神經(jīng)病理性疼痛的診斷和治療

關(guān)于神經(jīng)病理性疼痛的診斷和治療第一頁，共十六頁，2022年，8月28日疼痛病理學(xué)分類神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)性損傷或功能障礙所致的疼痛1神經(jīng)病理性疼痛和傷害感受性疼痛并存肌體組織損傷所致的疼痛

(肌肉骨骼,皮膚或內(nèi)臟)2神經(jīng)病理性疼痛傷害感受性疼痛混合性疼痛如：周圍性帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)糖尿病性周圍神經(jīng)痛(DPN)三叉神經(jīng)痛術(shù)后神經(jīng)病變創(chuàng)傷后神經(jīng)病變坐骨神經(jīng)痛中樞性卒中后神經(jīng)痛如：腰背神經(jīng)根病所致疼痛頸神經(jīng)根病癌痛腕管綜合征如：感染所致疼痛骨折后肢體疼痛骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)痛術(shù)后內(nèi)臟痛InternationalAssociationfortheStudyofPain.IASPPainTerminology.RajaSN,etal.inWallPD,MelzackR(Eds).Textbookofpain.4thEd.1999.;11-57第二頁，共十六頁，2022年，8月28日2008年IASP“神經(jīng)病理性疼痛”定義神經(jīng)病理性疼痛（NeuropathicPain，Nep）的定義：神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性病變或功能異常而導(dǎo)致的疼痛周圍性神經(jīng)病理性疼痛周圍神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)病變或功能失調(diào)導(dǎo)致的疼痛中樞性神經(jīng)病理性疼痛中樞神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)病變或功能失調(diào)導(dǎo)致的疼痛MerskeyH,BogdukN,eds.In:ClassificationofChronicPain:DescriptionsofChronicPainSyndromesandDefinitionsofPainTerms.2nded.Seattle,Wash:IASPPress;1994:209-212ChongMS,BajwaZH.JPainSymptomManage2003;25(5):S4-S11.3.CruccuG,etal.EFNSguidelinesonneuropathicpainassessment.EurJNeurol2004;11(3):153-162第三頁，共十六頁，2022年，8月28日神經(jīng)病理性疼痛的問診要點(diǎn)疼痛的類型、分布、位置疼痛的特點(diǎn)(如燒灼樣、電擊樣、針刺樣痛等)解剖位置(神經(jīng)支配區(qū)域及擴(kuò)散區(qū)域)患者病程患者近期的疼痛強(qiáng)度(0-10分)疼痛對日常生活的影響程度(0-10分)JensenTS,BaronR.Pain2003(102)1-2:1-8注意以下幾點(diǎn)進(jìn)一步了解的情況藥物治療既往史毒物或其他藥物的接觸史(如紫杉醇、放射物等)止痛藥物的使用伴隨精神及情緒障礙情況第四頁，共十六頁，2022年，8月28日LANSS評估量表供醫(yī)生使用鑒別神經(jīng)病理性疼痛與傷害感受性疼痛五個疼痛相關(guān)問題及兩個皮膚敏感性測試根據(jù)不同患者的發(fā)病機(jī)制，進(jìn)行個體化治療有效性經(jīng)過驗證BennettM.Pain2001(92)1-2:147-157第五頁，共十六頁，2022年，8月28日DN4疼痛問卷BouhassiraD,etal.Pain2005(114)1-2:29-36DN4:DouleurNeuropathiqueen4questions供醫(yī)生使用鑒別神經(jīng)病理性疼痛與傷害感受性疼痛兩個疼痛相關(guān)問題(7項)兩個皮膚敏感性測試(3項)有效性經(jīng)過驗證第六頁，共十六頁，2022年，8月28日是否1.Didthepainfeellikepinsandneedles？您是否有被針刺般疼痛？+102.Didthepainfeelhot/burning?您是否有灼燒或如火燒一般？+103.Didthepainfeelnumb?您是否有麻刺感？+104.Didthepainfeellikeelectricalshocks?您是否感覺如觸電一樣？+105.Isthepainmadeworsewiththetouchofclothingorbedsheets?您是否會因觸碰衣服或床單而疼痛加劇？+106.Isthepainlimitedtoyourjoints?您的疼痛是否只出現(xiàn)于關(guān)節(jié)部位？-10總分評分6個問題最低分=-1最高分=5分?jǐn)?shù)越高，患神經(jīng)病理性疼痛可能性就越大IDPain：患者自評量表PortenoyR.CurrMedResOpin2006;22:1555-1565第七頁，共十六頁，2022年，8月28日“認(rèn)識不同病因?qū)е碌纳窠?jīng)病理性疼痛對你來說是否有難度？”(n=1230：35%全科醫(yī)生，9%鎮(zhèn)痛藥物專家)NeuropathicPainPatientFlowSurvey不同病因所致神經(jīng)病理性疼痛

診斷難度醫(yī)生百分比(%)PHN：帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛；CTS：腕管綜合癥；TGN：三叉神經(jīng)痛；DPN：糖尿病周圍神經(jīng)痛；SCI：脊髓損傷；MS：多發(fā)性硬化；RSD：反射交感性營養(yǎng)不良（復(fù)雜性局部疼痛綜合癥）PHN下腰痛上腰痛CTSTGNDPNSCI癌痛MSRSDHIV不容易診斷第八頁，共十六頁，2022年，8月28日患者的神經(jīng)病理性疼痛體驗88%患者為中重度痛過去24h內(nèi)最糟的疼痛體驗疼痛嚴(yán)重性指數(shù)輕度中度重度13%37%51%輕度中度重度21%54%25%77%患者為中重度痛n=602，93%應(yīng)用處方藥物治療疼痛簡明疼痛問卷：在完成問卷當(dāng)時的疼痛感受程度、過去24h內(nèi)疼痛感受最嚴(yán)重時、最輕微時、24h平均疼痛感受輕度/無:0-3，中度:4-6，重度:7-10；平均值來代表疼痛嚴(yán)重性指數(shù)Dataonfile,PfizerIncMcDermottAM,etal.EurJPain2006(10)2:127-135.第九頁，共十六頁，2022年，8月28日神經(jīng)病理性疼痛無公認(rèn)的

