老年糖尿病診療措施專(zhuān)家共識(shí)解讀

東莞市中醫(yī)院內(nèi)分泌科老年糖尿病診療措施專(zhuān)家共識(shí)解讀(2013年版)精選ppt1.背景2.臨床特點(diǎn)和存在的問(wèn)題3.治療策略的優(yōu)化4.降糖治療的措施5.合并多種代謝異常的綜合治療6.合并癥的防治及需要兼顧的問(wèn)題精選ppt我國(guó)與營(yíng)養(yǎng)代謝相關(guān)的慢性疾病發(fā)展迅速，糖尿病患病人群快速增加，其中老年（按我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)≥60歲）患者是糖尿病的主流人群老年人群糖尿病有著與青年人群不同的臨床特點(diǎn)，決定了其治療目標(biāo)及方式的特殊性精選ppt1994年2002年2007-2008年WHO1985標(biāo)準(zhǔn)總?cè)巳夯疾÷?.28%≥60歲人群患病率7.11%普查21萬(wàn)人，26-64歲WHO1985標(biāo)準(zhǔn)總?cè)巳夯疾÷?.60%≥60歲人群患病率6.80%普查10萬(wàn)人，≥18歲WHO1985標(biāo)準(zhǔn)總?cè)巳夯疾÷?.70%≥60歲人群患病率20.40%普查4.6萬(wàn)人，≥20歲近20年我國(guó)糖尿病患病調(diào)查結(jié)果2010年WHO1985標(biāo)準(zhǔn)+HbA1c總?cè)巳夯疾÷?1.60%≥60歲人群患病率22.86%普查9.9萬(wàn)人，≥18歲糖尿病總患病率增加的同時(shí)，老年人群患病率也明顯增加。精選ppt1.背景2.臨床特點(diǎn)和存在的問(wèn)題3.治療策略的優(yōu)化4.降糖治療的措施5.合并多種代謝異常的綜合治療6.合并癥的防治及需要兼顧的問(wèn)題精選ppt國(guó)內(nèi)研究：60歲以后糖尿病發(fā)病率仍有隨齡增加而增加的趨勢(shì)，70歲以后趨于平緩，但總患病率仍在增加老年糖尿病包括老年新發(fā)糖尿病患者，以及原有糖尿病人群進(jìn)入到老年期兩種情況老年糖尿病流行病學(xué)特點(diǎn)精選ppt國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF)2013年公布的數(shù)據(jù)，全球有510萬(wàn)人死于糖尿病相關(guān)疾病，占總死亡人數(shù)的8.39%。糖尿病可致早亡，人均死亡損失壽命年為5.4～6.8人年，均為女性高于男性，60歲以上人群明顯增加。老年糖尿病死亡率明顯增高精選ppt老年糖尿病死亡原因心腦血管疾病惡性腫瘤肺部感染腎衰竭高血壓和血脂紊亂是老年人心腦血管死亡最主要的危害因素，糖尿病合并高血壓和血脂紊亂將增加心腦血管死亡風(fēng)險(xiǎn)3倍。精選ppt1）老年前患糖尿病和老年后新發(fā)糖尿病兩者在自身狀況、糖尿病臨床特點(diǎn)、罹患其他疾病和已存在的臟器功能損傷等方面有差異。患病越晚提示胰島β細(xì)胞代償能力越好2)常合并高血壓、高血脂等其他代謝紊亂3）自我管理能力下降老年糖尿病臨床特點(diǎn)精選ppt1)

知曉率、診斷率、治療率均不高

老年糖尿病以餐后血糖升高為多見(jiàn)，尤其是新診斷的患者；容易漏診。2）血糖總體控制水平不理想

在中老年（年齡>45歲）人群的2項(xiàng)全國(guó)多省市糖尿病患者調(diào)査中，以HbAlc<6.5%為標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)標(biāo)率分別為20.3%（2009年）和16.8%(2010年）老年糖尿病存在的問(wèn)題精選ppt1.背景2.臨床特點(diǎn)和存在的問(wèn)題3.治療策略的優(yōu)化

