抗凝治療的實驗室監(jiān)測

抗凝治療的實驗室監(jiān)測王鴻利編輯ppt常用的抗栓治療藥物

抗凝藥物溶栓藥物抗血小板藥物降纖藥物其他編輯ppt抗栓治療存在的問題若上述藥物應用過量，會造成出血并發(fā)癥若上述藥物用量不足，達不到治療的預期效果編輯ppt一、抗凝治療的監(jiān)測

抗凝治療的常用藥物是肝素和口服抗凝劑，其目的是降低凝血因子的血漿濃度或阻止凝血因子的激活，從而降低血液的凝固性或高凝狀態(tài)，以預防血栓的形成或阻止血栓的發(fā)展編輯ppt（一）普通肝素

（未組分肝素,unfractionatedheparinuFH）

臨床應用普通肝素其出血發(fā)生率可達0%~33%，平均為7%~10%；血小板減少發(fā)生率為0%~5%。為了防止出血，規(guī)定選用以下指標作為實驗室監(jiān)測編輯ppt1.活化的部分凝血活酶時間（APTT）本試驗簡便、敏感、快速和實用，是監(jiān)測肝素的首選指標APTT較正常對照組延長1.5~2.5倍可取得最佳抗凝效果而出血風險最小（國人適宜用到1.5~2.0倍）APTT達到正常對照的1.5倍時稱為肝素起效閾值編輯ppt

根據(jù)體重和APTT值調節(jié)肝素的用量

首次肝素劑量80U/kg靜注，然后每小時18U/kg靜滴APTT<35秒(正常對照1.2倍)80U/kg靜注，然后每小時增加4U/kg靜滴APTT<35~45秒(正常對照1.2~1.5倍)40U/kg靜注，然后每小時增加2U/kg靜滴APTT<46~70秒(正常對照1.5~2.3倍)持續(xù)每小時增加18U/kg靜滴APTT<71~90秒(正常對照2.3~3.0倍)每小時減量2U/kg靜滴APTT>90秒(>正常對照3.0倍)停止滴注1小時，然后每小時減少3U/kg靜滴注：APTT實驗每6小時檢測1次編輯ppt使用APTT做肝素監(jiān)測指標

存在的問題各種APTT試劑對肝素的反應性差異甚大，難以建立統(tǒng)一標準，導致臨床使用肝素的監(jiān)測結果不準確APTT是反應血漿的總凝固性，受血中內源凝血系統(tǒng)各因子的含量和某些抗凝物質的影響而致測定結果不準確在血樣中若因實驗操作激活了血小板，血小板釋放出血小板第4因子（PF4）可以中和肝素，也致使APTT結果不準確編輯ppt血漿肝素濃度測定APTT較正常對照延長1.5~2.5倍時，肝素濃度為0.2~0.5IU/ml，故以0.2~0.4IU/ml為宜編輯ppt2.活化凝血時間（ACT）在體外循環(huán)和血液透析過程中,需常規(guī)應用較大劑量的肝素（>10U/ml）作為抗凝劑，此時一般選用ACT作為監(jiān)測試驗使用手工法或儀器法檢測均可，正常參考值為74~125秒在體外循環(huán)過程中，維持ACT在360~450秒為宜；＞500秒或伴明顯出血時可使用硫酸魚精蛋白中和肝素，使ACT恢復至80~120秒即可編輯ppt3.抗凝血酶活性（AT∶A）測定肝素的抗凝血作用需依賴AT，AT∶A的正常血漿水平為80%~120%，此時應用普通肝素有抗凝效果；當AT∶A

低于60%，肝素效果減低；當AT∶A低于30%時，肝素幾乎失去抗凝效果編輯ppt在應用肝素的全過程中，務必定時檢測AT∶A，使其維持在80%以上若AT∶A＜60%，則需及時補充血漿或抗凝血酶制劑因此，AT∶A測定是判斷肝素是否有效的指標3.抗凝血酶活性（AT∶A）測定編輯ppt4.血小板計數(shù)（BPC）肝素可致免疫性或血栓性血小板減少，其發(fā)生率約為

1%~2.4%，平均為0%~5%，常發(fā)生于應用肝素后

2~14天若BPC＜50×109/L，則需停用肝素或輸注單采血小板懸液，以將血小板數(shù)提高至80×109/L以上，嚴防血小板減低編輯ppt（二）低分子量肝素（LMWH）

應用低分子量肝素也有引起臨床出血的可能性，但其出血發(fā)生率僅為普通肝素的1/3。因此，每天應用一劑3000AXaULMWH作皮下注射時，可以不作監(jiān)測，但是劑量較大LMWH