最佳治療方案IMSglobalRxdata4Q2003(n=14.3億處方藥)抗癲癇藥13%抗抑郁藥/情緒穩(wěn)定劑4%阿片類藥物4%NSAIDs(包括選擇性COX-2抑制劑)非麻醉類鎮(zhèn)痛藥21%安神藥9%局部鎮(zhèn)痛藥6%其他2%41%目前神經(jīng)病理性疼痛治療用藥方案多樣化，治療很大程度上都是經(jīng)驗性治療，某些臨床試驗證明抗抑郁藥物及抗癲癇藥物治療神經(jīng)病理性疼痛有顯著效果，但只有很小一部分患者應(yīng)用這兩種藥物治療第十頁，共十六頁，2022年，8月28日目前使用藥物并未有效緩解

神經(jīng)病理性疼痛Dataonfile,PfizerIncPHN患者(n=196)應(yīng)用處方藥輕度/無:0-3;中度:4-6;重度:7-10服用處方藥PHN患者在過去一周內(nèi)的平均疼痛程度>70%的患者仍存在中重度痛26.5%26.5%46%1%中度重度不清楚輕度選取385位PHN老年患者進(jìn)行問卷調(diào)查32項內(nèi)容包括患者的疼痛治療，疼痛對日?；顒拥挠绊?，健康相關(guān)的生命質(zhì)量，調(diào)查患者對處方藥、非處方藥的使用情況以及治療的滿意程度等內(nèi)容患者自己記錄其在過去數(shù)個星期內(nèi)的平均日常疼痛程度在使用處方藥期間，99%的患者仍有疼痛感受；72%患者在過去一周內(nèi)平均為中重度痛結(jié)果表明PHN患者并未得到有效治療第十一頁，共十六頁，2022年，8月28日傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥并非理想選擇阿片類藥物非甾體抗炎藥(NSAIDs)神經(jīng)病理性疼痛患者對阿片類藥物只有部分敏感1；阿片類藥物可引發(fā)呼吸抑制、瘙癢癥、惡心嘔吐、尿潴留、過度嗜睡等不良反應(yīng)2；阿片類藥物永遠(yuǎn)無法替代抗驚厥藥成為神經(jīng)病理性疼痛一線用藥3。神經(jīng)病理性疼痛患者對NSAIDs只有部分敏感；眾多國際權(quán)威神經(jīng)病理性疼痛指南未提及NSAIDs類藥物；目前沒有充分證據(jù)證實其對神經(jīng)病理性疼痛的明顯療效1.4。徐建國，《醫(yī)師報》.2009(20)WheelerM,etal.JPain.2002Jun;3(3):159-80StephenC.Allen.Oncology2008(74)76–82MBBS,DA(Lon),etal.MalaysianGuidelineManagementOfNeuropathicPainFirstEdition.2004第十二頁，共十六頁，2022年，8月28日2010年英國NICE指南1唯一治療中樞、外周神經(jīng)病理性疼痛均有效藥物：普瑞巴林2006年歐洲神經(jīng)病學(xué)學(xué)會聯(lián)盟(EFNS)指南2痛性多發(fā)性神經(jīng)病(PPN)*：普瑞巴林、加巴噴丁、三環(huán)類抗抑郁藥帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)?

：普瑞巴林、加巴噴丁、利多卡因、三環(huán)類抗抑郁藥中樞性疼痛：普瑞巴林、阿米替林、加巴噴丁2007年國際疼痛學(xué)會(IASP)專家共識3抗抑郁藥(去甲替林、度洛西汀、文拉法辛)鈣離子通道調(diào)節(jié)劑(普瑞巴林、加巴噴丁)局部麻醉藥(利多卡因)2007年加拿大疼痛學(xué)會(CPS)指南4三環(huán)類抗抑郁藥、普瑞巴林、加巴噴丁1.NICEclinicalguideline96.DevelopbythecenterclinicalpracticeatNICE2.N.Attal,elat.EuropeanJournalofNeurology2006(13):1153-11693.RobertH.Dworkin,elat.Pain.2007(132):237-2514.MoulinDel,elat.PainResManag.2007(12)1:13-21國際權(quán)威組織指南/推薦第十三頁，共十六頁，2022年，8月28日IASP提出新的NeP定義目前，大多數(shù)醫(yī)生對神經(jīng)病理性疼痛的診斷和治療仍缺乏認(rèn)識2沒有明確診斷標(biāo)準(zhǔn)大多數(shù)醫(yī)生不了解常用的評估量表，例如：LANSS、DN4和IDPain目前，多數(shù)在用藥物并非指南推薦的一線用藥。普瑞巴林被國際眾多權(quán)威指南推薦為NeP治療的一線用藥。小結(jié)CruccuG,etal.EurJNeurol2004(11)3:153-162ChongMS,BajwaZH.JPainSymptomManage2003(25)5:S4-S11第十四頁，共十六頁，2022年，8月28日學(xué)習(xí)