基于信息化系統(tǒng)多科聯(lián)動院內(nèi)血糖管理模式

攜手合作，全面掌握

--基于信息化多科聯(lián)動院內(nèi)血糖管理形式第一頁，共35頁。主要內(nèi)容院內(nèi)血糖管理意義血糖信息化滿足院內(nèi)血糖管理的需求院內(nèi)血糖管理成功重要因素國外案例分享第二頁，共35頁。住院患者容易發(fā)生高血糖且危害廣泛白細(xì)胞功能損傷臨床干預(yù)措施，尤其是糖皮質(zhì)激素、升壓藥、腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)的應(yīng)用疾病應(yīng)激導(dǎo)致：機體反調(diào)節(jié)激素增加碳水化合物的代謝改變肝臟葡萄糖生成增加胰島素抵抗院內(nèi)高血糖心臟代謝受損死亡率增加感染風(fēng)險增加住院時間延長醫(yī)療費用增加免疫球蛋白功能下降傷口愈合延遲腎小球濾過率增高血管內(nèi)皮功能受損治療原因疾病原因GaelUlisse,etal.DiabetesSpectrum,23(2):131-133第三頁，共35頁。新診斷的高血糖患者預(yù)后不良2030例住院患者38%有高血糖1/3為新診斷高血糖2/3已知有糖尿病病史62%血糖正常新診斷高血糖vs已知糖尿病或血糖正常組，allP<0.01院內(nèi)死亡率（%)住院時間（天）ICU住院率（%）ClementS.CleveClinJMed2007,74(2):111-112,114-120第四頁，共35頁。高血糖影響特殊患者的臨床結(jié)局腎移植血糖≥200mg/dL患者vs血糖＜200mg/dL患者排異率：58%vs11%ICU合理的強化降糖可以：減少敗血癥；減少透析治療機率；減少輸血；減少機械通氣時間；減少新發(fā)腎損傷；減少住院時間擇期手術(shù)術(shù)后第一天血糖＞220mg/dL患者vs＜220mg/dL患者主要院內(nèi)感染發(fā)生率增加5.7倍心臟手術(shù)采用皮下滑動胰島素注射法治療的患者vs持續(xù)靜脈輸注胰島素控制血糖＜200mg/dL的患者深部胸骨傷口感染率：2.0%vs0.8%ClementS.CleveClinJMed2007,74(2):111-112,114-120第五頁，共35頁。多學(xué)科合作進(jìn)展糖尿病管理的意義改善血糖控制降低用藥錯誤率減少糖尿病相關(guān)費用減少住院時間降低感染發(fā)生率并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險降低進(jìn)步患者滿意度患者生活質(zhì)量進(jìn)步患者自我管理才能增強代謝指標(biāo)得到改善患者死亡率降低第六頁，共35頁。通過施行糖尿病多學(xué)科合作，相比于，患者在的住院次數(shù)和住院費用有所下降，分別降低49%和48%多學(xué)科糖尿病管理形式的本錢-效益優(yōu)勢衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)分析顯示，施行多學(xué)科合作的第一年每位患者的費用會有所增加〔$6–$22〕，但長期來看，多學(xué)科合作形式可減少失明、終末期腎病、冠狀動脈疾病的發(fā)病風(fēng)險，從而延長質(zhì)量調(diào)整生命年QALYs，因此具有顯著的本錢效益優(yōu)勢DiabetesMulti-DisciplinaryTeam(MDT)PilotEvaluationColemanK,etal.HealthAff(Millwood),28(1):75-85第七頁，共35頁。主要內(nèi)容院內(nèi)血糖管理意義血糖信息化滿足院內(nèi)血糖管理的需求院內(nèi)血糖管理成功重要因素國外案例分享第八頁，共35頁。