高危新生兒的營養(yǎng)支持學(xué)習(xí)資料

高危新生兒的營養(yǎng)支持功能運(yùn)動

吸吮/吞咽功能胃排空酶活性早產(chǎn)兒胃腸道的動力，消化和吸收功能不成熟吸吮和吞咽吞咽動作在宮內(nèi)就有，吞咽的量近足月時–20%ofBW小胎兒時–5-10%ofBW平均來說，胎兒每天吞咽大約450mL羊水吞咽可以促進(jìn)胃腸道的生長和發(fā)育吸吮-吞咽協(xié)調(diào)動作發(fā)育的分期口期–只有口部的運(yùn)動而沒有吸吮-吞咽動作不成熟的吸吮-吞咽動作節(jié)律–每1-1.5秒中有4-7次的短的吸吮動作,吸吮時沒有吞咽動作,吞咽發(fā)生在吸吮的暫停間隙中3.

成熟的吸吮-吞咽動作節(jié)律–吸吮動作長而有力,每秒2次,可持續(xù)30次,吸吮的同時吞咽動作發(fā)生,不影響呼吸的節(jié)律早產(chǎn)兒延髓吞咽和呼吸中樞功能不成熟吞咽和呼吸不同步短陣的快速吞咽和短陣的快速呼吸交替進(jìn)行短陣吞咽時經(jīng)常發(fā)生呼吸暫停，心動過速和氧飽和度下降協(xié)調(diào)的吸吮動作

~28周有效的吸吮動作~30周成熟的吸吮動作:提示可以開始經(jīng)口喂養(yǎng)

~32-34周成熟的吸吮,吞咽和呼吸配合~36周胃排空胃排空運(yùn)動起始于孕中期足月時功能也未完全成熟:胃壁肌層薄早產(chǎn)兒胃排空更加延遲受到食物類型的影響:中鏈脂肪酸和長鏈脂肪酸母乳和配方乳密度

營養(yǎng)支持的目標(biāo)給早產(chǎn)兒提供最適合的營養(yǎng)使他的生長能達(dá)到或等同于宮內(nèi)的生速率Daystoregainbirthweight

人工喂養(yǎng)

1、經(jīng)口喂養(yǎng)：適用于34周以上,吸吮/吞咽功能協(xié)調(diào)

2、管飼喂養(yǎng)：

人工喂養(yǎng)適應(yīng)癥：

1)<32周早產(chǎn)兒

2)機(jī)械通氣或CPAP

3)呼吸頻率>60次/分4)神經(jīng)系統(tǒng)受損5)吸吮/吞咽不協(xié)調(diào)6)危重兒管飼方式選擇

1.鼻胃管喂養(yǎng)：容易放置，是管飼營養(yǎng)的首選方法。喂養(yǎng)管應(yīng)選用小內(nèi)徑而柔軟的硅膠或聚亞安酯導(dǎo)管

1）推注法（Bolus）：適合于較成熟、胃腸道耐受性好的新生兒，但不宜用于胃食管反流和胃排空延遲的患兒

2）間歇輸注法（Intermittentdrip）：采用微泵輸注，每次輸注時間可以持續(xù)30min～2hr。適合于胃食管反流、胃排空延遲和有肺吸入高危因素的患兒

管飼方式選擇3）持續(xù)輸注法（Continuousdrip）：連續(xù)20至24小時的微泵輸注喂養(yǎng)法適應(yīng)癥:a)體重<1200g或胎齡24-29周b)危重患兒c)以上兩種喂養(yǎng)方法不耐受管飼方式選擇2.跨幽門管飼適應(yīng)癥：胃食道返流有吸入的危險胃排空延遲

缺點(diǎn)：操作不易，患兒需右側(cè)臥位減少脂肪的吸收某些腸道激素（胃泌素，縮膽囊素）細(xì)菌種植并發(fā)癥：穿孔，腹膜炎管飼方式選擇3.空腸穿刺置管喂養(yǎng)：選擇專用的小兒空腸穿刺造口管

適應(yīng)癥：外科消化道手術(shù)時估計短期內(nèi)（10天內(nèi)）不能恢復(fù)經(jīng)口喂養(yǎng)的患兒

管飼方式選擇置管方法：外科手術(shù)中經(jīng)皮穿刺法，喂養(yǎng)管的開口端根據(jù)病情可以安置在空腸上段或小腸其他部位

空腸喂養(yǎng)方法：采用微泵間歇輸注法或持續(xù)輸注法腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑選擇母乳:最佳選擇

早產(chǎn)兒配方乳：胎齡<35周體重＜2kg喂養(yǎng)不耐受的足月兒嬰兒配方乳：適合于胃腸道功能發(fā)育正常的足月新生兒

腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑選擇水解蛋白嬰兒配方乳：適合腸道功能不全（如短腸和小腸造瘺）和對蛋白質(zhì)過敏的嬰兒