4.降糖治療的措施5.合并多種代謝異常的綜合治療6.合并癥的防治及需要兼顧的問(wèn)題精選ppt1.了解血糖控制水平影響血糖控制的因素血糖監(jiān)測(cè)既往用藥情況2.了解自身糖調(diào)節(jié)能力胰島素釋放試驗(yàn)合理選用降糖藥的基礎(chǔ)，規(guī)避濫用藥（一）綜合評(píng)估的策略

精選ppt3.評(píng)估其他代謝指標(biāo)高血壓血脂異常高尿酸肥胖4.評(píng)估并發(fā)癥與合并病眼底檢査尿液白蛋白/肌酐比值測(cè)定頸動(dòng)脈B超檢査腫瘤相關(guān)篩查綜合治療、全面控制心血管風(fēng)險(xiǎn)、保護(hù)臟器功能的基礎(chǔ)（一）綜合評(píng)估的策略

精選ppt患者的個(gè)人能力認(rèn)知功能體能損害跌倒、骨折風(fēng)險(xiǎn)精神、視力和聽(tīng)力損害程度患者的自我約束力糖尿病知識(shí)獲取程度自我健康需求患者治病的財(cái)力實(shí)際醫(yī)療需求醫(yī)療經(jīng)費(fèi)是否充足（個(gè)人、家庭和社會(huì)支持的總和）5.評(píng)估患者的自我管理水平（一）綜合評(píng)估的策略

精選ppt（二）“四早”原則1.早預(yù)防2.早診斷3.早治療4.早達(dá)標(biāo)精選ppt（三）個(gè)性化控制目標(biāo)的制定制定個(gè)性化控制目標(biāo)的目的是在治療中使患者的生存獲得最大利益和最小風(fēng)險(xiǎn)，落實(shí)過(guò)程中需兼顧來(lái)自醫(yī)生角度的判斷與患者自身承受能力的協(xié)調(diào)。主要包括2個(gè)方面：1.血糖相關(guān)指標(biāo)2.非血糖的其他代謝相關(guān)指標(biāo)（參見(jiàn)后節(jié)）精選ppt（三）個(gè)性化控制目標(biāo)的制定制定個(gè)性化HbA1c控制標(biāo)準(zhǔn)時(shí)需綜合評(píng)估：1）預(yù)期壽命2）降糖藥治療風(fēng)險(xiǎn)（β細(xì)胞功能、低血糖發(fā)生、體重增加）3）治療獲益程度（已有合并癥、臟器功能異常程度）4）患者承受治療能力（自我管理水平、醫(yī)療條件）等精選pptHbA1c<7.5%HbA1c<8.0%HbA1c<8.5%預(yù)期生存期>10年較輕并發(fā)癥及伴發(fā)疾病有一定低血糖風(fēng)險(xiǎn)以胰島素促泌劑類(lèi)降糖藥物或以胰島素治療為主的2型和1型糖尿病患者預(yù)期生存期>5年中等程度并發(fā)癥及伴發(fā)疾病有低血糖風(fēng)險(xiǎn)以胰島素促泌劑類(lèi)降糖藥物或多次胰島素注射治療為主的老年糖尿病患者老年糖尿病患者HbA1c個(gè)體化控制標(biāo)準(zhǔn)

預(yù)期壽命<5年完全喪失自我管理能力避免嚴(yán)重高血糖（>16.7mmol/L）引發(fā)的糖尿病急性并發(fā)癥和難治性感染等情況發(fā)生消除糖尿(血糖水平<11.1mmol/L)是老年糖尿病患者治療的一個(gè)重要目標(biāo)，有利于改善高血糖滲透性利尿（引起血容量減少，夜尿多等）和營(yíng)養(yǎng)負(fù)平衡（尿糖排出）。精選ppt老年糖尿病患者降糖治療強(qiáng)調(diào)安全性，有高危心腦血管風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)避免低血糖老年糖尿病患者存在多項(xiàng)心血管危險(xiǎn)因素者單純控制血糖可能得不到心血管獲益，綜合防治心血管多危險(xiǎn)因素可能獲益