以藥物治療為主的血糖管理形式不能滿足院內(nèi)血糖管理的需求一項回憶性研究分析臨床藥師為主的血糖管理對住院患者的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，以臨床藥師為主的血糖管理未能明顯改善患者的血糖控制情況，不能滿足院內(nèi)血糖管理的需求EfirdLE,etal.Hospitalpractice(1995),42(1):101-108各組高、低血糖控制情況比較血糖異常的患者住院日的比例〔%〕研究共納入151例住院患者，84例為非干預(yù)組、67例為臨床藥師干預(yù)組，非干預(yù)組、臨床藥師干預(yù)組分別含有738、560個患者住院日〔patient-days〕血糖信息第九頁，共35頁。信息化血糖管理形式vs.傳統(tǒng)的血糖管理形式BoazM,etal.JDiabetesSciTechnol,3(5):1168-1174需要在患者床旁的醫(yī)療表格和醫(yī)療病歷中手工記錄血糖數(shù)據(jù)手工記錄的數(shù)據(jù)無法高效展示血糖趨勢，可能導(dǎo)致無法及時采取針對高、低血糖的治療措施傳統(tǒng)的血糖管理模式將床旁血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)實時傳輸至數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的集中儲存回顧和預(yù)期住院患者的血糖趨勢允許院內(nèi)多科室間血糖管理效果進(jìn)行比較，科室內(nèi)部也能定期評估，甚至各醫(yī)院間也能對比信息化血糖管理模式第十頁，共35頁。信息化血糖管理降低出院血糖程度美國一項回憶性隊列研究，對2型糖尿病住院患者進(jìn)展多學(xué)科團隊的標(biāo)準(zhǔn)化血糖管理，通過比較血糖管理方案應(yīng)用前〔〕和應(yīng)用后〔〕的患者血糖控制情況，評估血糖管理方案的施行效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：多學(xué)科標(biāo)準(zhǔn)化血糖管理可顯著降低患者出院時血糖程度CotoJA,etal.ClinNursRes.Jun17出院血糖〔mmol/L)標(biāo)準(zhǔn)化血糖管理方案應(yīng)用前后的出院血糖程度比較第十一頁，共35頁。信息化血糖管理降低低血糖發(fā)生率約翰霍普金斯醫(yī)院在期間對住院糖尿病及高血糖患者進(jìn)展信息化血糖管理，由臨床工作人員及醫(yī)院管理人員參與，由糖尿病教育專員傳播構(gòu)造化管理知識，執(zhí)行基于循證的住院患者血糖管理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：多學(xué)科聯(lián)動的信息化血糖管理可減少住院患者的低血糖事件MunozM,etal.JtCommJQualPatientSaf,38(5):195-206信息化血糖管理前信息化血糖管理后低血糖發(fā)生情況示意圖低血糖發(fā)生率下降18.8%第十二頁，共35頁。POCT為信息化血糖管理提供客觀根據(jù)信息技術(shù)的進(jìn)步使得床旁血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)〔POCT〕方便存儲與管理，這些數(shù)據(jù)可用于分析住院病人血糖趨勢，評價科室血糖管理措施的合理性標(biāo)準(zhǔn)化的監(jiān)測方案與充分的POCT信息解讀相結(jié)合，為院內(nèi)血糖管理提供客觀根據(jù)血糖數(shù)據(jù)的搜集與分析是院內(nèi)血糖信息化管理的根底BoazM,etal.JDiabetesSciTechnol,3(5):1168-1174CookCB,etal.JHospMed,4(9):E7-E14DrazninB,etal.DiabetesCare,36(7):1807-1814第十三頁，共35頁。