拜阿司匹林心血管篇

阿司匹林在心血管疾病防治中的地位協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科張抒揚(yáng)12拜耳的藥劑師-霍夫曼阿司匹靈的誕生3商標(biāo)申請(qǐng)圖產(chǎn)品專利證書4阿司匹靈作用機(jī)理的發(fā)現(xiàn)1982年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)獲得者英國(guó)藥理學(xué)家johnr.vane阿司匹靈的新紀(jì)元5阿司匹靈的新紀(jì)元

1977年一項(xiàng)研究證明阿司匹靈可以預(yù)防中風(fēng),發(fā)表于美國(guó)中風(fēng)雜志.這是第一份有關(guān)阿司匹靈在心腦血管疾病應(yīng)用的科學(xué)文獻(xiàn)1983年開始出現(xiàn)文獻(xiàn)報(bào)道,阿司匹靈可降低心血管事件的發(fā)生6阿司匹靈的新紀(jì)元1985年，美國(guó)衛(wèi)生與民眾服務(wù)部部長(zhǎng)瑪格麗特.赫克勒,手持一瓶阿司匹靈宣布:每天服用一片阿司匹靈,有助于預(yù)防第二次心梗發(fā)作。71988年,美國(guó)newsweek公布一項(xiàng)由22，071名患者進(jìn)行的大型試驗(yàn)，即325mg/2天服用阿司匹靈。短期結(jié)果表明，阿司匹靈可降低47%心血管事件發(fā)生。為了對(duì)照組患者利益，試驗(yàn)提前結(jié)束。阿司匹靈的新紀(jì)元cvd的一級(jí)預(yù)防資料8

1988年,新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志公布的一項(xiàng)試驗(yàn)分析結(jié)果，阿司匹靈使致命性血管事件死亡率降低15%，使非致命性血管事件如卒中等減少30%阿司匹靈的新紀(jì)元9阿司匹靈腸溶片---目前心血管疾病防治不可缺少的藥物10臨床應(yīng)用劑量討論阿司匹林的機(jī)理和地位心血管疾病的防治–遠(yuǎn)未解決的問題阿司匹林在心血管疾病防治中的臨床證據(jù)11心血管疾病是死亡的主要原因0100200300400500600死亡（千人）總cvd癌癥事故copd肺炎/流感總cvd癌癥事故copd肺炎/流感cvd＝心血管疾??；copd＝

慢性阻塞性肺疾病資料來源：cdc/nchs以及美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)worldhealthorganization.2002./cardiovascular-diseases/main.cfm?p=000000424男性女性12心血管疾病－影響巨大的全球性問題缺血性心臟疾病腦血管疾病dalys

＝失能調(diào)整生命年；copd＝慢性阻塞性肺疾?。?/p>

hiv＝

人類免疫缺陷性病毒

murrayc,lopeza.lancet1997a;349:1436–42；

murrayc,lopeza.lancet1997b;349:1498–504020406080100120失能調(diào)整生命年的人數(shù)

（百萬）19902020單向性重性抑郁癥交通事故copd下呼吸道感染結(jié)核病戰(zhàn)傷腹瀉性疾病hiv132000年城市人口10大死亡原因死亡原因 死亡率/10萬人循環(huán)系統(tǒng)疾病 235腦血管病 128心臟病 107癌癥 146呼吸系統(tǒng)疾病 79外傷及中毒 36消化系統(tǒng)疾病 18內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病代謝;免疫 18泌尿及生殖系疾病9精神障礙 7神經(jīng)系統(tǒng)疾病 6datasource:chinesehealthstatisticaldigest,moh,prc14死亡原因 死亡率/10萬人循環(huán)系統(tǒng)疾病 189腦血管病 115心臟病 73癌癥 113呼吸系統(tǒng)疾病 142外傷及中毒 65消化系統(tǒng)疾病 24泌尿生殖系統(tǒng)疾病 9結(jié)核 7新生兒 697(numberofalivebirth)內(nèi)分泌疾病,營(yíng)養(yǎng)不良代謝;免疫 7datasource:chinesehealthstatisticaldigest,moh,prc2000年農(nóng)村人口10大死亡原因1585,77114,50132,56154,7567,4756,341,037,648,286,148,1735,1613,7城鎮(zhèn)人口農(nóng)民工人漁民/年/100,000人口(1991-1995)監(jiān)測(cè)數(shù)字來源:monica年齡:25–74歲chinamucastudy149,89冠心病發(fā)病率1988-96年城鄉(xiāng)人口ihd死亡率

