機(jī)械通氣時(shí)間d01-6≥7光療無有開奶日齡d≤3>37日奶量ml/kg/d>4520-45<20感染無有19出生評分開奶量ml/kg/d3天內(nèi)加奶量ml/kg/d<820-3020-308-1012.6-2010.2-2011-145.3-12.63.8-10.2≥152.7-5.31.2-3.8生后3天評分4-7天加奶ml/kg/d生后7天評分8-14天加奶ml/kg/d<1120-30<1520-3011-1310.2-2015-1813.7-2014-193.8-10.219-248-13.7≥201.2-3.8≥254-820強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)*純母乳喂養(yǎng)不能滿足LBWI的營養(yǎng)需求，生長速度較慢；鈣磷含量較低，增加早產(chǎn)兒骨發(fā)育不良和代謝性骨病的風(fēng)險(xiǎn)*胎齡＜34周、出生體重＜2000克的早產(chǎn)兒應(yīng)使用含蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)、維生素的母乳強(qiáng)化劑(HumanMilkFortifier，HMF)，以確保預(yù)期的營養(yǎng)需求。21母乳強(qiáng)化劑的作用*強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)促進(jìn)早產(chǎn)兒理想生長（體重15-20g/kg/d，身高1cm/w）*強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)降低院內(nèi)感染的發(fā)生率*強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)改善喂養(yǎng)耐受情況，并不增加NEC風(fēng)險(xiǎn)韓露艷,王晨.母乳強(qiáng)化劑在中國早產(chǎn)兒的應(yīng)用研究.中華兒科雜志.2012,5:336-34222強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)幫助早產(chǎn)兒理想安全生長SpalingerJH,etal.JPediatrGastroenteralNutr1999;29:332-8母乳強(qiáng)化劑應(yīng)用研究協(xié)作組.中華兒科雜志.2012;50(5):336-342體重增長：公斤體重/天(g)強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)早產(chǎn)兒體重增長高于相同孕期的宮內(nèi)嬰兒1感染發(fā)生率(%)降低50%P=0.021來自北京協(xié)和醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院125名胎齡≤34周，出生體重≤1800g的早產(chǎn)兒納入研究強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)使早產(chǎn)兒的院內(nèi)感染率降低50%2一項(xiàng)開放、前瞻、隨機(jī)、多中心研究，納入32例母乳喂養(yǎng)的健康早產(chǎn)兒(出生體重為920-1750g)，平均出生日齡為21天，腸內(nèi)營養(yǎng)喂奶量達(dá)到150ml/kg，隨機(jī)分為牛乳清蛋白營養(yǎng)強(qiáng)化劑組和超濾人乳蛋白營養(yǎng)強(qiáng)化劑組23指南推薦早產(chǎn)兒使用母乳營養(yǎng)補(bǔ)充劑強(qiáng)化母乳ESPGHANCommitteeonNutrition.JPediatrGastroenterolNutr.2010;50:85–91中華兒科雜志》編輯委員會中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組.早產(chǎn)兒管理指南中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南.中華小兒外科雜志.2013;34(10):782-787JPediatr2013;162:S17-25GuidelinesforFeedingVeryLowBirthWeightInfants.Nutrients.2015;7:423-442新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房推行早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的建議.中華兒科雜志.2016;54(1):13-16.指南推薦意見2010年《ESPGHAN早產(chǎn)兒腸內(nèi)營養(yǎng)支持建議》1推薦使用母乳營養(yǎng)補(bǔ)充劑強(qiáng)化母乳《早產(chǎn)兒管理指南》(中國)22013年《中國新生兒營養(yǎng)支持指南》32013年《國際早產(chǎn)兒喂養(yǎng)共識》42015年《加拿大極低出生體重兒喂養(yǎng)指南》52016《新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房推行早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的建議》624早產(chǎn)兒應(yīng)用強(qiáng)化母乳的方法當(dāng)早產(chǎn)兒每天攝入母乳量達(dá)到80-100ml/kg時(shí)，開始進(jìn)行強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)。按標(biāo)準(zhǔn)方法配制的強(qiáng)化母乳，可使母乳中蛋白質(zhì)從15g/L提高至25-28g/L，熱卡密度從2842kJ/L提高至3344-3553kJ/L（1kcal=4.18kJ）。如果需要限制液體量[≤130ml/(kg·d)]，如患慢性肺部疾病時(shí)，可相應(yīng)增加熱卡密度至3762-4180kJ/L，以提供足夠的蛋白質(zhì)和能量。一般從半量強(qiáng)化開始，根據(jù)早產(chǎn)兒的耐受情況，3-5d逐漸增加至全量。對于超（極）低出生體重兒，尤其是營養(yǎng)狀況不佳者，需要強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)至校正胎齡40周后。新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房推行早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的建議.中華兒科雜志.2016;54(1):13-16.25262728脂肪乳ω-6/ω-3脂肪酸比值建議值2:1-4:1大豆油脂肪乳7:1中/長鏈脂肪乳7:1橄欖油/大豆油脂肪乳9:1合文2.5:1合文?，-6/-3脂肪酸比值最佳精制大豆油…滿足必需脂肪酸需求中鏈甘油三酸酯（MCT）…快速能量的來源純化魚油…滿足大腦及視網(wǎng)膜發(fā)育需求精制橄欖油…提供單不飽和脂肪酸~200mg/L維生素E…抑制脂質(zhì)過氧化和氧化應(yīng)激29合文?—脂肪酸構(gòu)成與母乳最接近母乳以飽和脂肪酸為主大約44%。高比例的單不飽和脂肪酸大約32%。多不飽和脂肪酸（包括必需脂肪酸）大約14%。通過圖表我們很容易看到合文正是最符合母乳脂肪酸構(gòu)成的。合文?-充分滿足患兒營養(yǎng)需求重量百分比（%）母乳合文?大豆油（100%）橄欖油/大豆油（80%/20%）MCT/LCT（50%/50%）飽和脂肪酸單不飽和脂肪酸（油酸）必需脂肪酸（亞油酸和α亞麻酸）30合文?，提供比標(biāo)準(zhǔn)大豆油脂肪乳更多的DHA和EPA早產(chǎn)兒接受7天含有合文?的PN之后，血漿磷脂中的EPA和DHA顯著升高。RayyanM,DevliegerH,JochumF,etal.Short-termuseofparenteralnutritionwithalipidemulsioncontainingamixtureofsoybeanoil,oliveoil,medium-chaintriglycerides,andfishoil:arandomizeddouble-blindstud