ENDO指南建議：采用統(tǒng)一的方法搜集分析血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab,97(1):16-38各科室應(yīng)采用統(tǒng)一的方法收集分析POCT數(shù)據(jù)和胰島素使用情況，以形成安全有效的血糖管理系統(tǒng)第十四頁，共35頁。血糖監(jiān)測評估，有利于發(fā)現(xiàn)血糖分布規(guī)律以色列一項的研究中，對月間的2475例住院患者的14366次全天各時間段血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)展評估發(fā)現(xiàn)：嚴(yán)重高血糖〕主要發(fā)生在睡前時間，低血糖〕主要發(fā)生在早餐前美國SHM模型搜集評估了67家ICU、76家非ICU科室的血糖數(shù)據(jù)，并對患者的血糖分布進(jìn)展了統(tǒng)計，從ICU科室低血糖管理情況可見：BuchsAE,etal.IsrMedAssocJ,12(8):463-467.MaynardG,etal.JDiabetesSciTechnol.May12參數(shù)結(jié)果出現(xiàn)低血糖到進(jìn)行下一次血糖監(jiān)測的平均時間間隔34.1分鐘出現(xiàn)低血糖到低血糖處理完成的平均時間間隔40.5分鐘出現(xiàn)低血糖并于15分鐘之內(nèi)復(fù)測血糖的患者比例36.2%出現(xiàn)低血糖并于30分鐘之內(nèi)復(fù)測血糖的患者比例67.6%低血糖〔<〕管理情況第十五頁，共35頁。血糖監(jiān)測評估，有助于改善血糖控制采用血糖監(jiān)測評估管理系統(tǒng)，可顯著改善患者的血糖程度、促使更多患者血糖達(dá)標(biāo)、降低高血糖〔>〕發(fā)生風(fēng)險BoazM,etal.JDiabetesSciTechnol,3(5):1168-1174血糖〔mmol/L〕血糖達(dá)標(biāo)率〔%〕血糖達(dá)標(biāo)：血糖為平均血糖程度血糖達(dá)標(biāo)率第十六頁，共35頁。主要內(nèi)容院內(nèi)血糖管理意義血糖信息化滿足院內(nèi)血糖管理的需求院內(nèi)血糖管理成功重要因素國外案例分享第十七頁，共35頁。美國院內(nèi)血糖管理現(xiàn)狀調(diào)查一項針對美國院內(nèi)血糖管理現(xiàn)狀的調(diào)查顯示：CookCB,etal..EndocrPract.,16(2):219-230使用信息化血糖數(shù)據(jù)處理和分析系統(tǒng)的醫(yī)院比例開展過針對非危重住院患者的血糖管理項目的醫(yī)院比例開展過針對圍手術(shù)期住院患者的血糖管理項目的醫(yī)院比例開展過針對危重住院患者的血糖管理項目的醫(yī)院比例建立了完善的院內(nèi)高血糖標(biāo)準(zhǔn)診療規(guī)范的醫(yī)院比例無任何住院患者血糖管理臨床結(jié)局評價體系的醫(yī)院比例第十八頁，共35頁。血糖管理工程施行的主要障礙該項調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，僅有9%的醫(yī)院表示不存在工程施行障礙擔(dān)憂低血糖發(fā)生、缺乏臨床醫(yī)生的認(rèn)可、缺乏臨床資源、缺乏財政資源是血糖管理工程施行的4個主要障礙CookCB,etal..EndocrPract.,16(2):219-230擔(dān)心低血糖發(fā)生缺乏臨床醫(yī)生的認(rèn)可缺乏臨床資源缺乏財政資源第十九頁，共35頁。STAFF

