優(yōu)泌樂(lè)病例（課堂PPT）

優(yōu)泌樂(lè)25臨床病例探討1患者男性，76歲，BMI25.2kg/m2確診T2DM11年余，近2年血糖控制欠佳，曾多次調(diào)整治療方案現(xiàn)服格列美脲4mgQd

二甲雙胍500mgTid高血壓病史6年

病例2主要實(shí)驗(yàn)室檢查血糖：FBG11.9mmol/LPBG16.5mmol/LHbA1c10.2%TG2.6mmol/L心電圖：Ⅱ、Ⅲ、avFST段下移胰島β細(xì)胞功能檢查：

1.62

0.87C肽(ng/ml)

11.7

5.4胰島素(mIU/L)

餐后2小時(shí)

空腹3診斷2型糖尿病糖尿病伴高血壓糖尿病伴心臟病高甘油三脂血癥肥胖癥4老年男性，2型糖尿病病史11年余近2年血糖控制差，合并高血壓，冠心病現(xiàn)口服二種足量降糖藥物聯(lián)合治療無(wú)效胰島β細(xì)胞功能檢查顯示β細(xì)胞功能差病例特點(diǎn)5討論：下一步可選擇何種治療方案A.繼續(xù)優(yōu)化口服藥治療？已經(jīng)是2種較強(qiáng)的降糖藥，再增加療效不能增加B.基礎(chǔ)胰島素加口服藥治療費(fèi)用大，患者不接受C.預(yù)混胰島素一天二次治療D.預(yù)混胰島素類似物一天二至三次治療E.基礎(chǔ)-餐時(shí)/胰島素泵治療F.其它6要點(diǎn)基礎(chǔ)胰島素治療聯(lián)用口服降糖藥可以有效地控制空腹高血糖當(dāng)HbA1C接近達(dá)標(biāo)時(shí)，需要更多的關(guān)注餐后血糖控制，需要在餐前和餐后進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，幫助確定進(jìn)餐相關(guān)的高血糖增加餐時(shí)胰島素或改用預(yù)混胰島素的使用，可以有效控制餐后高血糖預(yù)混胰島素的應(yīng)用大大簡(jiǎn)化了基礎(chǔ)＋餐時(shí)胰島素方案的使用（一種劑型，兩次注射，輕松達(dá)標(biāo)）7預(yù)混胰島素在中國(guó)得到更多的認(rèn)可

——2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍然未達(dá)到控制目標(biāo)，即可開(kāi)始口服藥物和胰島素的聯(lián)合治療。一般經(jīng)過(guò)較大劑量多種口服藥物聯(lián)合治療后HbA1c仍大于7.0%時(shí)，就可以考慮啟動(dòng)胰島素治療。根據(jù)患者的具體情況，可選用基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素起始胰島素治療?；A(chǔ)胰島素如三個(gè)月后空腹血糖控制理想但HbA1c不達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案1型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預(yù)混胰島素2-3次/天注射預(yù)混胰島素包括預(yù)混人胰島素，和預(yù)混胰島素類似物。根據(jù)患者的血糖水平，可選擇每日一到二次的注射方案。8各大權(quán)威指南對(duì)達(dá)標(biāo)均有明確的控制標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)ADAIDF糖化血紅蛋白(HbA1c%)＜6.5＜7.0＜6.5空腹血糖(FPGmmol/L)4.4-6.13.9-7.2≤5.5餐后2小時(shí)血糖

(2hPPGmmol/L)4.4-8.0<10*＜7.8AmericanDiabetesAssociation,StandardsofMedicalCareinDiabetes-2007.DiabtesCare2008;31(suppl1):s182008IDF,GuidelineforManagementofPostmealGlucose中國(guó)糖尿病防治指南2007*餐后血糖峰值9思路：該如何對(duì)該患調(diào)整用藥？該患者血糖控制的目標(biāo)？

–達(dá)標(biāo)值：？

10UKPDS:控制血糖則可減少并發(fā)癥UKPDS35BMJ2000;321:405-412危險(xiǎn)下降（%）-40-35-30-25-20-15-10-50任一糖尿病相關(guān)終點(diǎn)微血管病變心肌梗死白內(nèi)障摘除術(shù)心衰周圍血管病變21%37%14%19%16%43%11ADVANCE研究ACCORD研究VADT研究主要終點(diǎn)RRR10%10%12%P值P=0.013P=0.16p=0.14腎臟事件21%_-P值P=0.006_-全因死亡率RRR7%22%7%P值p=0.28P=0.04p=0.62心血管死亡率RRR12%35%32%P值P=0.32P=0.02P=0.26ADVANCE/ACCORD/VADT研究DownloadedfromonDecember18,2008TheActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesStudyGroup*NENGLJMED358：2545-2559，2008TheADVANCECollaborativeGroup，NENGLJMED2008，358：2560-7212VADT結(jié)論在已對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行控制的情況下，單獨(dú)控制血糖對(duì)減少心血管事件沒(méi)有顯著意義.積極的血糖控制如在確診后不久即開(kāi)始，是有益的，但對(duì)于病程長(zhǎng)的T2DM患者，則可能是有害的.嚴(yán)重的低血糖與心血管事件的增加有關(guān).13思路：該如何對(duì)該患調(diào)整用藥？該患者血糖控制的目標(biāo)？