作靜脈持續(xù)滴注時，則需作實驗室監(jiān)測。國際上推薦選用下列試驗之一作監(jiān)測編輯ppt低分子量肝素（LMWH）藥名制劑常用劑量（d）速碧林（fraxiparin）2050IU/0.2ml0.3~0.6ml依諾肝素（enoxaparin）20mg/0.2ml20~40mg替地肝素（fragmin）2500AFXaU/0.2ml2500~5000AFXaU吉哌啉（國產）2500U/ml2500~5000U編輯ppt1.Hep試驗Hep試驗是抗因子Ⅹa單位測定的一種試驗，其基本原理是將過量的AT加入待測血漿,以形成肝素-AT復合物,再加入已知過量的因子Ⅹa，形成肝素-AT-因子Ⅹa復合物，剩余的因子Ⅹa用TT測定編輯ppt2.抗因子Ⅹa活性測定(因子Ⅹa抑制試驗)基本原理是LMWH·AT＋過量因子Ⅹa→LMWH·AT·Ⅹa復合物，剩余因子Ⅹa裂解發(fā)色底物S-2732，生成產色基團，即對硝基苯胺（PNA），顯色程度與剩余因子Ⅹa濃度呈正相關，據(jù)此測定未被中和的因子Ⅹa的量，最后根據(jù)預先制備的標準曲線求出標本中肝素的濃度編輯ppt

每日劑量：速碧林＞4000U，依諾肝素＞40mg，替地肝素和吉哌啉＞5000U需監(jiān)測維持抗活化因子Xa單位（AFXaU）預防用藥為0.2~0.4U，治療用藥為0.4~0.8ULMWH

的實驗室檢測編輯ppt肝素檢測的時間隨肝素應用的方法不同而異持續(xù)靜滴者，開始以每6~8小時1次，以后每12~24小時1次間歇靜注或皮下注射者，每次注射前半小時檢測1次超聲霧化吸入者（每周1次），吸入前檢測1次，肝素停用后24小時再檢測1次編輯ppt

重組水蛭素（r-hirudin）、hirulog、fondaparinuxsodium（arixtra）、exanta（ximelagatran）和阿加曲班（argatroban）等是凝血酶直接抑制劑

1.0ATU（抗血栓單位）中和1.0IU凝血酶劑量0.1mg/kg.h×4d，靜滴；或0.5mg/kg.次，每日2次×5d.用APTT監(jiān)測，使其延長在正常對照值的1.5~2.0倍凝血酶直接抑制劑編輯ppt（三）口服抗凝劑

由于應用劑量過大或個體對口服抗凝劑的耐受性不同，常發(fā)生出血并發(fā)癥，發(fā)生率為7.1%~20.5%，建議選用以下指標作實驗室監(jiān)測編輯ppt常用口服抗凝劑華法令（warfarin）雙香豆素（dicoumarol）醋硝香豆素（新抗凝，acenocoumarol）雙香豆乙酯（etyl-biscoumacetate）環(huán)香豆素（cycloxournarol）編輯ppt1.血漿凝血酶原時間（PT）本試驗簡便、敏感、快速和實用，是監(jiān)測口服抗凝劑的首選指標在口服抗凝劑的過程中，維持PT在正常對照（12±1s）的1.5~2.0倍為宜；PT比率（PTR）維持在1.5~2.0為佳PTR＞2.0時，出血并發(fā)率為22%，而PTR＜2.0時，出血并發(fā)率僅為4%國人INR以2.0~2.5為宜編輯ppt目前，國際上建議用國際標準化比率（internationalnormolizedratio，INR）監(jiān)測口服抗凝劑的用量，INR=PTRISI，ISI稱為“國際敏感度指數(shù)”深靜脈血栓（DVT）、肺梗塞（PE）、心肌梗死（MI）、組織型心瓣膜置換術、瓣膜型心臟病和心房纖顫的患者，口服抗凝劑治療的最佳抗凝強度應是INR在2.0~3.0之間，PTR在1.3~1.5之間心源性血管栓塞和機械性心瓣膜置換術患者，應用口服抗凝劑時INR在2.5~3.5，PTR在1.5~2.0之間為最佳選擇，用藥的劑量最合理國際標準化比率（INR）編輯pptWHO

規(guī)定應用口服抗凝劑治療時

INR

的允許范圍

臨床適應證INR允許范圍1預防靜脈血栓形成

非髖部外科手術前1.5~2.5

髖部外科手術前2.0~3.0

深靜脈血栓形成2.0~3.02治療肺栓塞2.0~4.03預防動脈血