精選ppt1.背景2.臨床特點(diǎn)和存在的問(wèn)題3.治療策略的優(yōu)化4.降糖治療的措施

5.合并多種代謝異常的綜合治療6.合并癥的防治及需要兼顧的問(wèn)題精選ppt（一）重視基礎(chǔ)治療糖尿病教育和管理糖尿病飲食和運(yùn)動(dòng)

合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)運(yùn)動(dòng)前需行運(yùn)動(dòng)安全評(píng)估精選ppt1.降糖藥的選用原則開(kāi)始治療性生活方式干預(yù)，消除引起胰島素抵抗的原因，可預(yù)防糖尿病保護(hù)胰島β細(xì)胞、減輕胰島素抵抗，必要時(shí)輔用非胰島素促泌劑和腸促胰素類(lèi)藥物，延緩糖尿病發(fā)生聯(lián)合胰島素促分泌劑、必要時(shí)聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素，多重機(jī)制降血糖滿(mǎn)足機(jī)體對(duì)胰島素的需求，以胰島素治療為主（可采用多種治療模式），輔用口服降糖藥正常血糖-胰島素高分泌代償階段胰島素抵抗及胰島素相對(duì)分泌不足胰島素分泌不足胰島素缺乏（二）合理應(yīng)用降糖藥精選ppt注:DPP-4：二肽基肽酶4；GLP-1：胰高血糖素樣肽-1

圖1老年2型糖尿病降血糖藥物治療路徑精選ppt2.降糖藥物應(yīng)用注意二甲雙胍：可作首選或一線用藥腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）45～60ml/min減量禁用于eGFR<45ml/min、肝功能不全、心力衰竭、缺氧或接受大手術(shù)的患者影像學(xué)檢查使用碘化造影劑時(shí)暫時(shí)停用（二）合理應(yīng)用降糖藥

精選ppta-糖苷酶抑制劑：

可作糖尿病前期用藥單獨(dú)服用通常不會(huì)發(fā)生低血糖如果出現(xiàn)低血糖，治療時(shí)需使用葡萄糖制劑，食用蔗糖或淀粉類(lèi)食物糾正低血糖的效果差95%以上在腸道水解后排出，不增加肝腎代謝負(fù)擔(dān)精選ppt格列酮類(lèi)：

增加體重、水腫、加重心力衰竭、骨折的風(fēng)險(xiǎn)除老年早期或有特殊需求者外，一般不推薦在老年糖尿病患者中使用

精選ppt二肽基肽酶4(DPP-4)抑制劑：降低餐后血糖，低血糖風(fēng)險(xiǎn)很小耐受性和安全性比較好，不增加體重，對(duì)于老年患者有較多獲益。

精選pptGLP-1受體激動(dòng)劑：降低餐后血糖為主，低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低可致惡心等胃腸道不良反應(yīng)，體重減輕，不適合比較瘦弱的老年患者腎功能不全時(shí)藥物需要減量有胰腺炎病史者須慎用目前尚缺少老年人應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)精選ppt磺脲類(lèi)：

臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)多、價(jià)格相對(duì)便宜低血糖風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，格列本脲的低血糖風(fēng)險(xiǎn)最大，不宜用于老年患者肝腎功能正?？蓳衩咳?次的磺脲類(lèi)藥物，體內(nèi)藥物濃度平緩，低血糖發(fā)生少，或根據(jù)血糖譜的特點(diǎn)選擇中短效的磺脲類(lèi)藥物輕中度腎功能不全的患者，可考慮選擇格列喹酮精選ppt格列奈類(lèi)：以降低餐后血糖為主，需餐前服用起效快、半衰期較短在相同降糖效力的前提下，低血糖風(fēng)險(xiǎn)較磺脲類(lèi)藥物低瑞格列奈(從膽汁排出）較那格列奈受腎功能影響更小精選ppt胰島素制劑

