兒童慢性咳嗽診斷及治療指導(dǎo)

兒童慢性咳嗽診斷及治療指導(dǎo)中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組《中華兒科雜志》編輯委員會主要參考了2006年美國胸科醫(yī)師協(xié)會(ACCP)《兒童慢性咳嗽臨床循證實(shí)踐指南》

2021/4/272定義咳嗽癥狀持續(xù)>4周稱為慢性咳嗽與美國胸科醫(yī)師協(xié)會的標(biāo)準(zhǔn)相一致統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)將有利于今后兒科慢性咳嗽資料的總結(jié)、分析以及國內(nèi)外交流2021/4/273年齡特征嬰兒期（<1周歲）

呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性氣管、肺發(fā)育異常,胃食管反流，肺結(jié)核，其他先天性心胸異常幼兒期(1~3周歲)

呼吸道感染和感染后咳嗽，上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，氣道異物，胃食管反流，肺結(jié)核學(xué)齡前期(3~6周歲)

同幼兒期病因，此外尚有支氣管擴(kuò)張等學(xué)齡期(6~青春期)

上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，感染后咳嗽，肺結(jié)核，心因性咳嗽，氣道異物，支氣管擴(kuò)張等2021/4/274病因區(qū)分特異性咳嗽(specificcough)非特異性咳嗽(non-specificcough)2021/4/275特異性咳嗽咳嗽是某些診斷明確的疾病癥狀之一如氣管支氣管炎、哮喘、先天性氣道發(fā)育異常、百日咳、肺結(jié)核、慢性肺部疾病及先天性心臟病、支氣管擴(kuò)張、肺含鐵血黃素沉著癥等2021/4/276非特異性咳嗽

咳嗽為主要或惟一表現(xiàn)，胸x線片未見異常的慢性咳嗽目前臨床上的慢性咳嗽主要就是指這一類咳嗽又稱“狹義的慢性咳嗽”呼吸道感染與感染后咳嗽列于首位2021/4/277非特異性咳嗽

呼吸道感染與感染后咳嗽咳嗽變異性哮喘上氣道咳嗽綜合征胃食管反流性咳嗽嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎先天性呼吸道疾病心因性咳嗽其他病因2021/4/278一、呼吸道感染與感染后咳嗽百日咳桿菌、結(jié)核桿菌、病毒(特別是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨細(xì)胞包涵體病毒)、肺炎支原休、衣原體等引起的呼吸道感染是兒童慢性咳嗽常見的原因，多見于<5歲的學(xué)齡前兒童。急性呼吸道感染，咳嗽癥狀持續(xù)超過4周可考慮感染后咳嗽。其機(jī)制可能是感染導(dǎo)致氣道上皮的完整性受到破壞和(或)纖毛柱狀上皮細(xì)胞的鱗狀化生和(或)持續(xù)的氣道炎癥伴有暫時(shí)的氣道高反應(yīng)性。2021/4/279感染后咳嗽的臨床特征和診斷線索近期有明確的呼吸道感染史咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰胸x線片檢查無異常肺通氣功能正?？人酝ǔ＞哂凶韵扌猿庖鹇钥人缘钠渌蛉绻人詴r(shí)間超過8周，應(yīng)考慮其他診斷2021/4/2710二、咳嗽變異性哮喘

是引起兒童尤其是學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童慢性咳嗽的常見原因之一

2021/4/2711CVA的臨床特征和診斷線索持續(xù)咳嗽>4周常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運(yùn)動、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染征象或較長時(shí)間抗生素治療無效支氣管擴(kuò)張劑診斷性治療可使咳嗽癥狀明顯緩解肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)提示氣道高反應(yīng)性有過敏性疾病史包括藥物過敏史，以及過敏性疾病陽性家族史。過敏原檢測陽性可輔助診斷除外其他疾病引起的慢性咳嗽2021/4/2712三、上氣道咳嗽綜合征

各種鼻炎(過敏性及非過敏性)、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、鼻息肉、腺樣體肥大等上氣道疾病可引起慢性咳嗽，既往診斷為鼻后滴漏(流)綜合征，意即鼻腔分泌物通過鼻后孔向咽部倒流引起的咳嗽腺樣體肥大至UACS是兒童所特有2021/4/2713UACS的臨床特點(diǎn)和診斷線索慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或體位改變時(shí)為甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感、反復(fù)清咽、有咽后壁黏液附著感，少數(shù)患兒訴有頭痛，頭暈、低熱等檢查鼻竇區(qū)可有壓痛，鼻竇開口處可有黃白色分泌物流出，咽后壁濾泡明顯增生，呈鵝卵石樣，有時(shí)可見咽后壁黏液樣物附著針對性治療如抗組胺藥和白三烯受體拮抗劑，鼻用糖皮質(zhì)激素等有效鼻竇炎所致者，鼻竇x線平片或CT片可見相應(yīng)改變2021/4/2714四、胃食管反流性咳嗽

