將雙心醫(yī)學(xué)工作模式融入臨床

將雙心醫(yī)學(xué)融入臨床北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心丁榮晶整理課件雙心醫(yī)學(xué)

——心理心臟學(xué)定義研究心血管疾病和精神心理因素相互關(guān)系的醫(yī)學(xué)。綜合干預(yù)情緒因素和行為異常，通過改變不健康生活方式（如吸煙，缺乏運(yùn)動(dòng)等），提供給患者一些方法（如戒煙指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)建議、飲食改善、壓力管理，心理治療等），改善心血管疾病患者的生物學(xué)因素，提高患者的近遠(yuǎn)預(yù)后。整理課件精神心理因素與心血管疾病發(fā)展史1910年，WilliamOsler發(fā)現(xiàn)一組心臟病人有相似的人格特征，極端野心勃勃且不斷給自己施加壓力.1968年williamHarvey提出“mentalagitation”，認(rèn)為無論高興、痛苦，都會(huì)影響到心臟功能。1960-至今大量研究證實(shí)精神心理因素和心血管疾病的關(guān)系1980年代RobertAllan開始進(jìn)行心臟病人的精神心理應(yīng)激干預(yù)1996年RobertAllan著作《heartandmind》首次提出心理心臟病學(xué)雙心醫(yī)學(xué)的目的，不僅僅是把心理疾病和心臟病放到一個(gè)單元，而是強(qiáng)調(diào)在臨床治療中關(guān)注患者軀體疾病的同時(shí)，要關(guān)注患者的精神心理狀態(tài)，最終達(dá)到共同目標(biāo)，即改善心血管疾病的預(yù)防和治療，實(shí)現(xiàn)心血管疾病患者的軀體和心理的完全康復(fù)，真正回歸社會(huì)。整理課件與心血管疾病相關(guān)的精神心理因素消極思維模式慢性應(yīng)激積極思維模式整理課件精神應(yīng)激是心血管疾病重要危險(xiǎn)因素之一

---血脂異常 ---腹型肥胖---吸煙 ---缺乏運(yùn)動(dòng)---糖尿病 ---飲食缺少蔬菜水果---高血壓 ---精神應(yīng)激 堅(jiān)持少量飲酒（保護(hù)因素）InterheartStudy整理課件抑郁降低心肌梗死的存活率整理課件焦慮是心血管疾病的危險(xiǎn)因素整理課件悲觀增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)整理課件女性婚姻狀態(tài)與心血管疾病390例女性，隨訪11年，每3年測一次頸動(dòng)脈斑塊整理課件低社會(huì)支持增加心血管死亡整理課件有生活目標(biāo)降低心血管死亡1238名社區(qū)老年人隨訪5年，根據(jù)不同目標(biāo)分為2組整理課件精神心理因素與冠心病發(fā)病和預(yù)后的關(guān)系精神心理因素易產(chǎn)生不健康生活方式吸煙、不健康飲食和缺乏體力活動(dòng)導(dǎo)致主要心血管危險(xiǎn)因素增加（肥胖，高血壓，高血糖和高血脂）精神心理應(yīng)激發(fā)生的病理生理變化導(dǎo)致冠心病風(fēng)險(xiǎn)增加包括自主神經(jīng)功能障礙，荷爾蒙分泌失衡，代謝異常，炎癥，胰島素抵抗和內(nèi)皮功能失調(diào)精神心理應(yīng)激狀態(tài)使患者治療依從性差，導(dǎo)致臨床疾病的進(jìn)展整理課件心內(nèi)科廣泛存在焦慮抑郁