胰島素制劑品種較多，可根據(jù)老年患者具體血糖變化情況選用使用胰島素進(jìn)行降糖治療前應(yīng)該認(rèn)真考慮低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)精選ppt3.藥物應(yīng)用后的療效評(píng)估和劑量調(diào)整：是否有低血糖發(fā)生注意調(diào)整降糖藥與進(jìn)食量和運(yùn)動(dòng)量平衡（二）合理應(yīng)用降糖藥

精選ppt（三）其他降血糖治療干細(xì)胞治療和胃腸道手術(shù)治療是近年來(lái)在糖尿病治療領(lǐng)域發(fā)展迅速的降血糖治療方法，目前尚沒(méi)有在老年糖尿病患者應(yīng)用的適應(yīng)癥。精選ppt1.背景2.臨床特點(diǎn)和存在的問(wèn)題3.治療策略的優(yōu)化4.降糖治療的措施5.合并多種代謝異常的綜合治療

6.合并癥的防治及需要兼顧的問(wèn)題精選ppt控制高血壓合并高血壓者血壓控制目標(biāo)為<140/80mmHg血壓處于130-140/80-90mmHg水平，經(jīng)3個(gè)月以上生活方式干預(yù)無(wú)效時(shí)可開(kāi)始藥物治療ACEI或ARB類(lèi)降壓藥是首選和基礎(chǔ)用藥，次選為長(zhǎng)效鈣離子拮抗劑（CCB）和/或選擇性β受體阻斷劑，慎用利尿劑，尤其是合并高尿酸血癥者精選ppt控制血脂異常控制目標(biāo)：僅有大血管粥樣硬化者，LDL-C<2.6mmol/L，存在其他心腦血管病變風(fēng)險(xiǎn)者，LDL-C<1.8mmol/L，未能達(dá)此標(biāo)準(zhǔn)者在除外腎臟病和甲狀腺功能減退癥的影響后，應(yīng)該長(zhǎng)期服用他汀類(lèi)藥物他汀類(lèi)單藥不能使LDL-C達(dá)標(biāo)時(shí)，推薦聯(lián)合服用膽固醇吸收抑制劑單純高甘油三酯血癥者（LDL-C正常)，首先控制脂肪的攝入量，如血清TG≥3.5mmol/L可加用貝特類(lèi)降脂藥，無(wú)高尿酸血癥者可選用煙酸制劑精選ppt體重管理控制目標(biāo)為BMI：20～25kg/m2不建議單純以體重變化衡量是否管理達(dá)標(biāo)建議以就診時(shí)的狀態(tài)為參照，肥胖者適度控制熱量的攝入，體瘦者增加熱量供給，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)鼓勵(lì)適度增加運(yùn)動(dòng)精選ppt控制高尿酸血癥控制目標(biāo)：UA≤360μmol/L(痛風(fēng)發(fā)作者，UA<300μmol/L）血尿酸干預(yù)治療切點(diǎn)：男性>420μmol/L，女性>360μmol/L生活方式干預(yù)未能控制達(dá)標(biāo)者，應(yīng)服用降尿酸藥物推薦服用抑制嘌呤合成類(lèi)藥物(別嘌呤醇，非布司他）肌酐清除率<60ml/min，苯溴馬隆≤50mg/d，輔用碳酸氫鈉（小量多次)維持尿pH在6.5左右(6.2-6.9)