胃食管反流(GER)在嬰幼兒期是一種生理現(xiàn)象。健康嬰兒發(fā)生率為40％～65％，1～4個(gè)月達(dá)高峰，1歲時(shí)多自然緩解。當(dāng)引起癥狀和(或)伴有胃食管功能紊亂時(shí)就成為疾病即胃食管反流病(GERD)。GER在兒童患病率約15％最新研究慢性咳嗽兒童中GER發(fā)生率并不高，因此目前還沒有確切的證據(jù)表明GER是我國兒童慢性咳嗽的常見原因2021/4/2715GERC的臨床特征和診斷線索陣發(fā)性咳嗽，有時(shí)劇咳，多發(fā)生于夜間癥狀大多出現(xiàn)在飲食后，喂養(yǎng)困難。部分患兒伴有上腹部或劍突下不適、胸骨后燒灼感、胸痛、咽痛等嬰兒除引起咳嗽外，還可致窒息、心動過緩和背部呈弓形可導(dǎo)致患兒生長發(fā)育停滯或延遲2021/4/2716五、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎

EB在成人慢性咳嗽病人中占13.5％。EB被認(rèn)為是成人慢性咳嗽的重要原因之一，但在兒童中的發(fā)病情況尚不明確2021/4/2717EB的臨床特征和診斷線索慢性刺激性咳嗽胸X線片正常肺通氣功能正常，無氣道高反應(yīng)性痰液中嗜酸粒細(xì)胞相對百分?jǐn)?shù)>3％口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效

2021/4/2718六、先天性呼吸道疾病主要見于嬰幼兒，尤其是1歲以內(nèi)包括有先天性氣管食管瘺、先天性血管畸形壓迫氣道、喉氣管支氣管軟化和(或)狹窄、支氣管肺囊腫、纖毛運(yùn)動障礙、縱隔腫瘤等2021/4/2719七、心因性咳嗽見于年長兒需除外抽動性疾病，并且經(jīng)過行為干預(yù)或心理治療后咳嗽得到改善才能診斷咳嗽特征對心因性咳嗽只有提示作用，不具有診斷作用2021/4/2720心因性咳嗽的臨床特征和診斷線索年長兒多見日間咳嗽為主，專注于某件事情或夜間休息時(shí)咳嗽消失常伴有焦慮癥狀不伴有器質(zhì)性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因2021/4/2721八、其他病因異物吸入：咳嗽是氣道異物吸人后最常見的癥狀，異物吸入是兒童尤其是1-3歲兒童慢性咳嗽的重要原因。藥物誘發(fā)性咳嗽：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，β腎上腺素受體阻斷劑如心得安等可以引起支氣管的高反應(yīng)性，故也可能導(dǎo)致藥物性咳嗽。耳源性咳嗽：2％-4％的人群具有迷走神經(jīng)耳支，當(dāng)中耳發(fā)生病變時(shí)，迷走神經(jīng)受到刺激就會引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是兒童慢性咳嗽的一個(gè)少見原因。2021/4/2722診斷詳細(xì)詢問病史、仔細(xì)體格檢查、常規(guī)拍胸X線片是基本的根據(jù)具體情況檢查肺通氣功能、支氣管激發(fā)試驗(yàn)、鼻竇CT片、支氣管鏡檢、誘導(dǎo)痰或支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查和病原微生物分離培養(yǎng)、結(jié)核菌素皮試、血清總IgE和特異性IgE測定、皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)、24小時(shí)食道pH值監(jiān)測等2021/4/2723診斷程序兒科醫(yī)生應(yīng)該清醒認(rèn)識到慢性咳嗽只是一個(gè)癥狀，臨床上要盡可能明確引起慢性咳嗽的病因。診斷程序應(yīng)從簡單到復(fù)雜，從常見病到少見病。診斷性治療有助于兒童慢性咳嗽診斷，其原則是在無明確病因提示時(shí)，按UACS、CVA、GERC順序進(jìn)行診斷性治療2021/4/2724治療處理原則是明確病因，針對病因進(jìn)行治療如病因不明，可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性對癥治療以期達(dá)到有效控制如果治療后咳嗽癥狀沒有緩解，應(yīng)重新評估患兒父母的期望應(yīng)該得到關(guān)注與重視鎮(zhèn)咳藥物不宜應(yīng)用于嬰兒強(qiáng)調(diào)治療后隨訪和再評估的重要性，即：觀察(watch)、等待(wait)和隨訪(review)。2021/4/2725藥物治療祛痰藥物：慢性咳嗽如伴有痰，應(yīng)以祛痰為原則，不能單純止咳，以免加重或?qū)е職獾雷枞梢赃x用N-乙酰半胱氨酸、鹽酸氨溴索、中藥祛痰劑等抗組胺藥物：H1受體拮抗劑如氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪等可用于治療UACS抗菌藥物：明確為細(xì)菌或肺炎支原體、衣原體病原感染的慢性咳嗽者可考慮使用抗菌藥物平喘抗炎藥物：包括糖皮質(zhì)激素、β2受體激動劑、M受體阻斷劑、白三烯受體拮抗劑、茶堿等藥物。主要用于CVA、EB、過敏性鼻炎等的針對性治療。感染后咳嗽一般可自行緩解，對癥狀嚴(yán)重者可考慮短期使用吸人或口服糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑或M受體阻斷劑消化系統(tǒng)藥物：主張使用H2受體拮抗劑如西咪替丁和促胃動力藥如多潘立酮等[E/B]。兒童缺乏質(zhì)子泵抑制劑的使用經(jīng)驗(yàn)鎮(zhèn)咳藥物：慢性咳嗽尤其在未明確病因前不主張使用鎮(zhèn)咳藥2021/4/2726非藥物治療避免接觸過敏原、受涼、煙霧的環(huán)境對鼻竇炎可進(jìn)行