–達(dá)標(biāo)值：病程長(zhǎng)、老年、存在大血管疾病危險(xiǎn)因素，不適宜強(qiáng)化控制。

該患者應(yīng)選用何種胰島素？

–預(yù)混胰島素是否合適？

–該患者應(yīng)選用使用及調(diào)整更為安全、可靠、方便的胰島素。

14020406061014182226hrs正常人分泌曲線胰島素濃度.(mU/L)預(yù)混胰島素餐前低血糖夜間低血糖預(yù)混胰島素容易引起餐前和夜間低血糖15VADT：低血糖是心血管事件的危險(xiǎn)因素RiskratioPvalueRRP值對(duì)心血管有益對(duì)心血管有害VADT研究心血管事件獨(dú)立危險(xiǎn)因素logistic回歸分析結(jié)果EASD2008年會(huì)既往事件16DataderivedfromRoachPetal.DiabetesCare1999;22(8):1258-1261.Mix25的注射與就餐之間的中位時(shí)間為3分鐘，人胰島素預(yù)混劑為28分鐘。優(yōu)泌樂(lè)?25人胰島素30/707891011空腹早餐2hpp午餐前午餐2hpp晚餐前晚餐2hpp就寢

3AMMean±SEM血糖(mmol/L)**6*p<0.05n=89例2型糖尿病患者優(yōu)泌樂(lè)?25，全面降糖，餐后更佳17優(yōu)泌樂(lè)?25餐時(shí)注射，起效更快起效時(shí)間達(dá)峰時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間優(yōu)泌樂(lè)?2515分鐘30-70分鐘18-24小時(shí)人胰島素30/7030分鐘2–12小時(shí)18-24小時(shí)建議：進(jìn)餐前15分鐘內(nèi)DataonthefilefromLillyCompany18優(yōu)泌樂(lè)?25幫助口服藥未達(dá)標(biāo)的病人血糖全面達(dá)標(biāo)有效降低餐后血糖波動(dòng)餐時(shí)注射，起效更快，使用更方便使用優(yōu)泌樂(lè)?25，達(dá)標(biāo)更輕松！與人胰島素30/70相比，優(yōu)泌樂(lè)?25(BID)具有以下特點(diǎn)：19優(yōu)泌樂(lè)?25和諾和銳30在控制2型糖尿病患者的糖化血紅蛋白方面沒(méi)有差異。1086420HbA1c(%)優(yōu)泌樂(lè)?25諾和銳30n=137例2型糖尿病患者P=0.0828.018.15NiskanenL,JensenLE,RastamJ,etal.Randomized,multinational,open-label,2-period,crossovercomparisonofbiphasicinsulinaspart30andbiphasicinsulinlispro25andpendevicesinadultpatientswithtype2diabetesmellitus.ClinTher2004;26:531-540.20陳先生你會(huì)建議什么樣的血糖控制目標(biāo)?推薦的血糖控制目標(biāo)：HbA1c7%空腹和餐前血糖：5.6-7mmol/L

餐后2小時(shí)血糖：8.0-10mmol/L50%的自我監(jiān)測(cè)血糖在靶標(biāo)值內(nèi)沒(méi)有嚴(yán)重低血糖21貢獻(xiàn)率(%) <7.3 7.3-8.4 8.5-9.2 9.3-10.2 >10.2HbA1c(%)020406080餐后血糖空腹血糖DiabetesCare2003;26:881不同A1C水平，空腹和餐后血糖的貢獻(xiàn)率不同22對(duì)治療的啟示無(wú)論患者在何種A1C水平，都要兼顧空腹血糖和餐后血糖控制預(yù)混胰島素類似物同時(shí)提供快速的餐時(shí)胰島素和中效胰島素，兼顧控制空腹和餐后血糖對(duì)于A1C不太高的患者，預(yù)混類似物通過(guò)降低餐后高血糖，有效達(dá)標(biāo)，可作為胰島素起始治療的選擇對(duì)于A1C很高的患者，預(yù)混胰島素類似物可有效降低空腹血糖，促進(jìn)達(dá)標(biāo)23治療經(jīng)過(guò)治療方案：先予優(yōu)泌樂(lè)?25一天三次短期強(qiáng)化治療，β細(xì)胞功能恢復(fù)后轉(zhuǎn)為一天二次治療停用口服降糖藥24胰島素劑量調(diào)整情況晚中早12u6u16uFBG4.6～6.3mmol/L2h-PBG6.2～8.4mmol/L2w14u8u18u5.96.37.28.36.57.36.47d12u16u6.68.27.410.16.77.76.92M14u18u6.38.56.59.36.48.46.11M14u8u18u7.58.18.29.68.310.48.13d12u8u12uFBG11.9mmol/L2h-PBG16.5mmol/L基線優(yōu)泌樂(lè)?25睡前晚餐后晚餐前中餐后中餐前早餐后空腹時(shí)間25隨訪3個(gè)月后復(fù)查：空腹血糖6.4-7.3mmol/l，餐后血糖7.7-10.6mmol/l，HbA1c7.0%10個(gè)月后復(fù)查：空腹血糖5.4-7.4mmol/l，餐后血糖6.2-11.1，HbA1c6.8%

患者認(rèn)為目前治療方案