TRAININGGLUCO-METRICSHospitalPrioritizationPATIENTCAREPROTOCOLS高質(zhì)量院內(nèi)血糖管理工程的4個要素

The4SpheresofaQualityInpatientGlucoseManagementProgram醫(yī)院優(yōu)先主導(dǎo)多科人員培訓(xùn)血糖數(shù)據(jù)評價患者治療方案AACEInpatient

GlycemicControlResourceCenter第二十頁，共35頁。多科人員培訓(xùn)血糖數(shù)據(jù)評價醫(yī)院優(yōu)先主導(dǎo)患者治療方案高質(zhì)量院內(nèi)血糖管理工程的4個要素

The4SpheresofaQualityInpatientGlucoseManagementProgram作為醫(yī)院的優(yōu)先工程獲得行政支持獲得醫(yī)生、護(hù)士、藥師、營養(yǎng)師的擁護(hù)任命多學(xué)科高血糖管理委員會全院范圍的培訓(xùn)工作醫(yī)生

護(hù)理人員

藥劑師醫(yī)務(wù)助理營養(yǎng)師

患者及家屬患者治療方案患者識別策略處方規(guī)定政策和規(guī)程血糖監(jiān)測/A1C檢測血糖控制目的胰島素靜脈輸注(包括過渡方案)皮下胰島素注射方案低血糖應(yīng)對策略胰島素泵方案血糖數(shù)據(jù)評價系統(tǒng)化采集、編輯、組織、報告、評價院內(nèi)血糖數(shù)據(jù)和血糖相關(guān)臨床結(jié)局AACEInpatient

GlycemicControlResourceCenter第二十一頁，共35頁。改善院內(nèi)血糖管理質(zhì)量的三種推薦模型內(nèi)分泌醫(yī)生咨詢形式內(nèi)分泌醫(yī)生在患者被診斷為糖尿病或高血糖時需要參與商討開具醫(yī)囑并將方案傳達(dá)給其它人員在患者整個住院期間提供效勞，進(jìn)展治療方案調(diào)整協(xié)調(diào)出院和隨訪糖尿病管理團隊形式由內(nèi)分泌醫(yī)生指導(dǎo)多學(xué)科團隊，持續(xù)地管理患者執(zhí)業(yè)護(hù)士或高級?？谱o(hù)士作為病例管理者，每日與住院醫(yī)生、主治醫(yī)生、護(hù)理人員溝通，以改善血糖管理，識別血糖升高的患者全院系統(tǒng)形式內(nèi)分泌醫(yī)生負(fù)責(zé)監(jiān)管全院工程，培訓(xùn)所有臨床人員識別和幫助管理糖尿病患者全院管理系統(tǒng)化，加強臨床團隊所有成員的糖尿病知識和技能AACEInpatient

