病例討論貧血

病例討論1整理ppt李正孝，男，52歲主訴：泡沫尿、水腫7年，間斷喘憋5年，加重伴頭暈黑朦半年一般情況2整理ppt現(xiàn)病史7年前出現(xiàn)泡沫尿及雙下肢水腫，外院查尿蛋白3+、潛血—，彩超示雙腎大小正常，血肌酐約90umol/L，診為“糖尿病腎病”6年前復(fù)查尿蛋白3+、血肌酐110-120umol/L，血紅蛋白90-100g/L，先后予“蔗糖鐵、琥珀酸亞鐵”治療，血紅蛋白無明顯變化3整理ppt現(xiàn)病史5年前因“糖尿病視網(wǎng)膜病變眼底出血、繼發(fā)青光眼”行眼科手術(shù)，術(shù)后無尿、水腫加重、喘憋，查血肌酐180umol/L，右側(cè)大量胸腔積液，予利尿及抽胸水治療，后尿量增至4000-5000ml/日，但此后胸腔積液持續(xù)存在，反復(fù)查胸水原因不明4整理ppt現(xiàn)病史4年前血紅蛋白70-80g/L，考慮為“腎性貧血”，予促紅素12000u/周，效果不佳3年前水腫加重，伴喘憋、不能平臥，尿量約2000ml/日，復(fù)查血肌酐200umol/L、血紅蛋白84g/L，間斷給予利尿治療，呋塞米最多2g/日，但喘憋無好轉(zhuǎn)，臨時行血液透析5次后喘憋好轉(zhuǎn)而停止透析5整理ppt現(xiàn)病史半年前無明顯誘因間斷出現(xiàn)頭暈、黑朦，尿量減少約500ml/日、間斷喘憋，復(fù)查血肌酐300umol/L，遂開始規(guī)律血透，每周12小時，血紅蛋白迅速下降，最低達(dá)37g/L，多次查便潛血陰性，予增加促紅素劑量至15000-18000u/周，每周輸血400ml，在干體重達(dá)標(biāo)情況下胸水仍持續(xù)存在6整理ppt現(xiàn)病史發(fā)病以來，間斷咳嗽，有時黃白粘痰，無皮疹、光過敏，無脫發(fā)、口腔潰瘍，無低熱、咯血，無腹瀉、黑便，無骨痛、骨折神清，精神一般，食欲好，大便如常，睡眠可，體重?zé)o明顯減輕

7整理ppt既往史及個人史

2DM

22年，血糖控制差，6年前改為胰島素治療，6年前右眼底出血，5年前左眼底出血HBP15年，血壓最高180/90mmHg幼年雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)炎，切開引流（具體不詳）否認(rèn)心腦血管疾病、否認(rèn)肝炎結(jié)核病史、否認(rèn)重大外傷手術(shù)史，反復(fù)輸血史經(jīng)常服用保健藥，否認(rèn)煙酒嗜好，否認(rèn)放射線及化學(xué)毒物接觸史8整理ppt入院查體

神清，精神稍弱，BP140/70mmHg，瞼結(jié)膜蒼白，右肺中外帶呼吸音消失，左肺呼吸音粗，未聞干濕羅音。心界向左大，心率76次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛。肝脾肋下未及。雙下肢不腫，皮膚鞏膜無黃染，未見瘀斑瘀點(diǎn)9整理ppt輔助檢查：（人民醫(yī)院）

檢查項(xiàng)目時間結(jié)果血涂片2011-12-29

成熟紅細(xì)胞部分排列成緡錢狀抗人球蛋白試驗(yàn)2011-12-29抗人球廣譜1+、抗人球IgG2+、C3d-、自身對照陰性血清蛋白電泳2012-1-5Alb45.7%、α1：4.2%、α2：4.9%、β1：2.5%、β2：3.4%、γ：39.3%、A/G：0.84血尿M蛋白2012-1-5陰性10整理ppt輔助檢查：（人民醫(yī)院）

檢查項(xiàng)目時間結(jié)果骨髓象2012-1-8骨髓增生Ⅲ級、粒：紅=3.22:1、漿細(xì)胞6%、成熟紅細(xì)胞形態(tài)大小不等，未見明顯緡錢狀排列骨髓免疫分型2012-1-10淋巴細(xì)胞9.98%、粒細(xì)胞69.84%、單核細(xì)胞2.69%、有核紅細(xì)胞4.51%，未見異常漿細(xì)胞。鐵代謝及葉酸、VitB122012-1-5鐵蛋白大于2000ng/ml；血清鐵、葉酸、維生素B12水平正?；蜉p度高于正常血常規(guī)2012-1-5WBC3.6*10E9/L、RBC1.51*10E9/L、Hgb44g/L、Hct14%、MCV92.7FL、MCH29.1Pg、PLT139*10E9/L、Ret0.02%11整理ppt輔助檢查：（人民醫(yī)院）反復(fù)胸水檢查提示滲出液，但未能找到病原學(xué)證據(jù)或病理學(xué)證據(jù)痰培養(yǎng)（2012.1.17）草綠色鏈球菌、奈瑟菌12整理ppt初步診斷

慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）

糖尿病腎病

貧血原因待查

腎性貧血

自身免疫性溶血性貧血？

免疫相關(guān)性血細(xì)胞減少癥？

胸水原因待查

結(jié)核性胸膜炎？

高血壓病3級（極高危組）

2型糖尿病13整理ppt主要存在問題

貧血胸水二者關(guān)系14整理ppt腎性貧血的確診思路排除有無非腎病性因素明確明確有無造血原料缺乏確診腎性貧血15整理ppt入院后輔助檢查

化驗(yàn)名稱日期結(jié)果免疫五項(xiàng)2012.4.19IgG：16.49g/L↑、IgA：1.94g/L、IgM：0.81g/L、補(bǔ)體C3：0.4g/L↓、補(bǔ)體C4：0.15g/L抗ENA多肽陰性直接抗人球蛋白2012.4.19陽性T淋巴細(xì)胞亞群2012.4.27CD3+：79.28%、CD3+CD4+：55.1%、CD3+CD8+：23.41%、CD4+/CD8+：2.4（0.9-3.6）16整理ppt入院后輔助檢查

化驗(yàn)名稱日期結(jié)果尿輕鏈2012.4.23尿KAP輕鏈K：129mg/dl↑、LAMBDA輕鏈L：64mg/dl↑尿免疫蛋白電泳2012.4.20游離κ型M蛋白（-）、游離λ型M蛋白（-）、完整M蛋白（-）血輕鏈2012.4.23血KAP輕鏈K：1750mg/dl↑、LAMBDA輕鏈L：704mg/dl血清蛋白電泳+血清免疫電泳2012.4.20白蛋白：52.2%↓、α1球蛋白：4.7%、α2球蛋白：8.3%、β1球蛋白：3.4%↓、β2球蛋白：4.0%、γ球蛋白：27.4%↑、白蛋白/球蛋白：1.1,余均為陰性、未見單克隆帶17整理ppt入院后輔助檢查

化驗(yàn)名稱日期結(jié)果結(jié)核菌抗體試驗(yàn)2012.4.26弱陽性結(jié)明試驗(yàn)2012.6.6ICT-T卡（-）、結(jié)明試驗(yàn)（-）、TB快速卡（-）T淋巴細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)2012.6.6淋巴細(xì)胞培養(yǎng)+干擾素A：24SFC/10?M、淋巴細(xì)胞培養(yǎng)+干擾素B：0SFC/10?M微小病毒B19抗體IgM抗體（-）、IgG（-）18整理ppt貧血可能病因支持點(diǎn)不支持點(diǎn)多發(fā)性骨髓瘤重度貧血、腎功能損害、血涂片紅細(xì)胞緡錢狀排列、血IgG增高無骨質(zhì)破壞、血尿中無單克隆蛋白、骨髓無單克隆漿細(xì)胞或漿細(xì)胞瘤、無高鈣血癥自身免疫性溶血性貧血coomb’s陽性無網(wǎng)織紅細(xì)胞異常增高、無LDH、膽紅素溶血指標(biāo)異常、反復(fù)輸血但交叉配血容易免疫相關(guān)性血細(xì)胞減少癥coomb’s陽性、骨髓增生活躍、紅細(xì)胞緡錢狀排列、骨髓紅細(xì)胞成熟障礙、IgG升高、T細(xì)胞亞群正常反復(fù)輸血但交叉配血容易骨髓增生異常綜合征重度貧血、骨髓增生活躍無病態(tài)造血，未見異常原始細(xì)胞比例慢性感染相關(guān)性貧血幼年“淋巴結(jié)炎病史”，長期右側(cè)胸腔積液呈滲出性、血沉快、結(jié)核抗體弱陽性、血清鐵蛋白水平高、骨髓細(xì)胞增生水平和粒紅比正常重度貧血、血清鐵、總鐵結(jié)合力正常、骨髓鐵染色正常鐵代謝異常血清鐵蛋白大于2000ng/ml鐵蛋白升高在后19整理ppt貧血治療經(jīng)過

規(guī)律血液透析促紅素18000u/周輸懸浮紅細(xì)胞12次，每次2U免疫治療20整理ppt免疫治療2012-4-28起始免疫治療：1.潑尼松40mgQd2.驍悉0.5gBid3.血漿置換2012.5.18-5.23共三次，單次置