1.心血管癥狀：胸悶、胸痛、氣急、頭暈、惡心、失眠2.急性心臟病癥狀：突發(fā)強(qiáng)烈的驚恐感、瀕死感,伴有呼吸困難、心悸、胸悶、氣急、出汗、發(fā)抖3.情緒和軀體癥狀：疲勞、精力減退、喪失興趣、失眠、緊張和驚恐伴有尿頻、尿急、功能性消化不良和腸易激4.求醫(yī)行為：反復(fù)主訴其癥狀,反復(fù)求醫(yī)，反復(fù)檢查無陽性結(jié)果JHerz,2000,25(2):107～113JHumanStress,2000,26(2):17～27上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志2002年第14卷第1期46－47主要表現(xiàn)為軀體癥狀整理課件心血管疾病患者易共病抑郁DepressionandHeartDiseaseReview;Jiangetal,CNSDrugs,2002Ziegelsteinetal,JAMA,200111個(gè)前瞻性研究，隨訪了4000余例患者平均隨訪12個(gè)月（6－12個(gè)月，其中一項(xiàng)研究平均隨訪時(shí)間為7.9年）20％心肌梗死后：抑郁癥發(fā)病率:16%-20%抑郁“癥狀”發(fā)病率：17%-47%15-23%16-20%14-36%15-20%10%20%30%40%冠心病心肌梗死慢性心衰不穩(wěn)定心絞痛普通人群：7%整理課件我國冠心病患者焦慮抑郁患病率2004年Wang等發(fā)現(xiàn)住院冠心病患者抑郁癥狀達(dá)46.6%重癥抑郁為13.4%焦慮癥狀達(dá)54%共病達(dá)38%2005年北京心血管內(nèi)科門診患者調(diào)查顯示，焦慮發(fā)生率為42.5%抑郁發(fā)生率為7.1%整理課件心內(nèi)科門診患者精神障礙患病率劉梅顏，胡大一.中華內(nèi)科雜志，2008，47（4）整理課件心內(nèi)科焦慮抑郁的誤診和漏診國內(nèi)：84％心血管內(nèi)科單獨(dú)／合并抑郁、焦慮的患者未得到診斷和治療。1楊菊賢.蔡文瑋,陳啟稚.焦慮及驚恐發(fā)作與心血管疾病的相關(guān)性.上海預(yù)防醫(yī)學(xué),2000,12(11):531.au/downloads/RRIHD_fullguide_update_010405.pdf99%的心內(nèi)科抑郁焦慮患者因軀體癥狀而就醫(yī)整理課件心血管醫(yī)生關(guān)注精神心理問題的6個(gè)理由精神心理應(yīng)激與不良行為習(xí)慣和心血管危險(xiǎn)因素有關(guān)有類似心臟病癥狀心血管疾病患者中發(fā)病率高是冠心病的重要危險(xiǎn)因素增加心血管事件治療依從性差3/4胸痛心悸，84%沒有診斷16%-50%之間整理課件因器質(zhì)性心臟病合并精神心理問題患者對自身病情不了解，所以擔(dān)驚受怕高血壓冠心病心肌梗死心房顫動(dòng)長期患病或手術(shù)后患者期望值過高或缺乏了解，出現(xiàn)失望情緒或恐懼擔(dān)心PCI術(shù)后起搏器植入術(shù)后ICD植入術(shù)后心力衰竭心內(nèi)科常見的精神心理問題整理課件心臟功能性早搏引發(fā)不適感導(dǎo)致焦慮抑郁如單純早搏、二尖瓣脫垂家屬對患者產(chǎn)生的影響，造成精神心理壓力單純的精神心理問題常因軀體癥狀，首先到心內(nèi)科就診例如驚恐發(fā)作的常見癥狀為胸悶、胸痛、氣急有精神心理問題同時(shí)合并心血管疾病，癥狀混淆由于心理打擊引發(fā)的心血管疾病心內(nèi)科常見的精神心理問題整理課件心內(nèi)科常見精神障礙心境障礙抑郁發(fā)作惡劣心境神經(jīng)癥焦慮癥：廣泛焦慮，驚恐發(fā)作疑病癥軀體感覺障礙癔癥神經(jīng)衰弱整理課件抑郁的診斷——萬變不離其中主要癥狀1心境低落