GlycemicControlResourceCenter第二十二頁，共35頁。主要內(nèi)容院內(nèi)血糖管理意義血糖信息化滿足院內(nèi)血糖管理的需求院內(nèi)血糖管理成功重要因素國外案例分享第二十三頁，共35頁。美國馬里蘭州國立衛(wèi)生研究院臨床中心組建了一支名為“血糖管理效勞〔BGMS〕〞的多學(xué)科團隊一名資深的內(nèi)分泌醫(yī)生作為團隊的指導(dǎo)人，其它成員包括注冊糖尿病教育者、開業(yè)護(hù)士、注冊營養(yǎng)師、臨床藥師〔也是一名注冊糖尿病教育者〕、社會工作者等從2007年1月開場，糖尿病教育者、開業(yè)護(hù)士、臨床藥師分別分配至1個科室作為聯(lián)絡(luò)人，每日花費約1小時審閱3名患者的電子病歷，并與護(hù)士、患者討論血糖控制情況、飲食方案等FeigenbaumK,etal.DiabetesEduc,38(2):194-206團隊通過電子流程圖記錄血糖值、胰島素劑量和相關(guān)病癥，并注重電子病歷的使用團隊每日舉行一次會議，審閱每名患者的血糖記錄和其它可能影響血糖的內(nèi)容〔如飲食、活動、伴發(fā)病、實驗室檢查等〕，討論治療方案并達(dá)成共識血糖管理電子流程圖血糖干預(yù)措施癥狀實驗室血糖值團隊備注美國國立衛(wèi)生研究院臨床中心的多學(xué)科血糖管理工程第二十四頁，共35頁。美國馬里蘭州國立衛(wèi)生研究院臨床中心在施行多學(xué)科糖尿病管理后，用藥錯誤〔包括劑量缺失、劑量錯誤、醫(yī)囑不明晰、改變治療方案未與團隊溝通〕從2007年每個患者每天的次降低到年的次FeigenbaumK,etal.DiabetesEduc,38(2):194-206美國國立衛(wèi)生研究院臨床中心的多學(xué)科血糖管理工程第二十五頁，共35頁。英國漢普郡皇家醫(yī)院的糖尿病管理形式2006年，英國溫徹斯特漢普郡皇家醫(yī)院組建了糖尿病管理團隊，成員有醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)學(xué)專業(yè)實習(xí)生、營養(yǎng)師等團隊每周會對全院各科住院患者訪視兩次，查房人員包括對糖尿病和內(nèi)分泌學(xué)感興趣的醫(yī)生、糖尿病專科護(hù)士團隊對住院患者的定期查房獲得了成效，與年相比，年受訪患者個數(shù)和團隊訪視次數(shù)增加了大約7%，查房時對衛(wèi)生保健、胰島素劑量調(diào)整的專業(yè)性建議增加，非干預(yù)性的針對患者的建議減少2008年和2009年團隊查房情況比較APBrooks,etal.PractDiabIntMarch,28(2):70-72年和年團隊查房各項建議比例〔%)第二十六頁，共35頁。在糖尿病團隊的定期訪視和干預(yù)，以及良好的管理體系下，2005-2007年間雖然醫(yī)院糖尿病人數(shù)有所增加，但平均住院天數(shù)縮短年醫(yī)院處方錯誤率為5%，管理錯誤率為3%，而英國國家糖尿病住院患者審計報告顯示二者的全國平均程度為19%和14%2005-2007年糖尿病患者平均住院天數(shù)（天）英國漢普郡皇家醫(yī)院的糖尿病管理形式APBrooks,etal.PractDiabIntMarch,28(2):70-72第二十七頁，共35頁。以色列伊迪斯沃爾芬森醫(yī)學(xué)中心的高血糖管理工程年1月1日，以色列伊迪斯沃爾芬森醫(yī)學(xué)中心啟動了住院患者高血糖管理工程〔IHIQP〕，為住院糖尿病患者提供治療，工程組成員包括醫(yī)生、營養(yǎng)師、社會工作者、流行病學(xué)家、心理學(xué)家、護(hù)士護(hù)士需承受連續(xù)培訓(xùn)，并分配至各住院部團隊中來自糖尿病中心的成員需為住院患者和同事提供專業(yè)教育和指導(dǎo)在患者出院前，需進(jìn)展患者教育，進(jìn)步患者自我管理才能團隊制定了糖尿病管理和胰島素用藥方案，每兩月團隊舉行一次討論會，討論工程的成效和存在的挑戰(zhàn)，并指導(dǎo)工程的施行該工程引進(jìn)了公共血糖監(jiān)測系統(tǒng)〔IGMS〕，該系統(tǒng)包括用于即時檢測的自動化血糖儀和交互式數(shù)據(jù)庫Bar-DayanY,etal.IntJClinPract,68(4):495-502第二十八頁，共35頁。以色列伊迪斯沃爾芬森醫(yī)學(xué)中心的高血糖管理工程Bar-DayanY,etal.IntJClinPract,68(4):495-502BoazM,etal.JDiabetesSciTechnol,3(5):1168-1174各住院部都有血糖儀，存儲的血糖數(shù)據(jù)有檢測序號、患者身份信息、要求進(jìn)展血糖監(jiān)測的醫(yī)生信息、日期及時間血糖數(shù)據(jù)可以自動上傳、下載至醫(yī)院生物化學(xué)實驗室的中央數(shù)據(jù)庫受權(quán)人員可以登錄系統(tǒng)監(jiān)測、分析數(shù)據(jù)，并能以電子表格格式下載數(shù)據(jù)，用于評估血糖的時間趨勢、識別超出范圍的血糖值醫(yī)生下達(dá)血糖監(jiān)測口頭醫(yī)囑護(hù)士在患者床旁采集血樣護(hù)士進(jìn)行血糖監(jiān)測DMS通過網(wǎng)絡(luò)采集數(shù)據(jù)DMS血糖值與患者信息保持一致DMS上傳數(shù)據(jù)至實驗室/醫(yī)院信息系統(tǒng)醫(yī)療記錄公共血糖監(jiān)測系統(tǒng)〔IGMS〕和數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)〔DMS〕信息流第二十九頁，共35頁。TheJohnsHopkinsInpatientDiabetesMana