yearratefromnationalhealthstatisties,moph,chinarate:per100,000forages35-74adjustedtoworldpopulation1984-93年北京統(tǒng)計(jì)心血管事件發(fā)生率who-monicaproject1984-1993471,462人/年年齡:25-74急性心血管事件:致死性心肌梗死非致死性心肌梗死急性心源性猝死其它與chd相關(guān)死亡18中國(guó)心、腦血管疾病現(xiàn)狀心臟病的死亡率為106.58/10萬患者，占死亡總數(shù)的17.28%腦血管的死亡率為137.72/10萬患者，占死亡總數(shù)的22.32%每年腦血管疾病新發(fā)病數(shù)約150萬該數(shù)據(jù)來自國(guó)內(nèi)1998年對(duì)33個(gè)城市的流行病學(xué)數(shù)據(jù)19動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成:

具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風(fēng)/tia嚴(yán)重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長(zhǎng)穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}acs*acs,急性冠脈綜合征;tia,一過性腦缺血發(fā)作20急性冠脈綜合征的病理生理學(xué)fustervetalnejm1992;326:310–318daviesmjetalcirculation1990;82(supplii):ii–38,ii–46脂質(zhì)池巨噬細(xì)胞內(nèi)部張力外部切變力裂隙大裂隙小裂隙mural血栓

(不穩(wěn)定性心絞痛/

非q波性心肌梗死)阻塞性血栓

(q波性心肌梗死)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂血栓動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成過程血小板激活通道血小板激活纖維蛋白原血栓素a2纖維蛋白結(jié)合位點(diǎn)adp凝血酶血小板22thrombogenesisplateletaggreationgpiib/iiiafibrinogen23阿司匹林作用機(jī)理24阿司匹林在心血管疾病防治中的臨床證據(jù)25阿司匹林用于心腦血管疾病的歷史淵源阿司匹林在心血管疾病一級(jí)預(yù)防中的臨床證據(jù)阿司匹林在心血管疾病二級(jí)預(yù)防中的臨床證據(jù)26阿司匹林在心血管疾病一級(jí)預(yù)防中的臨床證據(jù)27cvddiseaseriskfactors

高齡hyper-肥胖家族史高血脂吸煙糖尿病高血壓缺乏運(yùn)動(dòng)臨床應(yīng)用—一級(jí)預(yù)防28physicians’healthstudy隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照，評(píng)估小劑量阿司匹林是否減少心血管事件的發(fā)生，試驗(yàn)對(duì)象包括22071名健康的男性醫(yī)生(無血栓性疾病病史)，其中11037人每2天服用325mg小劑量阿司匹林，11034人服用安慰劑。平均隨訪時(shí)間:60.2月29阿司匹林降低健康人群心梗的發(fā)生心血管終點(diǎn)（每1000病人年）asaplacebop=0.00001p=0.007p<0.00001physicians’healthstudyresearchgroup.nengljmed1989;321:129–35.050100150200250總心梗致死心梗非致死心梗325mgn=22,071163/11,037

(1.48)44%reductionintheriskofmyocardialinfarction266/11,034

(2.41)riskforcoronaryheartdisease

placeboasa325mg30theaspirincomponentwasterminatedearlierthanscheduled,andthepreliminaryfindingswerepublished.

44percentreductionintheriskofmyocardialinfarction

intheaspiringrouptheevidenceconcerningstrokeandtotalcardiovasculardeathsremainsinconclusivebecauseoftheinadequatenumbersofphysicianswiththeseendpoints.resultofphysicians’healthstudyresearchgroup31阿司匹林降低高危人群心血管事件和心血管死亡020406080100120140160180200心血管終點(diǎn)（每1000病人年）asanoasadegaetanog.lancet2001;357:89–95.心血管性死亡心血管事件p=0.049p=0.014100mgn=4,495(ppp)32阿司匹林降低高血壓患者心血管事件主要心血管事件/