2興趣和愉快感喪失

3導(dǎo)致勞累感增加和活動(dòng)減少的精力降低

其他癥狀（a）集中注意和注意的能力降低；（b）自我評價(jià)和自信降低；（c）自罪觀念和無價(jià)值感；（d）認(rèn)為前途暗淡悲觀；（e）自傷或自殺的觀念或行為；（f）睡眠障礙；晝重夜輕。（g）食欲下降；時(shí)間：一般2周整理課件抑郁患者的心血管癥狀癥狀乏力，頭暈，心悸，頭暈全身不適舉例：老年女性，因心悸就診伴乏力，睡眠障礙Holter示偶發(fā)房性早搏心功能、生化指標(biāo)均正常高興不起來整理課件什么是焦慮障礙整理課件焦慮障礙定義：無原因、以焦慮情緒伴自主神經(jīng)紊亂為主要表現(xiàn)表現(xiàn)一種內(nèi)心緊張不安、預(yù)感到將來要發(fā)生某種不利事情，而有難于應(yīng)對的不愉快情緒常伴有頭痛、胸悶、心悸、呼吸困難、口干、尿頻、尿急、出汗、震顫和運(yùn)動(dòng)不安等包括急性焦慮和慢性焦慮臨床相急性焦慮又稱驚恐發(fā)作慢性焦慮稱廣泛性焦慮舉例：因心悸就診的老年女性

心電圖為竇速

心功能、生化、甲狀腺功能正常

CAG正常整理課件驚恐發(fā)作嚴(yán)重的急性焦慮發(fā)作諸多自主神經(jīng)癥狀主要臨床相精神癥狀：強(qiáng)烈的恐懼沒有明確的客觀對象沒有明顯的外在威脅反應(yīng)過度整理課件自主神經(jīng)癥狀心血管系統(tǒng)：心悸、心跳強(qiáng)烈、心慌；心前區(qū)疼痛或胸悶呼吸系統(tǒng)：呼吸困難；窒息感；皮膚：出汗忽冷忽熱，皮膚潮紅或蒼白發(fā)冷整理課件自主神經(jīng)癥狀消化系統(tǒng)：惡心或腹部不適類神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、感到站立不穩(wěn)或昏倒；震顫或發(fā)抖；感覺過敏，發(fā)麻或針刺感瀕死感害怕會(huì)發(fā)瘋感到大難臨頭現(xiàn)實(shí)解體或人格解體整理課件驚恐發(fā)作的特點(diǎn)突然發(fā)作，癥狀迅速達(dá)到高峰（≤10分鐘）歷時(shí)很短，一般5～20分鐘，很少超過1小時(shí)發(fā)作自然緩解發(fā)作后大汗，或虛弱無力，但一切如常舉例整理課件軀體感覺障礙是一種以多種多樣、經(jīng)常變化的軀體癥狀為主要特征的神經(jīng)癥。癥狀可以涉及身體的任何系統(tǒng)和器官。而體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查不能發(fā)現(xiàn)與這些癥狀相關(guān)的軀體疾病證據(jù)。患者伴有痛苦體驗(yàn)，不斷求醫(yī)。整理課件精神障礙的識(shí)別整理課件有如下情況患者考慮有精神障礙因軀體化癥狀反復(fù)就診感覺自己有不治之癥，精神壓力大經(jīng)有效治療后客觀證據(jù)顯示恢復(fù)良好，但臨床癥狀頻繁發(fā)作對疾病不了解或醫(yī)生語言不當(dāng)，造成思想負(fù)擔(dān)存在抑郁癥狀：情緒低落，對事情失去興趣，無原因乏力，睡眠困難，早醒，有自殺念頭存在焦慮癥狀：緊張不安，失眠煩躁，易疲勞，注意力不集中，對外界刺激不相稱的過分擔(dān)憂整理課件簡單篩查問題睡眠如何？是否因此白天精力減退情緒好嗎？有沒有心情煩亂或興趣下降是否有明顯的身體不適，但沒有檢查出病因？

回答1個(gè)“是”為可疑，回答2個(gè)“是”為高度可疑整理課件精神障礙篩查問卷自評量表：綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS)貝克抑郁問卷（BDI），貝克焦慮問卷（BAI）Zung氏抑郁自評量表（SDS），Zung氏焦慮自評量表（SAS）他評量表：漢密爾頓抑郁量表(HAMD)漢密爾頓焦慮量表（HAMA）整理課件心血管疾病相關(guān)精神障礙的處理整理課件心臟康復(fù)綜合心理干預(yù)治療非藥物治療藥物治療整理課件常用的非藥物治療方法