換量4000ml4.丙種球蛋白共50g,200mg/kg21整理ppt潑尼松及驍悉

2012-6-135mgQd

2012-6-730mgQd

2012-6-1425mgQd

2012-6-2520mgQd

2012-7-315mgQd驍悉0.5gBid——結(jié)果：血常規(guī)Hb45g/L，Ret0.11%22整理ppt抗癆治療2012.6.15始抗癆治療：1.異煙肼300mgQd2.利福平450mgQd3.乙胺丁醇750mgQd23整理ppt血紅蛋白變化輸懸浮紅潑尼松驍悉抗癆藥24整理ppt胸水的診療經(jīng)過胸部超聲示包裹性積液，于2012-5-9在超聲引導(dǎo)下行抽胸水送檢提示為炎性滲出可能性大25整理ppt胸水的診療經(jīng)過化驗(yàn)名稱日期結(jié)果胸水常規(guī)2012-5-9李凡它試驗(yàn)（-），比重：1.028、細(xì)胞總數(shù)：540個/ul、白細(xì)胞總數(shù)：5個/ul、皺縮紅細(xì)胞：5%

胸水生化：總蛋白：62g/L、乳酸脫氫酶：378U/L、糖：12.29mmol/L、腺苷脫氨酶：12.5U/L胸水CEA+CA三項(xiàng)2012-5-9CEA：1.81ng/ml、CA-125:25.2U/ml、CA15-3:8.1U/ml、CA19-9:10.71U/ml支原體2012-5-9陰性26整理ppt化驗(yàn)名稱日期結(jié)果T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)2012.6.6淋巴細(xì)胞培養(yǎng)+干擾素α：24SFC/10?M、淋巴細(xì)胞培養(yǎng)+干擾素β：0SFC/10?M結(jié)明試驗(yàn)2012.6.6ICT-T卡（-）、結(jié)明試驗(yàn)（-）、TB快速卡（-）病毒全套2012.6.21EB病毒IgG/VCA1:20,余陰性G試驗(yàn)GM試驗(yàn)2012.6.21陰性卡肺PCR+鏡檢2012.6.26陰性，鏡檢未見肺孢子菌包囊27整理ppt日期體溫影像學(xué)右肺左肺2012.4.1836.5胸片大量胸水包裹并右胸膨脹不全肋膈角鈍2012.4.2636.2肺CT膨脹不全，滲出性改變，包裹性胸腔積液，胸膜腔可疑多發(fā)結(jié)節(jié)影左側(cè)胸腔積液，滲出改變?？v膈見多發(fā)腫大淋巴結(jié)2012.6.139.3胸片胸腔大量包裹性積液左側(cè)中下野新發(fā)多發(fā)圓形結(jié)節(jié)影和片狀模糊影2012.6.537.2肺CT同上左肺新發(fā)結(jié)節(jié)、團(tuán)塊，考慮轉(zhuǎn)移性病變。左側(cè)胸腔積液較前略減少2012.6.1436.3肺CT同上多發(fā)結(jié)節(jié)、團(tuán)塊影部分消失，部分范圍減少。胸腔積液較前增加。新出現(xiàn)葉間積液2012.6.2639.9肺CT局部膨脹不全，胸膜腔多發(fā)結(jié)節(jié)?？v膈淋巴結(jié)腫大多發(fā)結(jié)節(jié)、團(tuán)塊影，葉間積液較前增多2012.7.536.2肺CT胸廓較小，局部膨隆不全、胸膜腔積液及多發(fā)結(jié)節(jié)影同前上葉尖段、下葉背段斑片影、小結(jié)節(jié)影較前變淡；下葉外后基底段新見少許斑片影，上葉前段、下葉外基底段結(jié)節(jié)未見明顯變化，胸腔積液較前增多28整理ppt胸片(2012-4-18)29整理ppt2012.4.18胸片右胸異常改變，考慮大量胸水包裹并右胸膨脹不全；左肋膈角鈍考慮左側(cè)胸水30整理ppt胸部CT（2012-4-26）31整理ppt32整理ppt33整理ppt34整理ppt35整理ppt2012.4.26肺CT右肺膨脹不全，雙肺滲出性改變，右側(cè)包裹性胸腔積液，右側(cè)胸膜腔可疑多發(fā)結(jié)節(jié)影；左側(cè)胸腔積液?？v膈見多發(fā)腫大淋巴結(jié)36整理ppt胸片（2012-6-1）37整理ppt2012.6.1胸片右側(cè)胸腔仍可見大量包裹性積液，左側(cè)中下野新發(fā)多發(fā)圓形結(jié)節(jié)影和片狀模糊影38整理ppt胸部CT（2012-6-5）39整理ppt40整理ppt41整理ppt42整理ppt2012.6.5肺CT左肺新發(fā)結(jié)節(jié)、團(tuán)塊，考慮轉(zhuǎn)移性病變。左側(cè)胸腔積液較前略減少

43整理ppt胸部CT（2012-6-14）44整理ppt45整理ppt46整理ppt2012.6.14肺CT左肺多發(fā)結(jié)節(jié)、團(tuán)塊影部分消失，部分范圍明顯減少。

左側(cè)胸腔積液較前增加。左側(cè)新出

現(xiàn)葉間積液47整理ppt胸部CT（2012-6-26）48整理ppt49整理ppt50整理ppt20