精選ppt血管活性藥物的選擇合并動(dòng)脈粥樣硬化癥，阿司匹林是首選如有纖維蛋白原增高、存在高凝狀態(tài)者，或?qū)Π⑺酒チ植荒褪苷撸捎昧蛩釟渎冗粮窭祝?0-75mg

qd）或西洛他唑（50-100mg

bid，下肢病變者優(yōu)選）有明確大血管粥樣硬化斑塊形成者，尤其是下肢動(dòng)脈閉塞癥者，可酌情定期靜脈輸注具有擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)、抑制血小板凝聚的藥物前列腺素E1制劑（10-40μg/d，連續(xù)10～20d為1個(gè)療程），也可長(zhǎng)期口服貝前列腺素鈉片精選ppt控制其他心血管危險(xiǎn)因素戒煙限酒糾正高同型半胱氨酸血癥精選ppt1.背景2.臨床特點(diǎn)和存在的問(wèn)題3.治療策略的優(yōu)化4.降糖治療的措施5.合并多種代謝異常的綜合治療6.合并癥的防治及需要兼顧的問(wèn)題精選ppt老年糖尿病合并癥的防治1.心血管病變（冠心病、心律失常、心力衰竭）

早期開(kāi)始干預(yù)和治療心血管病變的危險(xiǎn)因素

合并高血壓和/或高LDL-C血癥者應(yīng)行頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢査篩査血管病變

心臟病變癥狀不典型，心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)大，需經(jīng)心電圖和血肌酶的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)確定診斷，適時(shí)行冠狀動(dòng)脈CT血管造影，及時(shí)治療精選ppt老年糖尿病合并癥的防治2.缺血性腦梗死

一級(jí)預(yù)防：積極控制血壓、血糖、LDL-C、戒煙。

心腦血管高危者，定期查頸動(dòng)脈B超，如發(fā)現(xiàn)小斑塊形成或顱腦CT/MRI發(fā)現(xiàn)小缺血灶，即開(kāi)始抗血小板藥物治療。

已發(fā)生腦梗塞者，重在防止再發(fā)，控制目標(biāo)：LDL-C＜2.0mmol/L，HbA1c＜7.0%，BP＜150/85mmHg，血壓不宜控制過(guò)嚴(yán)。精選ppt老年糖尿病合并癥的防治3.下肢動(dòng)脈閉塞：臨床上按疼痛程度分級(jí)精選ppt老年糖尿病合并癥的防治3.下肢動(dòng)脈閉塞

單純動(dòng)脈管壁增厚伴散在斑塊者，需加用抗血小板藥物

下肢動(dòng)脈管腔狹窄>50%、足背動(dòng)脈搏動(dòng)缺失或有運(yùn)動(dòng)后下肢無(wú)力者，可聯(lián)合西洛他唑（50-100mg

bid)長(zhǎng)期服用

下肢動(dòng)脈管腔狹窄>75%、中重度間歇性跛行伴靜息痛患者，有條件需行介入治療精選ppt老年糖尿病合并癥的防治4.糖尿病足

糖尿病足意味著同時(shí)存在全身動(dòng)脈粥樣硬化性改變，是發(fā)生心腦血管?chē)?yán)重病變的高風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)。

病程長(zhǎng)的糖尿病患者，均須注意預(yù)防足部皮膚破損，認(rèn)真處置足癖和甲癖。

足部皮膚潰爛，應(yīng)盡快到足病專(zhuān)科就診，早期控制感染及損傷，降低截肢風(fēng)險(xiǎn)。精選ppt老年糖尿病合并癥的防治5.糖尿病腎病與慢性腎衰竭

治療原則：嚴(yán)格飲食管理(攝入優(yōu)質(zhì)蛋白＜0.6g/kg·d），減輕腎臟負(fù)擔(dān)。

治療措施：盡早應(yīng)用腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑，嚴(yán)格控制血糖、體重、血壓（＜130/80mmHg）、控制高尿酸血癥及改善腎臟微循環(huán)等。

如疾病進(jìn)展為腎病綜合征或尿毒癥，需配合腎病科醫(yī)生的專(zhuān)科治療。精選ppt老年糖尿病合并癥的防治6.糖尿病視網(wǎng)膜病變與失明