1,000病人年asacontrolhanssonl,etal.lancet1998;351:1755–63.主要心血管事件心梗024681012p=0.03p=0.002n=18,79075mghotstudy33randomizedtrialsduration:atleast1yearexamineaspirinchemopreventioninpatientswithoutpreviouslyknowncvdsystematicreviews,recenttrials,andobservationalstudies

bmd:britishmaledoctors'trialhot:hypertensionoptimaltreatmenttrial;phs:physicians'healthstudy;ppp:primarypreventionproject;tpt:thrombosispreventiontrial.

summaryofprimarypreventiontrials

34summaryofprimarypreventiontrials

meta-analysisoftotalcoronaryheartdiseaseevents

35summaryofprimarypreventiontrials

meta-analysisoftheeffectofaspirinoncoronaryheartdiseasemortality

36summaryofprimarypreventiontrials

meta-analysisoftheeffectofaspirinonall-causemortality37summaryofprimarypreventiontrials

meta-analysisoftheeffectofaspirinonfatalandnonfatalstrokeevents

difficulttointerprettheoveralleffectofaspirinonstrokebecausetheeffectdiffersfordifferenttypesofstroke.aspirinpreventsischemicstrokesaspirincanalsocausehemorrhagicstroke.theeffectofaspirinonthetotalincidenceofstrokedependsonthepatient'sunderlyingriskforeachstrokesubtype.

38阿司匹林與出血性卒中心血管事件/每1000名患者–14–12–10–8–6–4–202總死亡率心血管性死亡心?？傋渲腥毖宰渲谐鲅宰渲衕ej,etal.jama1998;280:1930–5小劑量拜阿司匹靈的臨床益處：出血性卒中的危險(xiǎn)顯著低于預(yù)防心梗和缺血性卒中的危險(xiǎn)

16個(gè)臨床研究的55462名患者阿司匹林的平均劑量為273mg/d，39阿司匹林長(zhǎng)期治療冠心病不同危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)效益比結(jié)局與基線相比冠心病事件5年風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1%3%5%避免冠心病事件3(1–4)8(4–12)14(6–20)出血性腦卒中1(0–2)1(0–2)1(0–2)胃腸道出血3(2–4)3(2–4)3(2–4)uspreventiveservicestaskforce.anninternmed2002;136:157–60.aspirinfortheprimarypreventionofcardiovascularevents40asa禁忌不用asa計(jì)算10年chd風(fēng)險(xiǎn)no風(fēng)險(xiǎn)0.7-1.4%/yr病人強(qiáng)烈用藥傾向治療的高血壓并伴伴器官損傷或糖尿病臥床風(fēng)險(xiǎn)0.6%/yr風(fēng)險(xiǎn)1.5%/yr不用asaasa(100mg/天)noyesyes一級(jí)預(yù)防權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)效益比41降低健康人群心梗的發(fā)生應(yīng)用時(shí)應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)效益比降低高危人群心血管事件和心血管死亡降低高血壓患者心血管事件小結(jié)阿司匹林在心血管疾病一級(jí)預(yù)防中42一級(jí)預(yù)防美國(guó)預(yù)防服務(wù)特別工作組英國(guó)高血壓協(xié)會(huì)

美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)阿司匹林被推薦用于

心血管疾病的一級(jí)預(yù)防43阿司匹林在心血管疾病二級(jí)預(yù)防和治療中的臨床證據(jù)44阿司匹林降低穩(wěn)定型心絞痛患者心腦血管事件的發(fā)生juul-m?llers,etal.,forthesapatgroup.

lancet1992;340:1421–5262225393401020304050嚴(yán)重的血管性事件發(fā)病率的降低（%）致死性mi非致死性mi血管性死亡所有原因所造成的死亡腦卒中asa=75毫克n=2,03545阿司匹林降低急性冠脈綜合征患者心梗和死亡的發(fā)生01020304050607080q波心梗和死亡發(fā)生率的降低（%）53090距離治療開始的時(shí)間（天）theriscgroup.

lancet1990;336:827–30asa=75毫克n=7964678808284868890champ*isis-3**asa:162mg生存率（%）asaasa+華法令asa+肝素*在2.7年時(shí)

**在6個(gè)月時(shí)fioreld,etal.,forthechampstudygroup.circulation2002;105:557–63

isis-3collaborativegroup.lancet1992;339:753–70阿司匹林用于急性心肌梗死(champ研究)-安全且具有與asa和華法令或是肝素聯(lián)合用藥相同的功效asa:81mg47阿司匹林降低陳舊性心肌梗死患者再梗和死亡的發(fā)生非致死性再梗死血管性死亡010203040危險(xiǎn)性降低（%）antithrombotic

trialists’collaboration.bmj2002;324:71–86p=0.0006p<0.0001meta:n=18,78848抗血小板治療的有效性