無乳糖配方乳：適合于腹瀉＞3天，乳糖不耐受的新生兒，如短腸綜合征等腸道內(nèi)乳糖酶缺乏者，不宜長期使用100ml早產(chǎn)兒配方乳足月兒配方乳母乳WyethNestleNAN1早產(chǎn)足月能量(kcal)8370677070蛋白(g)2.12.01.51.30.9脂肪(g)4.53.43.43.94.1碳水化合物(g)8.87.97.677.3鈣(mg)8170422529磷(mg)4345211514鈉(mmol)1.51.10.751.10.5鐵(mg)0.8210.80.30.02DHA,AA有無有有有早產(chǎn)兒配方乳的特點(diǎn)蛋白含量高脂肪中含10-50%的MCT脂溶性維生素含量高微量元素和鈣，磷含量高滲透壓低：210-220mOsm/L（67kcal/100ml)250-270mOsm/L（80kcal/100ml)早產(chǎn)兒母乳的供給母乳的優(yōu)點(diǎn)免疫活性成分,多種生長因子乳清蛋白含量高鈣磷比例適當(dāng)促進(jìn)神經(jīng),精神發(fā)育社會因素早產(chǎn)兒母乳的供給早產(chǎn)兒母乳和足月兒母乳不同適合早產(chǎn)兒,減少喂養(yǎng)不耐受冷藏后的母乳部分活性細(xì)胞減少,脂肪丟失仍不能滿足早產(chǎn)兒追趕生長的需要母乳強(qiáng)化劑(HMF)的使用喂養(yǎng)的添加速度與用量出生體重（g）開始用量(ml/kg.d)添加速度(ml/kg.d)<100010持續(xù)喂養(yǎng)101001-125010持續(xù)或Q2h101251-150020Q2h201501-180030Q3h301801-250040Q3h30>250050Q3-4h40微量喂養(yǎng)生后早期給予:總量<10-20ml/kg/d對于BW<1000g,可從0.5mlq6h0.5mlq3h持續(xù)喂養(yǎng)增加<1ml/kg/h微量喂養(yǎng)

優(yōu)點(diǎn)促進(jìn)腸道結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)增加黏膜的厚度和絨毛的高度提高血漿中胃腸肽的濃度促進(jìn)腸道正常菌群的繁殖總之,可以促進(jìn)生長,縮短胃腸道外營養(yǎng)應(yīng)用時間和住院時間,不增加NEC的發(fā)病率腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)測項目和指標(biāo)

機(jī)械性項目:

喂養(yǎng)管的位置：q8h

鼻腔護(hù)理：q8h

胃/空腸造瘺口護(hù)理：qd胃腸道性:

胃潴留量：每次喂養(yǎng)前

大便的頻率和性質(zhì)：qd

隱血試驗：prn

代謝性:

液體進(jìn)出量：qd

能量攝入（kcal/kg）：qd

蛋白質(zhì)攝入(g/kg)：qd

特殊營養(yǎng)物供給（u）：qd

尿比重：prn

血液檢測

電解質(zhì)、血糖：qd，prn(穩(wěn)定后)

肝腎功能、血漿蛋白、血常規(guī)：qw人體測量：

體重（g）：qd

身長（cm）：qw

頭圍（cm）：qw

腸外營養(yǎng)支持

新生兒不能耐受經(jīng)腸道喂養(yǎng)時，完全由靜脈供給熱量、水份、蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、維生素和礦物質(zhì)等來滿足機(jī)體代謝及生長發(fā)育需要的營養(yǎng)支持方式