認(rèn)知治療=適當(dāng)?shù)牟∏榻忉寱?huì)聽，聽進(jìn)去：了解患者的個(gè)性、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、患者的期望，對疾病的看法和擔(dān)心，會(huì)說，說清楚：選擇樂觀的表達(dá)方式，根據(jù)患者的擔(dān)心和期望給予病情解釋，盡可能不說最壞的結(jié)果注意非語言行為支持性心理治療給予患者鼓勵(lì)，定期隨訪指導(dǎo)患者家屬行為治療：改善睡眠生活規(guī)律加強(qiáng)鍛煉緩解壓力自我暗示整理課件常用的抗抑郁、焦慮藥物三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）：丙咪嗪、阿米替林選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西肽普蘭復(fù)合制劑：氟哌噻噸美利曲辛片--黛力新整理課件選擇性5-HT再攝取抑制劑—SSRIs是當(dāng)今治療抑郁障礙的一線用藥適應(yīng)癥抑郁障礙—包括各種類型和各種不同程度的抑郁障礙其它障礙--如焦慮癥、疑病癥、恐懼癥、強(qiáng)迫癥、驚恐障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等整理課件SSRIs類抗抑郁劑的特點(diǎn)氟西汀/帕羅西汀/舍曲林/氟伏沙明/西肽普蘭；特點(diǎn):使用方便，安全有效使用劑量：從半片開始飯后服用，一般劑量1片/日不良反應(yīng)：頭痛，胃腸道反應(yīng)，性功能障礙注意事項(xiàng)：抗心律失常藥、奎尼丁應(yīng)減少劑量；降糖藥、華法令、洋地黃等合用應(yīng)慎重；整理課件輔助治療——抗焦慮藥物苯二氮卓類短效：羅拉（從半片日二次開始），佳靜安定長效：艾司唑侖，安定，氯硝安定（從1/4片開始）整理課件心血管疾病患者相關(guān)精神障礙治療注意事項(xiàng)首先須要詳細(xì)了解病史，細(xì)致的體格檢查，必要的實(shí)驗(yàn)室及物理檢查。明確患者的疾病為心源性或非心源性精神疾病伴發(fā)的焦慮抑郁。焦慮抑郁可見任何精神疾病，要檢查是否有其他精神病性癥狀考慮冠心病、高血壓、心律失常、心力衰竭、甲狀腺功能亢進(jìn)等軀體疾病引起的繼發(fā)性焦慮和抑郁排除興奮藥物過量，以及鎮(zhèn)靜藥物或抗焦慮藥的戒斷反應(yīng)整理課件病例分析患者男性，70歲，因“高血壓10年，近半年血壓波動(dòng)大”主訴來診患者自訴：近半年經(jīng)常發(fā)生心跳，一出現(xiàn)心跳，血壓就升高，平時(shí)血壓很低。為這個(gè)已經(jīng)去過3次急診，心率95次/分，血壓偏高160/90mmHg，心電圖正常，肌鈣蛋白正常，腦CT正常，別的也沒有發(fā)現(xiàn)問題。昨晚又發(fā)生了一次，心電圖沒有問題，急診醫(yī)生給了點(diǎn)降壓藥，別的也沒有處理。自己覺得老是心悸，血壓不穩(wěn)定，忽高忽低，控制不好，都不知道該怎么吃藥了，覺得自己可能得了大病。整理課件每天1/3片絡(luò)活喜，1/4片倍他樂克。降壓藥用的量已經(jīng)非常少了。患者說，這么吃也是摸索出來的，平時(shí)心率快，不能不吃倍他樂克，但吃多了又不行，怕血壓降的非常低，平時(shí)血壓也就在100/60mmHg，原先血壓控制的很好，后來別的醫(yī)生建議換藥，就把藥換了，結(jié)果血壓就開始不穩(wěn)定，換了很多藥都不行。查體：BP120/60mmHg,心肺正常既往體健，無吸煙飲酒史。已退休，愿意戶外活動(dòng)，喜交友。整理課件診療思路根據(jù)上述病史，你的考慮？原發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓還需要問什么病史？整理課件診療思路問：最近睡眠怎么樣，睡覺打不打呼嚕，飲食如何，情緒如何?；颊哒f：睡眠不好，經(jīng)常愿意發(fā)脾氣，心里容易起急，原先愿意出去玩，愿意寫書法，愿意跳