中醫(yī)內科學課件33積聚

積聚廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院劉鳳斌2023/1/131一、定義

積聚是由于正氣虧虛，臟腑失和，氣滯、血瘀、痰濁蘊結腹內而致，以腹內結塊，或脹或痛為主要臨床特征的一類病證。

2023/1/132病因：正氣虧虛，臟腑失和病機：氣滯血瘀痰濁蘊結腹內病位：腹部臨床特征：腹內結塊，或脹或痛2023/1/133二、源流：積聚病名首見于內經《靈樞?五變》：“人之善病腸中積聚者，……皮膚薄而不擇……。如此，則腸胃惡，惡則邪氣留止，積聚乃傷。”《內經》伏梁、息賁、肥氣、奔豚等。2023/1/134

治療上：《素問至真要大論》：“堅者削之，結者散之，留者攻之”。

《難經》：對五臟之積的主要癥狀進行了描述?！督饏T要略》：對瘧疾引起的徵瘕，稱之為瘧母。并以鱉甲煎丸治之。

2023/1/135《諸病源候論》“諸臟受邪，初未能為積聚，留滯不去，乃成積聚“?！蹲C治準繩》：“治療是病必分初、中、末三法”?！毒霸廊珪罚骸爸畏e之要，在知攻補之宜，而攻補之宜，當于孰緩孰急中辨之”。2023/1/136《醫(yī)宗必讀》把攻補兩大法與初中末三者結合起來，提出屢攻屢補，以平為期的治療原則。《醫(yī)林改錯》：病機-瘀血–活血化瘀徵瘕、痃癖、以及伏梁、息賁、肥氣、奔豚—積聚范疇2023/1/137相當于西醫(yī)的：

腹部腫瘤、肝脾腫大、增生型腸結核、胃腸功能紊亂、不完全性腸梗阻等。2023/1/138三、證候特征一、共性特征：

腹內結塊，或脹或痛。二、各自的特征：積證—腹內結塊，固定不移，由小漸大，由軟漸硬，初覺脹痛，繼則劇痛，痛程長，病情重，伴有脾虛癥狀。2023/1/139聚證—腹中氣聚，攻竄脹痛，時聚時散，或有條狀物聚起在腹部一般病程短，病情輕，伴隨癥不明顯?！督饏T要略》：“積者臟病也，終不移；聚者，腑病也，發(fā)作有時，輾轉痛移，為可治”?！毒霸廊珪罚骸胺e者，積壘之謂，由漸而成也”。2023/1/1310[病因病機]1.情志抑郁，氣滯血瘀

《濟生方》：“憂思喜怒之人，人之所不能無者，過則傷乎五臟，……，留結而為五積”。

肝脾氣機不舒—氣滯血瘀氣病---聚證;血病—積證2023/1/1311[病因病機]

2、酒食內傷，滋生痰濁飲酒過度---濕熱內蘊膏糧厚味---濕熱內蘊飲食不節(jié)（暴飲暴食）--傷脾胃

濕熱內蘊---痰濁內生---氣血瘀滯---氣血痰相互博結—積聚或食氣交阻—氣機不暢—聚證2023/1/13123、邪毒侵襲，留著不去寒、濕、熱長時間作用于人體邪毒侵襲人體留著不去臟腑失和、氣血運行不暢、痰濁內生、氣滯血瘀痰凝----形成積證《諸病源候論》：“諸臟受邪，初未能成積聚，留滯不去，乃成積聚”。2023/1/13134、它病轉歸，日久成積黃疸—濕邪留戀—阻滯氣血久瘧—濕痰凝聚—脈絡痹阻血吸蟲—蟲阻脈道—肝脾氣血不暢—脈絡瘀阻

日久不愈—積證2023/1/1314總之：病因：內因：正氣虧虛、臟腑失和積聚的形成與演變均與之有關。病位：腹部臟腑：肝脾病理：氣滯、血瘀、痰結聚證：氣滯

積證：三者均有2023/1/1315[診斷]

積證—腹部包塊，或大或小，或軟或硬，痛有定處，脹痛或剌痛。漸進過程，積塊出現(xiàn)之前，相應部位常有疼痛、或兼有惡心、嘔吐、腹脹以及脾虛（正氣虛）的癥狀。2023/1/1316聚證—腹中氣聚，時聚時消，攻竄脹痛，時作時止，發(fā)時氣聚脹滿，捫不到包塊。緩解時前證消失。伴隨證積證—常有脾虛伴隨癥，消瘦明顯。聚證—可有脾虛伴隨癥，消瘦不明顯理化檢查

B超、CT、MR、胃腸鋇劑X線檢查、內窺鏡等。2023/1/1317[鑒別診斷]痞滿：脘腹痞塞不通，滿悶不舒，無形、無包塊。鼓脹：肚腹脹大，鼓之如鼓。有包塊、有腹水。2023/1/1318[辨證論治]一、辨證要點1、辨積與聚的不同