腸外營養(yǎng)適應(yīng)癥

原則：

1、預(yù)計新生兒不能經(jīng)胃腸道喂養(yǎng)3天以上；

2、原有營養(yǎng)不良，目前經(jīng)胃腸道攝入不能達(dá)到所需總熱量的70%者；

常見疾病：

1、先天性消化道畸形：食道閉鎖、腸閉鎖等；

2、獲得性消化道疾患：短腸綜合癥、壞死性小腸結(jié)腸炎、頑固性腹瀉等；

3、早產(chǎn)兒（低出生體重兒、極低和超低出生體重兒）

腸外營養(yǎng)支持途徑的選擇

輸注途徑分為：經(jīng)周圍靜脈經(jīng)中心靜脈經(jīng)周圍靜脈進(jìn)入中心靜脈（PICC）

周圍靜脈由四肢或頭皮等淺表靜脈輸入的方法，適合短期（<2周）應(yīng)用或腸外營養(yǎng)開始時

優(yōu)點(diǎn)：操作簡單，并發(fā)癥少而輕

缺點(diǎn)：長期應(yīng)用會引起靜脈炎

注意點(diǎn)：葡萄糖濃度<12.5%

經(jīng)中心靜脈

經(jīng)頸內(nèi)、頸外、鎖骨下靜脈置管進(jìn)入上腔靜脈

優(yōu)點(diǎn)：置管時間長（1個月以上），可輸入高滲液體

缺點(diǎn)：可引起導(dǎo)管有關(guān)的敗血癥、血管損傷、血栓等

注意點(diǎn)：①導(dǎo)管需有專人管理②不允許經(jīng)輸入營養(yǎng)液的導(dǎo)管抽血或推注藥物③每24-48小時更換導(dǎo)管插入處的敷料經(jīng)中心靜脈

臍靜脈插管：臍靜脈位于臍橫斷面周邊部，導(dǎo)管插入方向稍偏右上方約30℃，插入深度約進(jìn)入臍輪5-6cm，操作簡單，可迅速建立給藥通道，留置時間較長，但插管過深易造成心律失常，引起門靜脈系統(tǒng)產(chǎn)生反壓，影響血流，產(chǎn)生腸管缺血及壞死。

經(jīng)周圍靜脈進(jìn)入中心靜脈（PICC）：由肘部貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈或腋靜脈置管進(jìn)入上腔靜脈優(yōu)點(diǎn)：比其它經(jīng)中心靜脈置管的操作簡單，置管時間更長，并發(fā)癥較少

缺點(diǎn)：可引起導(dǎo)管相關(guān)的感染、血栓、心律異常等

經(jīng)周圍靜脈進(jìn)入中心靜脈（PICC）注意點(diǎn)：①導(dǎo)管需有專人管理，每天測量雙側(cè)上臂圍②不允許經(jīng)輸入營養(yǎng)液的導(dǎo)管抽血或推注藥物③每24～48小時更換導(dǎo)管插入處的敷料④每天以淡肝素（1U/ml）維持腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥和防治機(jī)械性氣胸血管損傷導(dǎo)管移位，斷裂防治專人操作，技術(shù)熟練，導(dǎo)管材料的選擇腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥和防治感染性導(dǎo)管相關(guān)感染，一旦發(fā)生，及時拔管，加用廣譜抗生素，用至體溫正常后一周防治導(dǎo)管專人護(hù)理不經(jīng)導(dǎo)管抽血或推注抗生素等藥物，僅輸注TPN每24-48小時更換導(dǎo)管插管處敷料一次插管期間出現(xiàn)不能解釋的發(fā)熱，考慮導(dǎo)管感染可能拔管時常規(guī)作血培養(yǎng)和導(dǎo)管末端培養(yǎng)腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥和防治代謝性高血糖滲透性利尿，脫水，抽搐，昏迷防治輸注葡萄糖從小劑量開始，最大劑量輸注中監(jiān)測血糖和尿糖腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥和防治高脂血癥脂肪超載綜合征：嘔吐，貧血，血小板下降，凝血酶原時間延長，自發(fā)性出血，DIC和肝功能損害等防治TPN中脂肪24小時均勻輸注，監(jiān)測血脂腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥和防治TPN相關(guān)的膽汁淤積病因尚不明確，多因素早產(chǎn)兒，低體重兒禁食時間過長：膽汁流動減少，縮膽素分泌不足感染：NEC，中心靜脈導(dǎo)管長期高能量氨基酸的量和成分：?；撬崞渌篜DA，IVH，低蛋白血癥等等腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥和防治防治盡早經(jīng)胃腸道喂養(yǎng)選擇小兒專用的氨基酸溶液積極預(yù)防和治療腸道感染早產(chǎn)兒胃腸外營養(yǎng)碳水化合物較少的葡萄糖貯存，較高的葡萄糖需要量早期提供足夠的碳水化合物補(bǔ)糖速度：4-6mg/kg/min耐受后,1-2mg/kg/min/d至：12-16g/kg/d(<11mg/kg/min)或提供的熱卡〈60%總熱卡早產(chǎn)兒胃腸外營養(yǎng)蛋白質(zhì)較高的生長率和蛋白轉(zhuǎn)化率攝入不足，增加蛋白分解攝入過多，誘發(fā)代謝性酸中毒和神經(jīng)系統(tǒng)損害必需氨基酸〉45%最大量3.5-4g/kg/d必需氨基酸成人：8種異亮氨酸，亮氨酸，賴氨酸，蛋氨酸，苯丙氨酸，蘇氨酸，色氨酸，頡氨酸新生兒：10種胱氨酸，酪氨酸早產(chǎn)兒胃腸外營養(yǎng)脂肪選用20%的脂肪乳劑含有MCT：耐受性好開始劑量0.5-1g/kg/d最大劑量3g/kg/d