抗血小板研究者協(xié)作組antiplatelet

trialists’collaborationbmj1994;308:81–106mi史 11 1331/9677 1693/9914 25%(4)急性mi 9 992/9388 1348/9385 29%(4)中風(fēng)/tia史

18 1076/5837 1301/5870 22%(4)

不穩(wěn)定性心絞痛 7 182/1991 285/2027 試驗(yàn)種類有數(shù)據(jù)的試驗(yàn)數(shù)抗血小板經(jīng)校正的對(duì)照組優(yōu)勢(shì)比和可信區(qū)間

(抗血小板:對(duì)照組)危險(xiǎn)降低%

(sd)mi,中風(fēng),或血管性死亡00.51.01.52.0抗血小板治療優(yōu)越抗血小板治療差劣tia,短暫腦缺血發(fā)作降低穩(wěn)定型心絞痛患者心腦血管事件的發(fā)生

降低急性冠脈綜合征患者心肌梗死和死亡的發(fā)生用于急性心肌梗死具有與華法令聯(lián)合用藥相同的功效小結(jié)阿司匹林在心血管疾病二級(jí)預(yù)防中降低陳舊性心肌梗死患者再梗死和死亡的發(fā)生50二級(jí)預(yù)防美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)歐洲心臟病協(xié)會(huì)歐洲動(dòng)脈粥樣硬化協(xié)會(huì)歐洲高血壓協(xié)會(huì)

美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)阿司匹林被推薦用于

心血管疾病的二級(jí)預(yù)防51不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療建議

急性心肌梗死診斷和治療指南

抗心律失常藥物治療建議中國(guó)高血壓防治指南中國(guó)指南-推薦阿司匹林52不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療建議阿司匹林為抗血小板治療的首選藥物急性期用量150-300mg/d3天后改為50-150mg/d中華心血管病雜志2000年12月第28卷第6期53急性心肌梗死診斷和治療指南

急性期：150-300mg/d

首次應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林150-300mg;3天后：50-150mg/d

心肌梗死后患者長(zhǎng)期服用阿司匹林可以顯著減少其后的死亡率中華心血管病雜志2001年12月第29卷第12期54抗心律失常藥物治療建議對(duì)于房顫血栓栓塞并發(fā)癥的預(yù)防對(duì)<65歲、無高危因素的永久性或持續(xù)性非瓣膜病房顫可用阿司匹林，≥1個(gè)高危因素者則用華法林；65-75歲、無高危因素者，仍應(yīng)首選華法林，也可用阿司匹林，有高危因素者應(yīng)用華法林；>75歲者，一律用華法林，若不能耐受則可用阿司匹林。中華心血管病雜志2001年6月第29卷第6期55中國(guó)高血壓防治指南阿司匹林或其他抗血小板藥物的應(yīng)用已被證明可減少冠心病和腦血管病人的致死性和非致死性冠心病事件、腦卒中和心血管病死亡的危險(xiǎn)如果血壓已得到嚴(yán)格的控制，或者是高危冠心病的高血壓病人，且沒有胃腸道和其他部位出血危險(xiǎn)，可推薦較小劑量的阿司匹林治療56阿司匹林的應(yīng)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足020%40%60%80%100%cardiomonitordatabase,tnshealthcare,2000美國(guó)患冠心病和高血壓的患者接受抗血小板聚集抑制因子（pais）治療的百分比41%52%46%法國(guó)德國(guó)57阿司匹林臨床應(yīng)用劑量討論58

100mg-臨床驗(yàn)證最佳劑量100mg拜阿司匹靈\天100mg200mg300mg400mg500mg血小板釋放反應(yīng)（%）100mg80604020血小板釋放反應(yīng)阿司匹靈（mg）抑制血小板功能的最佳劑量59在長(zhǎng)期治療方面，每日服用小劑量

asa具有與服用大劑量asa相同的功效嚴(yán)重的血管性突發(fā)事件的減少（%）antithrombotic

trialists’collaboration.

bmj2002;324:71–860102