積證—積塊明顯，固定不移，痛有定處，病程較長，多屬血分，病情較重，治療較難。

聚證—無積塊，腹中氣時聚時散，發(fā)有休止，痛無定處，病程較短，多屬氣分，病情較輕，治療較易。

2023/1/13192、辨積塊的部位

右脅—病在肝，常伴見脅肋疼痛，黃疸、納呆、腹脹等

心下胃脘—病在胃伴見反胃、嘔吐、嘔血、便血等

左右中下腹—病在腸伴有腹瀉、或便秘、消瘦乏力、左腹伴有大便次數增多，便下膿血，并在腸。2023/1/13203、辨初、中、末期虛實的不同

初期—正氣尚盛，邪氣不甚，積塊小而軟，一般情況可。

中期—正氣漸衰，邪氣漸甚，積塊大而硬，疼痛持續(xù)，可有脾虛證。

晚期—正氣大虛，邪氣實甚，積塊大而堅硬，劇痛，脾虛證明顯。2023/1/1321二·治療原則聚證—疏肝理氣，行氣消聚，重在調氣。積證—活血化瘀，軟堅散結，重在活血。初期—攻邪為主-行氣活血，軟堅散積中期—攻補兼施末期—扶正培本，酌加理氣、化瘀、消積之品2023/1/1322二·治療原則治療中，應處理好攻法和補法之間的關系?！毒霸廊珪罚骸爸畏e之要，在知攻補之宜，而攻補之宜，當于孰緩孰急中辨之”?！爸螌嵁旑櫶?，補虛勿忘實”。具體情況具體分析。2023/1/1323三·分證論治（一）聚證1、肝氣郁滯癥狀：腹部特征（腹中氣聚，攻竄脹痛，時聚時散，）誘因+肝郁征（脘脅之間時或不適）+舌脈（舌苔膩，脈弦滑。治法：疏肝解郁，行氣消聚方藥：木香順氣散行氣溫中、散寒化濕、疏肝解郁。2023/1/1324用于氣機郁滯、寒濕中阻、伴有肝郁癥象者。香砂平胃散行氣溫中、散寒化濕；烏藥、枳殼、生姜增強溫中理氣的作用。香附、陳皮疏肝理氣解郁。

2023/1/1325加減：寒甚：腹痛較劇，肢冷，得溫痛減—肉桂、高良姜溫中理氣止痛。熱象：口苦，舌質紅，去烏藥、蒼術，加左金丸泄肝和胃。年老體虛：神疲、乏力、便溏者加黨參、白術健脾益氣。癥狀緩解后可用逍遙散善后。2023/1/13262、食濁阻滯癥狀：腹部特征（腹脹或痛，時有條索狀聚起在腹部，重按則脹痛更甚）+誘因（納呆，食少）+食滯征+舌脈治法：理氣化濁，導滯通腑方藥：六磨湯方中沉香、木香，烏藥理氣寬中，大黃，檳榔，枳實通腑導滯。2023/1/1327加減：該方可酌加山楂、萊菔子增強健胃消食痰濁中阻：嘔惡苔膩者，加半夏、陳皮、生姜化痰降逆?；紫x結聚---烏梅丸。

反復發(fā)作后期—脾虛—易發(fā)病—香砂六君子湯調理。2023/1/1328（二）積證

1、氣滯血阻----早期癥狀：腹部特征+氣滯血阻征（特征：脹痛并見）+舌脈治法：理氣活血，通絡消積方藥：荊蓬煎丸

木香、青皮、茴香、枳殼、檳榔等理氣散結。三棱、莪術活血消積可合用失笑散或金玲子散2023/1/13292、氣結血瘀---中期癥狀：腹部特征（積塊漸大，按之較硬，痛處不移）+氣滯血瘀征（閉經、舌質瘀斑）+正虛（納差、食少、體倦乏力、面黯消瘦、時有寒熱）舌脈治法：祛瘀軟堅，補益脾胃方藥：膈下逐瘀湯、六君子湯2023/1/1330方中桃紅四物湯、五靈脂、元胡活血化瘀、通絡止痛；香附、烏藥、枳殼行氣止痛；甘草益氣緩中?？勺眉樱旱ⅰ⑤g、三棱、鱉甲、段瓦楞子等以增強活血化瘀消積的作用。

膈下逐瘀湯、香砂六君子丸補中益氣丸交替使用。2023/1/13313、正虛瘀結癥狀：腹部特征（積塊堅硬如石，疼痛逐漸加?。?脾虛血瘀征+舌脈（納食減少、面色萎黃或黎黑、消瘦脫形舌質色淡或紫）治法：補益氣血，化瘀消積方藥：八珍湯，化積丸2023/1/1332八珍湯加減：氣虛甚：黃芪、淮山藥、薏苡仁陰液大傷：生地、玄參、麥冬、玉竹。化積丸加減：三棱、莪術、香附、蘇木、五靈脂、瓦楞子、阿魏等活血化瘀、軟堅散結?？勺眉拥?、鱉甲等2023/1/1333對證中藥：半枝蓮、半邊蓮、蛇舌草、蚤休、夏枯草、垂盆草、虎杖等常用中成藥：復方鱉甲軟肝片、大黃蟄蟲丸2023/1/1334[其他療法]外治法—阿魏膏、水紅花膏等。針灸療法[預后轉歸]聚證—預后好積證—預后差治愈黃疸聚證積證鼓脹積證出血2023/1/1335

病案分析鄒某，女，56歲患者原有胃痛十多年，經常食欲不振，精神疲乏，食后胃脘脹悶不適。1988年7月，曾在當地醫(yī)院胃鏡檢查示：慢性萎縮性胃炎并中度腸上皮化生，常服用維酶素、三九胃泰、嗎叮啉及中藥湯劑治療，癥狀時輕時重。最近半年來自覺胃脘部可捫及包塊，并逐漸加劇，堅硬，疼痛劇烈，飲食量少，且食入即吐，大便色黑如柏油。于1998年12月來我院就診。查：形體消瘦，面色萎黃，左鎖骨上窩可觸及3個大小為1×0.5CM2的淋巴結，上腹部可觸及3×2CM2大小的包塊，質硬，